Научно-теоретические основы исследования речевой патологии пациентов с дизартрией вследствие очаговых поражений головного мозга

История изучения дизартрии

Изучение речедвигательных расстройств при дизартриях началось в 1853 г., когда врач Литтль, описывая клиническую симптоматику церебрального паралича, отмечал расстройство речи у таких детей на фоне поражения речевой моторики. Последующие исследования по проблемам дизартрических нарушений строго делились на два направления: одно — в аспекте невропатологии, другое — в аспекте логопедии. Разобщенность подхода к сложной структуре речевого дефекта при дизартрии тормозила понимание этого речевого нарушения и эффективность восстановительного лечения и обучения [42].

В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены термином «дизартрия» [9]. Но уже в 1888 году Gowers подразделил такие дизартрические расстройства речи на церебральную и бульбарную формы. В дальнейшем не раз делались попытки дать более подробные нейроанатомические классификации дизартрии. Примером может служить классификация Froeschels (1943), который выделял четыре формы дизартрии: пирамидную, экстрапирамидную, лобно-понтинную и церебеллярную [11].

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации форм дизартрии не всегда строго выдерживался. Так, Brain (1948) наряду с дизартрией, обусловленной очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейрона и полосатого тела, выделял также координаторную и миопатическую дизартрию.

Одной из самых подробных классификаций форм дизартрии преимущественно по нейроанатомическому принципу являлась классификация Peacher (1948), согласно которой выделялись следующие формы дизартрии:

• · корковая;
• · субкортикальная (при хорее, атетозе, поражении бледного шара, поражении головки хвостатого тела, постэнцефалитическом паркинсонизме, болезни Паркинсона);
• · педункулярная;
• · супрануклеарная (псевдобульбарная);
• · бульбарная нуклеарная;
• · церебеллярная;
• · диэнцефальная;
• · мезэнцефальная;
• · периферическая, связанная с поражением черепных нервов;
• · дизартрия, связанная с расстройствами глубокой чувствительности;
• · дизартрия при диффузных поражениях мозга (токсикозы, постконтузионные состояния);
• · дизартрия при эпилепсии;
• · дизартрия при миастении;
• · дизартрия при субкортикальной экспрессивной афазии (апраксическая).

Автор этой классификации отдавал себе отчет в ее несовершенстве, что обусловлено, в первую очередь, нечеткостью самого термина «дизартрия» [9].

Клиническое понятие дизартрии значительно шире значения самого термина. Термин должен означать только дефекты артикуляции при периферическом или центральном поражении нервной системы, однако в клинической практике он применялся ко всем моторным нарушениям речи (Peacher, 1950). Peacher считал, что все эти описательные характеристики речи больных полезны для диагноза, но они субъективны и не позволяли соотнести проблему дизартрии на научную основу [9].

Некоторые авторы полагали, что не следовало идти по линии выделения большого числа форм дизартрии, на основе еще плохо изученных клиникоанатомических корреляций. Этим авторам казалось более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euzlte, Теnасоl et Lafon (цит. по Grewell, 1957) различали чистую дизартрию и дизартрию ассоциированную, при которой моторные расстройства речи комбинировались с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых форм дизартрии ими выделялись лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального двигательного нейрона и различные другие формы дизapтpии, в основе которых лежали дистония, координаторные расстройства и пр. [46].

Grewell (1957) подчеркивал первостепенную важность умения отличать, прежде всего, языковые расстройства (афазию) от расстройств говорения или, другими словами, от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализовались в акте речи. В своей классификации речевых расстройств Grewell указывал на место дизартрии среди других нарушений процесса говорения:

• · дизартрия — нарушение, обусловленное органическими поражениями центральной или периферической нервной системы;
• · дислалия — нарушение артикуляции в связи с анатомическими дефектами периферического речевого аппарата;
• · физиологическое косноязычие — как задержка речевого развития;
• · вторичные расстройства говорения (в том числе артикуляции) в связи с тугоухостью;
• · психические расстройства речи (заикание и др.).

Таким образом, для Grewell дизартрия — это расстройство говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому она включала в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстройства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне моторного аппарата головного мозга, по мнению этого автора, к дизартрии не относились [46, 23].

Еще более ограничивал содержание понятия «дизартрия» Hazard-Hugot (1964). К дизартрии он относил нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Расстройства специальной речевой моторики, развивающейся у человека параллельно с формированием категорий языка, автор исключал из числа дизартрических и называл анартрией [80].

В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разработан. М. С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигательные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые клинически проявлялись в виде моторной афазии и апраксии [9]. Все формы дизартрии он подразделял на бульбарную и церебральную, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную. К последней М. С. Маргулис относил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и мозжечковых форм дизартрии. Кортикальная дизартрия, по мнению автора, тождественна субкортикальной капсулярной дизартрии и клинически проявлялась псевдобульбарными расстройствами [86].

Л.Б. Литвак (1959) заострял внимание на локально-диагностическом значении дизартрических расстройств речи. Под дизартрией автор понимал расстройства артикуляции, которые, однако, трактовались им нечетко: в их число включались различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоминались только при избирательных поражениях двигательных черепномозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи оставался непроанализированным [32,45].

Оживление интереса к дизартрии наметилось в середине XX века, но лишь в 1982 г. состоялась первая тематическая научная конференция, посвященная клиническим аспектам проблемы дизартрии (Веnу, 1983). Используя материалы этой конференции, можно сказать, что первым результатом такого возросшего интереса к проблеме дизартрии стали работы Darley, Aronson и Brown (1969,1975), Aronson (1981) относительно специфики звуковых синдромов при различных клинических формах дизартрии [9].

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О. В. Правдиной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологических позиций [49].

Наиболее полно (систематически) бульбарную и псевдобульбарную дизартрию описали Е. Н. Винарская и А. М. Пулатов (1971) в вышедшей монографии «Дизартрия и ее топико-диагностическое значение» [5]. Е. Н. Винарской (1973) и коллективом авторов впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрий при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

Проблеме дизартрии посвящены работы многих авторов. Наиболее полно и глубоко освещены вопросы симптоматики, механизмов и структуры выраженных дизартрических нарушений у детей с ДЦП и взрослых лиц с дизартрией, разработаны методологические подходы и отдельные направления их преодоления в литературе таких авторов, как Е. С. Алмазова, Е. Ф. Архипова, Г. В. Бабина, Л. С. Волкова, Т. В. Волосовец, Е. Н. Винарская, О. Е. Грибова, Г. С. Гуменная, Л. А. Данилова, Г. В. Дедюхина, Е. А. Дьякова, М. В. Ипполитова, Э. С. Калижнюк, И. Б. Карелина, Е. В. Кириллова, А. В. Кроткова, Г. В. Кузнецова, И. Ю. Левченко, Н. Н. Малофеев, И. И. Мамайчук, Р. И. Мартынова, Е. М. Мастюкова, Н. М. Махмудова, Е. В. Новикова, О. С. Орлова, И. И. Панченко, О. Г. Приходько, А. М. Пулатов, Ю. А. Разенкова, О. Л. Раменская, Е. Ю. Румянцева, К. А. Семенова, Н. В. Симонова, И. А. Смирнова, М. Я. Смуглин, Е. Ф. Соботович, О. В. Токарева, Т. Б. Филичева, Л. Б. Халилова, М. Б. Цукер, Г. В. Чиркина, Е. Е. Шевцова, Л. М. Шипицына, М. Б. Эйдинова.