Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Основным источником права в России является Конституция, которая представляет собой основной закон страны, обладающий высшей юридической силой. По своей сути конституция не регулирует отдельные отношения возникающие на основании юридических фактов, но закрепляет положения, которым должны соответствовать иные нормативно-правовые акты. Как таковая Конституция закрепляет основы общественного строя и государственного устройства, взаимоотношения между государством и личностью, организацию и деятельность системы государственных органов. Не соответствие каких-либо нормативных актов Конституции является основанием для их отмены.

Конституция затрагивает все отрасли общественного взаимодействия, которые необходимо регулировать законодательно, в том числе и систему обязательного медицинского страхования. Так в пункте 1 статьи 41 говориться «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» «Конституция Российской Федерации» (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // «Собрание законодательства РФ», 04. 08.2014, N 31, ст. 4398. .

Одним из таких актов, регулирующим основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 21. 11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)" Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // «Собрание законодательства РФ», 28. 11.2011, N 48, ст. 6724. .

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет:

• 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
• 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
• 3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
• 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
• 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Пусть в этом акте сказано мало непосредственно о системе ОМС, но не отнести его к основным нельзя, так как именно в нем описаны все основные права граждан, условия возникновения правоотношений между человеком и медицинской организацией и медицинскими работниками, понятия и положения о медицинской экспертизе, мероприятиями возникающими вследствие смерти человека, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, источники финансирования и полномочия субъектов по созданию актов регулирующих отношения, вытекающие из настоящего ФЗ, а так же об организации контроля за деятельностью медицинских организаций.

Одним из нормативно-правовых актов, который в дальнейшем послужил основой, для создания системы ОМС, служит Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01.12.2014)" Об основах обязательного социального страхования", который в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Федеральный закон от 16. 07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)" Об основах обязательного социального страхования" // «Собрание законодательства РФ», 19. 07.1999, N 29, ст. 3686.

Обязательное социальное страхование, как и ОМС является частью государственной системы защиты населения, от нежелательных рисков.

Исходя из прав граждан на охрану здоровья создан акт регулирующий отношения в сфере ОМС, а именно Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон от 29. 11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)" Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // «Собрание законодательства РФ», 06. 12.2010, N 49, ст. 6422.

В данном акте перечислен круг лиц, участвующий в системе страхования, права и обязанности застрахованных лиц, страхователей и иных участников страхования, финансовое обеспечения медицинского страхования, правовые положения федерального фонда, программа ОМС и система договоров, а так же порядок контроля за деятельностью участников страхования.

Далее законом, регулирующим систему ОМС является Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29.12.2014)" О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования", который регулирует отношения, связанные с уплатной страховых взносов в соответствующие фонды, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Устанавливает порядок формирования федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Федеральный закон от 24. 07.2009 N 212-ФЗ (ред. от 29. 12.2014)" О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" // «Собрание законодательства РФ», 27. 07.2009, N 30, ст. 3738.

В данном законе определен круг лиц, обязанных уплачивать взносы в соответствующие фонды страхования, в том числе и в ФФОМС, а так же размер этих взносов, условия предоставления отсрочки по выплате или отказу в ее предоставлении, права и обязанности плательщиков страховых взносов и органов контроля за уплатой страховых взносов, порядок проведения контроля, а так же проверок в его рамках, право и порядок обжалования актов органов контроля.

На основании положений о ФФОМС издан Федеральный закон от 01.12.2014 N 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», где на основании прогнозов на общий объем доходов бюджета фонда и общий объем расходов бюджета фонда утверждаются основные характеристики бюджета фонда на плановый период 2016 и 2017 года. Помимо прогнозируемых доходов от страховых взносов в этом акте устанавливается предположительная сумма ассигнований в фонд из федерального бюджета, а так же возможные поступления из иных источников. Так же в нем установлены особенности установления отдельных расходов бюджета Фонда в 2015 году, исполнения бюджета фонда в 2015 году и особенности установления отдельных расходов бюджета фонда в 2016 и 2017 годах. Федеральный закон от 01. 12.2014 N 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» // «Собрание законодательства РФ», 08. 12.2014, N 49 (часть VI), ст. 6896;

Кроме уже перечисленных законов, имеющих прямое отношение к системе ОМС, можно отнести и такие как:

• 1)Указ Президента РФ от 29.06.1998 N 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» Указ Президента РФ от 29. 06.1998 N 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» // «Собрание законодательства РФ», N 27, 06. 07.1998, ст. 3147
• 2)Указ Президента РФ от 06.02.1998 N 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования» Указ Президента РФ от 06. 02.1998 N 136″ О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" // «Собрание законодательства РФ», 09. 02.1998, N 6, ст. 722
• 3)Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» Постановление Правительства РФ от 29. 07.1998 N 857 (ред. от 27. 09.2014)" Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // «Собрание законодательства РФ», 10. 08.1998, N 32, ст. 3902;
• 4)Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“ Постановление Правительства РФ от 31. 12.2010 N 1226 (ред. от 04. 09.2012)» Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // «Собрание законодательства РФ», 10. 01.2011, N 2, ст. 389;
• 5)Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Приказ Минздравсоцразвития России от 28. 02.2011 N 158н (ред. от 20. 11.2013)" Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03. 03.2011 N 19 998) // «Российская газета», N 47, 05. 03.2011;
• 6)Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» Приказ Минздравсоцразвития России от 21. 01.2011 N 15н (ред. от 07. 10.2013)" Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 02. 02.2011 N 19 661) // «Российская газета», N 29, 11. 02.2011;

А так же иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к системе страхования, к которым относятся, в том числе и законы субъектов, регулирующих не малую долю вопросов, касающихся системы ОМС, ссылки на ведение к которым можно найти в вышеперечисленных нормативных актах.

