Содержание диссертации. 
Научное обоснование системы процессного управления медицинской организацией на основе принципов всеобщего менеджмента качества

качество травматологический медицинский помощь Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественного и зарубежного опыта в области управления качеством медицинской помощи — одной из важнейший проблем современного здравоохранения. Анализ литературных источников и нормативных документов позволил изучить многообразие применяемых в данной области терминов и их определений и сформировать понятийный аппарат системы менеджмента качества медицинской организации.

Обобщен опыт передовых предприятий в области управления качеством выпускаемой продукции и предоставляемых услуг, представлена эволюция применяемых методов повышения качества и исторические корни концепции менеджмента качества. Изложены существующие подходы к управлению качеством медицинской помощи. Освещены вопросы применения элементов индустриальной модели менеджмента качества в ряде лечебно-профилактических учреждений (Артамонова Г. В., 1999; Вардосанидзе С. Л., Восканян Ю. Э. 2002; Воротников А. А., 2004). Особый акцент сделан на вопросах формирования концепции непрерывного повышения качества медицинской помощи, основанной на управлении процессами в рамках целостной системы. На основе проведенного анализа определена приоритетность создания современного механизма, обеспечивающего скоординированную деятельность по руководству и управлению всей многообразной деятельностью медицинской организации для достижения целей в области качества.

Проведенный анализ определил следующие наиболее перспективные направления в исследовании механизмов процессного управления медицинской организацией: изучение существующей практики управления медицинской организацией с целью определения потенциальных возможностей для улучшения; создание работающего механизма управления медицинской организацией, основанного на мировом опыте применения концепции всеобщего управления качеством и позволяющего при имеющихся ресурсах непрерывно повышать качество оказываемых услуг, а также эффективно решать поставленные задачи; разработку методики комплексного анализа результативности внедренной системы и механизма проведения улучшений.

Во второй главе представлена характеристика базы исследования, изложены материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (ННИИТО), одного из ведущих отраслевых научных центров страны, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, центральной и периферической нервной системы. В институт госпитализируются пациенты из 46 регионов России и 10 стран СНГ. До внедрения системы менеджмента качества в клинических отделениях института проводилось около 3 тыс. операций в год. Представлены организационная структура института, состав персонала, структура коечного фонда и количественный состав больных, а также основные показатели деятельности ННИИТО.

На предварительном этапе исследования (2002;2004 гг.) проведен анализ отечественного и зарубежного опыта в области управления качеством, сформулированы цель, задачи, обоснованы методические подходы настоящего исследования, разработаны необходимые инструкции и документированные процедуры, содержащие методики и порядок сбора и анализа данных, подготовлены внутренние аудиторы и специалисты по разработке и сертификации систем менеджмента качества, описаны существовавшие модели основных процессов.

Характеристика последующих основных этапов исследования (2004;2006 гг.) с описанием материала и методов исследования приведена в табл. 1.

Изучение удовлетворенности потребителей проводилось в соответствии с разработанной нами процедурой. Сбор данных осуществлялся с использованием следующих средств: опросного листа для изучения мнения представителей страховых организаций, 5 типов анкет для изучения мнения пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи (после консультативного приема, после проведения диагностических исследований, при поступлении пациента в клиническое отделение, на этапе стационарного лечения, при выписке пациента из стационара); анкет для изучения мнения персонала.

Таблица 1.

Таблица 1. Информационная схема материала и методов исследования.

В процессе исследования изучались следующие показатели, влияющие на удовлетворенность внешних и внутренних потребителей:

критерии выбора медицинской организации страховой компанией для оказания медицинской помощи застрахованным, возможные причины отказа страховой компании от услуг медицинской организации;

оценка организации медицинской помощи в ННИИТО представителями страховых компаний, степень удовлетворенности услугами ННИИТО,.

показатели удовлетворенности пациентов организацией консультативного приема (сроки ожидания, доброжелательность и внимательность врача, удовлетворенность полученной информацией о заболевании, предложенных методах лечения),.

