Правовая природа и сущность деятельности фондов обязательного медицинского страхования

Основные понятия и система правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования

В правовом отношении ОМС как вид страхования опирается на действующее отечественное законодательство, определяющее правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России, которое обеспечивает реализацию конституционного права граждан России на медицинскую помощь. Об этом и пойдет речь ниже.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения [1].

Статья 25 Декларации прав и свобод человека и гражданина, принятой Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта [2].

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, которые действовали до конца 2011 года.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в ныне действующих ниже приведенных законодательных актах, создали новую правовую ситуацию, которая и привела к созданию новых легальных отношений в сфере здравоохранения и прежде всего возникновению элементов страховой медицины.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья. Медицинское страхование, или, если быть точными, страхование потенциальных медицинских расходов, наряду с пенсионным страхованием, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры страны. Этот вид страхования лидирует в России с в мире, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении [40, с. 93].

В настоящее время в России одновременно действуют и государственная система страхования, и частное медицинское страхование. Государство оплачивает ежедневно возникающие расходы медицинских учреждений через посредников — страховые компании, это означает, в сущности, что мы имеем дело с распределительной системой с элементами страхования.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации малосовместимо с иными сферами страховой деятельности ввиду существенной специфичности предмета страхования — здоровья, и массовостью контингента застрахованных лиц, регулярного характера взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, и вытекающего из этого значительного объема страхового возмещения. Таким образом, из специфики предмета вытекает сложившийся в РФ подход: в качестве распорядителей средств медицинского страхования избраны специализированные страховые организации и автономно действующие территориальные страховые фонды.

В основу ныне используемого на практике законодательства об обязательном медицинском страховании положена Конституция РФ, на сегодняшний день законодательство в данной сфере включает в себя также Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3], Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» [4], Федеральный закон от 29 ноября 2019 года № 326-ФЗ от 29 ноября 2019 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ"[5], иные федеральные и региональные законы. Кроме того, отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, могут регулироваться и ныне регулируются также иными нормативными правовыми актами РФ и ее субъектов. В целях единообразного применения законодательных и иных нормативных актов могут быть изданы соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Деятельность федерального фонда ОМС регламентирована Уставом [9].

В соответствии с действующим российским законодательством главными элементами системы медицинского страхования являются фонды ОМС, которые следует рассматривать как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, действующие в соответствии с федеративным устройством РФ на центральном (федеральном) уровне и уровнях регионов (территориальный уровень), и непосредственно реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» выделяются три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, взимают и аккумулируют страховые взносы, направляя собранные средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенную специфику, обладая строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций. Основными участниками системы обязательного медицинского страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики. Страхователями в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают работодатели, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего — органы исполнительной власти разных уровней.

Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом, и в настоящее время на период 2016 г.-2018 г. для всех страхователей в сфере обязательного медицинского страхования, которые производят выплаты физическим лицам (за исключением отдельных категорий страхователей, в отношении которых статьями 58, 58.1, 58.4, 58.5, 58.6 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ [8] законодатель установил пониженные тарифы страховых взносов) выглядит следующим образом:

Схема 1

На последующий десятилетний период (2016;2027 гг.) пониженные тарифы будут предоставляться на основании ст. 58 вышеуказанного Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ по обязательному медицинскому страхованию для отдельных категорий страхователей.

Оплата страховых взносов в фонды ОМС является обязанностью всех хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят организации, учреждения, предприятия; крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования; граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой; граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве; а также лиц творческих профессий. Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления их уставных целей [6, ст. 17].

На страхователей возлагается вся полнота ответственности за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов, при нарушении порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца.

Фонды ОМС — это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования, предназначенные для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС), на который возложено общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан, будучи созданным для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации. ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен высшим органам законодательной и исполнительной власти РФ (Федеральное собрание и Правительство РФ). Ежегодно бюджет фонда и отчет об его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Второй организации обязательного медицинского страхования в России ныне представлен территориальными фондами ОМС (далее — ТФОМС) и их филиалами. Этот уровень — основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.