Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений

Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности.

Критерии ИП и ГНПП:

• 1) клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
  • а) прогрессирование клинико-лабораторных

показателей острого воспаления на третьей не деле ОДП,.

• б) островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.);
• 2) КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и / или наличие пузырьков газа);
• 3) положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. а)). Остальные признаки являются дополнительными.

Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства ;

гнойно-некротический парапанкреатит и / или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия.

панкреатит хирургический острый Влияние выполнения разработанных лечебно-диагностических протоколов на развитие гнойных осложнений. Летальность при ОП тяжелой степени.

• 2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца);
• 2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
• 2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:
  • — при тяжелом сепсисе и особенно при угрозе септического шока — заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
  • — при стойком и выраженном ССВР — антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
  • — при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов их процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов: 100%) — цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000−1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2−5 введений).
  • * Результаты и обсуждение

Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства больных панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней упреждающей интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом.

Для подтверждения данного положения были проведены клинические исследования. Все больные острым деструктивным панкреатитом, которые проходили обследование и лечение в НИИ Скорой помощи имени И. И. Джанелидзе в 1998;2004 гг., были разделены на две группы:

1-я группа: больные, которым вышеуказанные лечебно-диагностические протоколы по разным причинам произвести не удалось;

2-я группа: больные, которым разработанные лечебно-диагностические протоколы проводились.

Оценка эффективности применения разработанных лечебно-диагностических протоколов производилась по методу Фишера-Пирсона ч² и по коэффициенту сопряженности ц.

В качестве «выходных» параметров были исследованы следующие возможные варианты исходов случаев заболевания:

частота развития гнойных осложнений: доля больных, у которых развился гнойно-некротический панкреатит, парапанкреатит;

летальность от всех случаев заболевания острым деструктивным панкреатитом.

В результате исследования установлено, что между применением разработанных лечебно-диагностических протоколов и исходами острого деструктивного панкреатита имеется слабая статистически значимая связь (табл. 1). Применение данных протоколов приводит к достоверному снижению уровня частоты развития гнойных осложнений и летальности.

Современный уровень финансирования отечественной медицины заставляет администрацию и медперсонал стационаров заниматься поиском экономического обоснования применения тех или иных методов лечения. В настоящее время в системе тарифицирования не предусмотрено разделение тарифов по тяжести заболевания. Получается так, что больные легкой и тяжелой формами заболевания снабжаются одинаково.

В результате исследования нами получены следующие данные. Самые большие затраты наблюдаются при лечении ОП тяжелой степени (33 463,1 руб. на одного пациента). Минимальные затраты — при лечении ОП легкой степени (4005,9 руб. на одного пациента). Современные тарифы максимально адаптированы именно к данной категории пациентов.