организацией процесса оказания специальных диагностических услуг на амбулаторном и стационарном этапе оказания медицинской помощи (сроки ожидания, доброжелательность и внимательность врача, удовлетворенность организацией процесса обследования),.

организацией процесса госпитализации (удовлетворенность полученной информацией о процессе подготовки к госпитализации, внимание со стороны сотрудников отдела госпитализации, их доброжелательность, сроки ожидания поступления в клиническое отделение),.

организацией процесса пребывания на стационарном лечении (сроки осмотра после поступления, доброжелательность врача, удовлетворенность полученной информацией, относящейся к хирургическому лечению и пребыванию в стационаре, внимательность и доброжелательность персонала клинического отделения, удовлетворенность санитарным состоянием палат, организацией процесса питания);

показатели удовлетворенности персонала работой в ННИИТО.

Оценка процессов проводилась в соответствии с разработанной нами процедурой по трем группам характеристик: общие характеристики процесса; характеристики обеспечения процесса ресурсами; временные характеристики процесса. Сбор информации осуществлялся с помощью анкеты эксперта. Каждая характеристика оценивалась с помощью весового коэффициента (ВК) и уровня качества (УК) в баллах. Индивидуальная оценка каждой группы характеристик процесса (ИОГn) рассчитывалась по следующей формуле:

М ИОГn =? ВКj х УКj, где М — количество частных характеристик в группе n.

J=1.

Для анализа использовались усредненные оценки процесса (среднее арифметическое от индивидуальных оценок эксперта). Усредненная оценка процесса (УОП) рассчитывалась по формуле:

УОП = УВКГ1 х УОГ1+УВКГ2 х УОГ2+УВКГ3 х УОГ3.

Относительная усредненная оценка процесса (ОУОП) рассчитывалась по формуле:

УОП ОУОП = ————— • 100%, где ОПmax — максимальная оценка процесса.

ОПmax.

Внутренние аудиты проводились по разработанной нами процедуре, определяющей критерии, методы и порядок проведения аудитов, формы документов планирования и отчетности, требования к аудиторам, а также распределение ответственности и полномочий должностных лиц в процессе аудита. Критериями внутреннего аудита являлись: требования нормативной документации, политика и цели в области качества; требования внутренней документации системы менеджмента качества (регламенты процессов, методические, рабочие и должностные инструкции).

В зависимости от поставленных задач аудиты проводились по подразделениям (обследовались все процессы, в которых участвует подразделение) или по процессам (обследовались последовательно каждый этап процесса в разных подразделениях).

При проведении аудитов определялось: соответствие (или несоответствие) процессов установленным требованиям, основные и сопутствующие причины выявленных несоответствий, результативность внедренной системы с точки зрения достижения установленных целей, возможные направления для улучшения системы менеджмента качества. В процессе аудита также проверялось выполнение, и оценивалась эффективность предпринятых по результатам предыдущих проверок корректирующих действий.

Внутренними аудиторами являлись сотрудники ННИИТО, прошедшие специальную подготовку в объеме, необходимом для обеспечения компетентности при проведении аудита.

Для планирования аудитов использованы Планы и Программы аудитов, для сбора информации о несоответствиях возникающих в процессах и системе в целом использованы Аудит-протоколы по разработанной форме. Анализ информации представлялся в виде Аудит-отчета по разработанной форме, включающего результаты аудита, сгруппированные по элементам СМК и структурным подразделениям; оценку динамики и описание повторяющихся несоответствий, заключение о выполнении корректирующих мероприятий по результатам проведенных проверок и оценку их результативности, предложения по совершенствованию системы менеджмента качества, процессов и документации. Оценка результативности корректирующих действий проводилась с использованием показателя результативности (ПрезКД) по следующей формуле:

ПрезКД = (1 — СтОНС) х 100%,.

где СтОНС (степень остаточного несоответствия) определялась как отношение количества выявленных несоответствий по одному элементу СМК в текущем периоде к количеству несоответствий по данному элементу за предыдущий период.

Для оценки результативности деятельности подразделений использовалось сопоставление эталонных (запланированных) значений показателей работы структурных подразделений с их фактическими значениями. Оценка результативности деятельности подразделений проводилось с применением коэффициента результативности структурного подразделения (КРсп) по следующей формуле:

? През КРсп = __________ ,.