Государство контролирует отношения, признанные юридически договорными, в том числе, отношения по страхованию — через специальный аппарат. Способ этот заключается в разработке идеализированных моделей поведения, при помощи которых создаются правила, устанавливающие, как необходимо себя вести в случае, если ситуация совпадает с модельной. Затем эти правила формулируются в виде правовых норм, выполнение которых обеспечивается через метод государственного принуждения. Нормы, регулирующие страховые отношения создаются не поодиночке, а в составе нормативных правовых актов. Нормативные правовые акты — это законы, указы, постановления различных органов, уполномоченных такие постановления издавать. Характерным признаком нормативного правового акта является то, что он адресован не кому-то конкретно, а неопределенному кругу лиц, т. е. всем, ведущим деятельность, описанную в этом акте.

Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (прежде он назывался Законом «О страховании») — нормативный правовой акт, так как он адресован всем, кто участвует в страховых отношениях. Закон регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела.

Нормативные правовые акты группируются по отраслям законодательства и акты, относящиеся к разным отраслям, создаются по-разному.

Законодательство по страхованию относится к отрасли «гражданское право», а нормы гражданского права, в том числе и нормы, относящиеся к страхованию, могут создаваться только на федеральном уровне и не могут создаваться на уровне регионов — областей, республик и других субъектов федерации.

Все нормативные правовые акты, регулирующие страховые отношения можно разделить на две части — нормативные акты, адресованные только страховщикам и регламентирующие их деятельность и нормативные акты, адресованные всем потенциальным участникам страховых отношений. Прежде всего, — это Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК). В нем есть специальная глава 48, посвященная исключительно страхованию. Следующим по уровню является специальный Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации «. Но поскольку этот закон принят значительно раньше ГК, то в нем много норм ныне не соответствующих нормам ГК. Следует подчеркнуть, что ГК имеет приоритет над Законом «Об организации страхового дела». Однако на сегодняшний день в Закон был внесен ряд поправок.

Вообще и ГК и Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации «- общие нормативные акты; в них содержатся универсальные правила регулирования страховых отношений, т. е. правила, общие для всех видов страхования. Именно в силу своей универсальности они тесно связаны с другими общими нормами, регулирующими возникновение, прекращение, изменение и исполнение обязательств.

Также важным правовым источником, регулирующим отношения страхователя и страховщика, является — договор страхования. Договор заключается в письменной форме. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Лицензия, предоставляющая право заниматься страховой деятельностью на территории Российской Федерации, может быть выдана только юридическому лицу, так как физические лица не вправе заниматься страховой деятельностью.

Страховой деятельностью, подлежащей лицензированию, считается деятельность страховых организаций и обществ взаимного страхования (страховщиков), связанная с формированием специальных денежных фондов (страховых резервов), необходимых для предстоящих страховых выплат.

Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования и страхования ответственности. Если предметом деятельности страховщика является исключительно перестрахование, то лицензия выдается на осуществление перестрахования. При этом в лицензиях указываются конкретные виды страхования, которые страховщик вправе осуществлять.

Не требует получения лицензии деятельность, связанная с оценкой страховых рисков, определением размера ущерба, размера страховых выплат, иная консультационная и исследовательская деятельность в области страхования.

Лицензирование страховой деятельности осуществляется федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, который выдает страховщикам лицензии на осуществление страховой деятельности, ведет единый Государственный реестр страховщиков и объединений страховщиков, а также реестр страховых брокеров, разрабатывает нормативные и методические документы по вопросам страховой деятельности, отнесенные Законом о страховании к его компетенции.

Лицензия на проведение страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии.

Лицензии на осуществление страховой деятельности выдаются страховщикам (отдельно выделяется категория страховщиков, предметом деятельности которых является исключительно перестрахование) для осуществления страховой деятельности только на определенной территории, заявленной страховщиком.

Поскольку в соответствии со ст. 30 Закона о страховании надзор за страховой деятельностью на территории РФ осуществляется федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами, то к компетенции этих органов относятся:

1)Дача предписаний, ограничение действия лицензии, приостановление действия лицензии и отзыв лицензии на осуществление страховой деятельности.

Предписание — это письменное распоряжение, обязывающее страховщика в установленный срок устранить выявленные нарушения.

Предписания выдаются федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами при выявлении нарушений страховщиками требовании законодательства страховании.

В том случае, если предписание не выполняется в установленный срок, органы по надзору за страховой деятельностью имеют право ограничить или приостановить действие лицензии страховщика до устранения им выявленных нарушений либо принять решение об отзыве лицензии.

• 2)Ограничение действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования) или на определенной территории.
• 3)Приостановление действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования), на которые выдана лицензия. При этом по ранее заключенным договорам страховщик выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия.

Отзыв лицензии означает запрет на осуществление страховой деятельности, за исключением выполнения обязательств, принятых по действующим договорам страхования. При этом средства страховых резервов могут быть использованы страховщиком исключительно для выполнения обязательств Итак, правовые отношения, связанные с проведением страхования и регулирующие страхование, возникающие по поводу организации страхового дела, регулируются нормами гражданского права. Структура законодательства по страхованию в России многоступенчата и определяется существующей правовой системой.