? Р где През (показатель результативности) = КС х Р,.

КС (коэффициент соответствия) = Ф (фактическое значение показателя) / С (стандарт — запланированный результат),.

Р (ранг) — определяется экспертным методом для каждого показателя Каждое структурное подразделение, участвующее в процессе оказания медицинской помощи, на основе проведенных расчетов, получало характеристику, выраженную коэффициентом результативности. Чем ближе данный показатель к 1,0, тем выше результативность деятельности подразделения.

Для оценки качества медицинской помощи применялся метод стандартизированного контроля с использованием следующих показателей: число законченных случаев стационарного лечения по отдельным нозологическим формам заболеваний в сравнении с плановыми показателями; число дней госпитализации в сравнении с профильными стандартами медицинской помощи; соответствие объемов предоставленных медицинских услуг требованиям профильных стандартов медицинской помощи (СМП). Показатели рассчитывались по каждому клиническому отделению с ежемесячным анализом полученных данных.

Экспертиза медицинских карт стационарных больных проводилась в соответствии с разработанной методической инструкцией с использованием разработанной карты экспертизы. Анализ результатов экспертизы проводился ежемесячно с использованием коэффициента несоответствий, рассчитываемого по каждому клиническому отделению с учетом количества пролеченных в данном отделении больных и степени выявленных несоответствий, с предоставлением данных администрации института и информированием заведующих подразделениями. Результаты анализа использовались для принятия управленческих решений руководством института.

Математическая обработка и статистический анализ материала проводились с использованием специальных компьютерных программ «Медассистент», пакета прикладных программ для обработки данных на персональном компьютере Microsoft Excel и Statistica 6.0, руководств по медицинской статистике. При статистической обработке материала исследования применялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей, а также средних величин. Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы (ошибка относительной величины (m), предельная ошибка (?), среднее квадратическое отклонение (у), коэффициент достоверности (t)). Оценка достоверности различия средних величин проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия показателей считались достоверными при t > 2, p < 0,05, что принято для большинства исследований в области общественного здоровья и здравоохранения.

Для разработки процессов системы менеджмента качества применялась методология функционального моделирования процессов IDEF0. Для графического описания процессов применялись компьютерные программы Microsoft Visio (создание диаграмм и блок-схем процессов), BPwin (применение методологии функционального моделирования IDEF0 к построению контекстных диаграмм процессов).

В третьей главе представлены результаты анализа существовавшей до начала исследования модели управления деятельностью медицинской организации в области оказания медицинской помощи на основе изучения мнения потребителей (страховых медицинских организаций, пациентов, персонала), результатов экспертных оценок и диагностического аудита.

Анализ удовлетворенности страховых организаций услугами ННИИТО показал достаточно низкие результаты — оценку «удовлетворительно» (по 5-бальной системе) поставили 35,3% респондентов, при этом уровень организации медицинского обслуживания в ННИИТО как «удовлетворительный» оценили 47,1% респондентов. Среди наиболее часто встречающихся пожеланий страховых организаций к институту отмечены усовершенствование организации медицинской помощи, особенно на амбулаторном этапе. При этом наиболее значимыми критериями при выборе медицинского учреждения для наибольшего количества респондентов являлись качество медицинской помощи (35,3% респондентов) и высокий уровень организации медицинского обслуживания (35,3% респондентов).

При анализе удовлетворенности пациентов услугами ННИИТО низкие результаты получены при оценке уровня организации консультативного приема (только 54,0% пациентов были готовы рекомендовать своим знакомым обратиться за консультативной помощью в ННИИТО). При оценке по 5-бальной системе только 49,0% пациентов были удовлетворены качеством питания в стационаре (оценки «хорошо» и «отлично»), 53,2% - организацией питания, 61,2% - санитарным состоянием палат, 65,0% - организацией медицинской помощи в стационаре.

При анализе мнения персонала института о существовавшей в ННИИТО модели управления были выявлены следующие проблемные области: низкая информированность персонала о деятельности института (средняя оценка — 2,9 балла); низкая эффективность организации работы подразделений (средняя оценка — 2,9 балла), низкий уровень мотивации персонала (перспективы карьерного и профессионального роста — в среднем, 3,0 балла, уверенность в завтрашнем дне благодаря работе в институте — в среднем, 3,2 балла).

При оценке ключевых процессов были выявлены следующие проблемные области: планирование процессов (отсутствие установленных целей, задач и целевых показателей процесса); управление процессами (отсутствие установленных требований к входным и выходным данным, регулярного контроля показателей процесса); эффективность процессов (низкие временные параметры процессов); обеспеченность ресурсами (не рациональное распределение ресурсов).

По результатам диагностического аудита были выявлены следующие проблемные области: отсутствие четко сформулированных и документально оформленных политики и целей в области качества и, соответственно, конкретных планов по достижению поставленных целей и задач; отсутствие четкого распределения ответственности персонала приводило либо к дублированию, либо к выпадению отдельных функций; в организационной структуре института не предусматривалось управление процессами, связанными с потребителями, процессами сбора и анализа данных, а также процессами постоянного улучшения; отсутствие установленных регламентов процессов, а также параметров и методики их оценки; не проводился комплексный анализ результативности действующей системы управления.

Анализ результатов диагностического аудита, изучения мнения потребителей и оценки ключевых процессов позволил сделать вывод о неэффективности существовавшей модели управления деятельностью медицинской организации и необходимости создания механизма для совершенствования деятельности всех подразделений института при имеющихся ресурсах и высоком качестве оказываемых услуг. В результате проведенного анализа были определены проблемные области и направления для совершенствования ключевых и вспомогательных процессов, проведено обучение специалистов в области разработки и внедрения систем менеджмента качества.

С учетом результатов проведенного анализа разработана модель системы процессного управления, основанная на адаптированных к деятельности медицинской организации принципах всеобщего менеджмента качества (Total Quality Management).

Принцип ориентации на потребителя положен в основу модели системы процессного управления медицинской организацией, так как ориентирует ее на конечный результат. Для понимания и удовлетворения потребностей и ожиданий потребителей и заинтересованных в результатах деятельности медицинской организации сторон проводились следующие действия: устанавливались потенциальные потребители и заинтересованные стороны, их ожидания и потребности; установленные потребности и ожидания анализировались и переводились в требования; требования доводились до сведения персонала учреждения; осуществлялась концентрация на улучшении процессов; проводились исследования рынка медицинских услуг, определялись возможности рынка, слабые стороны и потенциальные преимущества учреждения; определялись потребности и ожидания внутренних потребителей (персонала института) в признании, развитии, удовлетворенности работой с целью повышения мотивации сотрудников.

Для реализации данного принципа разработаны и внедрены:

процедура определения и анализа требований потребителей и заинтересованных сторон, что позволило учитывать мнения потребителей при планировании процессов создания медицинских услуг с целью повышения удовлетворенности потребителей;

процедура мониторинга и анализа удовлетворенности потребителей (рис. 1.), результаты которого применялись нами в качестве одного из критериев эффективности разработанной системы менеджмента качества.

Рис. 1. Контекстная диаграмма процедуры анализа удовлетворенности потребителей

Для реализации принципа лидерства руководства разработана и внедрена процедура анализа функционирования системы управления, определяющая входные данные для анализа, сроки, ответственность и порядок предоставления информации, что позволяет руководству медицинской организации своевременно планировать соответствующие корректирующие действия. Внесены изменения в организационную структуру, создана и функционирует служба менеджмента качества (рис.2), позволяющая реализовать внедрение, функционирование и совершенствование системы менеджмента качества (СМК); для достижения стратегических целей медицинской организации создана группа развития.

С целью вовлечения персонала в работу по созданию и внедрению системы качества предприняты следующие действия: распределены ответственность и полномочия персонала по всем элементам системы процессного управления; функции персонала в системе процессного управления внесены в должностные инструкции, матрицы ответственности и полномочий персонала внесены в регламенты процессов; разработана и внедрена система мотивации персонала.

	Функции Высшего руководства в системе менеджмента качества (СМК): определение Политики и целей, планирование процессов, информирование; менеджмент ресурсов; анализ функционирования СМК.
	Функции представителя руководства по качеству: организация разработки и внедрения СМК; организация сбора информации для анализа со стороны руководства.
	Функции отдела качества: разработка и актуализация документов СМК; внутренние аудиты; сбор и анализ данных, предоставление анализа руководству.
	Функции уполномоченных по качеству: участие в разработке и актуализации документации СМК; внедрение; мониторинг процессов; представление данных для анализа.
	Управление.
	Взаимодействие при разработке и функционировании системы менеджмента качества.
	Информация для анализа.

Рис. 2. Организационно-функциональная структура службы менеджмента качества

Применение процессного подхода заключается в управлении деятельностью как процессом с целью эффективного достижения запланированных результатов. Все виды деятельности медицинской организации в области оказания медицинской помощи рассматриваются нами как процессы. Разработанная модель системы процессного управления медицинской организацией состоит из ряда взаимосвязанных системообразующих процессов — макропроцессов, которые в свою очередь состоят из процессов и подпроцессов. Нами выделено семь системообразующих процессов: четыре внутренних (управление системой менеджмента качества, ключевой процесс системы — оказание медицинской помощи, управление процессом оказания медицинской помощи, ресурсное обеспечение) и три процесса, связанных с внешними сторонами (связь с внешними руководящими и контролирующими организациями, связь с поставщиками, связь с потребителями). Взаимодействие макропроцессов, образующих систему процессного управления, представлено на рис. 3.

Рис. 3. Модель системы процессного управления медицинской организацией

Реализация принципа системного подхода заключается в управлении взаимосвязанными процессами как системой с целью достижения результативности и эффективности деятельности медицинской организации. Процессный и системный подход к управлению являются ключевыми принципами разработанной системы менеджмента качества медицинской организации.

Разработанная модель процессного управления медицинской организацией реализует концепцию непрерывного совершенствования, предусматривающую постоянную работу по созданию условий, в которых требуемое качество производится на каждом этапе выполнения работ. Ко всем процессам системы управления применялась методология «PDCA». Схема реализации принципа постоянного улучшения представлена на рис. 4.

Рис. 4. Схема реализации принципа постоянного улучшения

Планирование процессов (Р) осуществлялось на основании установленных требований к процессу, запланированных результатов (целевых показателей) и выявленных потребностей в его улучшении. На этой стадии для каждого процесса определялись критерии и методы, мониторинга, измерения и анализа процесса, методы сбора данных и обработки результатов. Выполнение процесса (D) осуществляется в соответствии с установленной процедурой (регламентом процесса). Проверка © процесса и его результатов осуществляется на соответствие установленным требованиям и целевым показателям и проводится при мониторинге и оценке процесса, проведении внутренних аудитов и аудитов третьей стороной, анализе удовлетворенности потребителей. Действия по улучшению (A) заключаются в коррекции (если выявлены несоответствия), корректирующих действиях (для предотвращения повторного несоответствия) и действиях, направленных на улучшение показателей процесса.

Реализация принципа принятия решения на основе фактов происходит путем внедрения разработанного механизма анализа и планирования. Процессы сбора, анализа данных и принятие решений на их основе относятся к управленческим процессам, составляющим макропроцесс «Управление системой менеджмента качества», структура которого представлена на рис. 5.

Рис. 5. Структура макропроцесса «Управление системой менеджмента качества»

Таким образом, применение базовых принципов менеджмента, адаптированных к деятельности медицинских организаций, позволили нам создать модель системы процессного управления медицинской организацией, представляющую собой механизм реализации системного подхода к управлению взаимосвязанными процессами с целью удовлетворения требований потребителей и всех заинтересованных сторон. Сформулированные принципы были положены в основу разработанной системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО.

Четвертая глава содержит описание основных этапов разработки, внедрения и совершенствования системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО, основанной на процессном подходе (рис. 6).

Рис. 6. Основные этапы внедрения системы менеджмента качества ННИИТО

В процессе исследования определена структура документации системы менеджмента качества (СМК), включающая все виды документов, регламентирующих параметры качества услуг, процессы их создания и обеспечения.

В ходе исследования была разработана политика в области качества, согласованная с общей стратегией развития института, цели в области качества привнесены во все аспекты административной, лечебно-диагностической, научной и экономической деятельности. Были приняты меры, обеспечивающие понимание политики института всем персоналом.

В процессе исследования разработаны и внедрены: «Руководство по качеству», описывающее выполнение требований к СМК и основные пути решения поставленных задач; документированные процедуры, устанавливающие требования к ключевым и вспомогательным процессам СМК; методические инструкции, описывающие методики оценки функционирования СМК; планы по качеству, содержащие мероприятия по достижению целей в области качества; формы регистрационных записей (протоколов), содержащих результаты деятельности.

С целью управления документацией СМК разработана и внедрена документированная процедура, определяющая порядок разработки, согласования, утверждения и учета документов СМК, обеспечения наличия документов на местах их применения, а также актуализации документов СМК.

В процессе построения СМК были разработаны документированные процедуры, детально описывающие ключевые и вспомогательные процессы системы. Ключевым процессом СМК является процесс оказания медицинской помощи, определенный нами как макропроцесс, состоящий из взаимодействующих процессов. На рис. 7 представлена декомпозиция процесса оказания медицинской помощи, содержащая последовательность и взаимодействие процессов, составляющих ключевой процесс, основные входные и выходные данные, ответственных должностных лиц — владельцев процессов, а также внутреннюю документацию, регламентирующую процессы.

Рис. 7.Декомпозиция процесса оказания медицинской помощи в ННИИТО

По каждому процессу, представленному на схеме, разработаны документированные процедуры (стандарты института), содержащие последовательность действий в процессе, входные и выходные данные для каждого этапа процесса, распределение ответственности и полномочий персонала, параметры оценки процесса, существующую нормативную документацию, регламентирующую деятельность в ходе реализации процесса. В клинических отделениях института внедрена разработанная нами документированная процедура «Организация лечебно-диагностического процесса. Оказание медицинской помощи в клинических отделениях ННИИТО».

Общая диаграмма процесса оказания медицинской помощи в клинических отделениях НИИТО представлена на рис. 8. Каждый функциональный блок, входящий в состав диаграммы, был детально описан в виде блок-схем, представляющих собой пошаговое описание этапов процесса, с распределением ответственности персонала за каждую технологическую операцию процесса и определением необходимых записей по процессу.

Рис. 8. Диаграмма процесса оказания медицинской помощи в клинических отделениях ННИИТО

Для каждого вида записей (от медицинской карты стационарного больного до заявки на приобретение инвентаря) разработаны унифицированные формы документов, что позволяет сократить время на создание документа и четко структурировать состав данных, а также определены ответственные за сбор, анализ данных, рассылку, срок и место хранения документа. Для стандартизации объемов медицинских услуг на основе федеральных стандартов медицинской помощи разработаны и внедрены стандарты медицинской помощи ННИИТО по профилю института.

В диагностических и обеспечивающих подразделениях института были внедрены разработанные процедуры обеспечения лечебно-диагностического процесса клинико-биохимическими, лучевыми, бактериологическими, патологоанатомическими, биомеханическими и нейрофизиологическими исследованиями, а также трансплантатами, компонентами донорской крови, лечебным питанием, лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения Описание процессов начиналось с построения существующей модели процессов по принципу «как есть». С учетом данных, полученных при стартовом анализе, были определены проблемные области, несоответствия в процессах, отсутствие или дублирование отдельных функций, нерациональное распределение ресурсов, что позволило спланировать необходимые изменения и построить результативную модель процесса по принципу «как должно быть». Такой подход позволил реорганизовать амбулаторно-поликлиническую службу института, процесс плановой госпитализации пациентов и внести необходимые изменения в процессы оказания медицинской помощи в клинических отделениях института и в обеспечивающие процессы. Например, с целью создания замкнутого цикла оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине, независимо от выбранной тактики лечения, а также применения единых подходов к проблеме диагностики и лечения заболеваний позвоночника на различных этапах оказания медицинской помощи, нами разработан и внедрен в практику института процесс «Оказание медицинской помощи пациентам с болями в спине» (рис. 9).

Представленная блок-схема содержит общее описание данного процесса. Декомпозиция отдельных блоков процесса представлена в соответствующих стандартах на процессы.

Рис. 9. Блок-схема процесса «Порядок организации медицинской помощи пациентам с болями в спине»

Внедрение данного процесса позволило установить преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, более рационально распределить ресурсы, в том числе кадровые, исключить дублирование действий на различных этапах процесса.

В ходе исследования проведен эксперимент по внедрению системы менеджмента качества на базе Новосибирского НИИТО. При внедрении СМК проводилась постоянная проверка соответствия процессов требованиям разработанных стандартов. С целью эффективного внедрения системы с установленной периодичностью проводились совещания с участием руководителей и сотрудников подразделений, участвующих в реализации процессов системы. Замечания и предложения протоколировались с целью анализа и внесения изменений в документацию системы. По результатам анализа принимались решения о необходимости и характере корректирующих и предупреждающих действий, направленных на улучшение ключевых процессов в рамках реализации политики и целей в области качества. В рамках разработки и внедрения СМК с целью повышения заинтересованности персонала в качестве оказываемых медицинских услуг и ориентации его на долгосрочную перспективу разработана и внедрена система мотивации сотрудников института. Система менеджмента качества сертифицирована независимым международным органом по сертификации.

В пятой главе представлены результаты анализа эффективности внедренной системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО и описан механизм ее постоянного улучшения. Сбор материала для анализа функционирования системы менеджмента качества осуществлялся по следующим направлениям: информация, относящаяся к измерению параметров и оценке ключевых процессов; информация о соответствии СМК и ее процессов установленным требованиям; данные для оценки результативности деятельности структурных подразделений; информация об удовлетворенности потребителей.

Оценка ключевых процессов проводилась ежегодно в соответствии с разработанной нами методической инструкцией. Результаты оценки процессов представлялись в виде диаграмм, построенных с использованием интегральных значений показателей по группам характеристик, что позволило нам проследить результаты в динамике. На рис. 10, 11 представлены примеры диаграмм, построенных по результатам оценки процессов приема и госпитализации пациентов и оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении.

Рис. 10. Оценка процесса приема и госпитализации пациентов	Рис. 11. Оценка процесса оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении

Примечание:

Как видно из рис. 10, достигнут значительный рост показателей процесса приема и госпитализации пациентов. Значения показателей процесса оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении, при последней их оценке (2006 г.), приближаются к максимально возможным (рис. 11).

Данные, полученные по результатам ежегодной экспертной оценки процессов, предоставлялись руководству института. При необходимости, с целью определения причин низких показателей, проблемные области подвергались дополнительному углубленному анализу другими методами (оценка процессов по отдельным характеристикам, проведение внеплановых аудитов, оценка адекватности документации и т. д.). В результате такого анализа, определялись области для коррекции и улучшения, планировались и внедрялись необходимые мероприятия по совершенствованию процессов и системы в целом, эффективность которых определялась при следующей оценке процессов. В табл. 2 приведены примеры корректирующих и предупреждающих действий, проведенных по результатам первичной оценки процессов.

В результате проведенных мероприятий отмечена положительная динамика по всем ключевым процессам системы за трехлетний период.

Наиболее высокие оценки получили процессы оказания медицинской помощи в травматолого-ортопедическом отделении — 88% от максимально возможной оценки, нейрохирургическом отделении спинно-мозговой травмы — 89%, процесс обеспечения лучевыми исследованиями — 94%, а также процесс обеспечения клинико-биохимическими исследованиями — 88% от максимально возможной оценки.

Высокие показатели по всем группам характеристик отмечены при оценке процессов обеспечения питанием (суммарная относительная оценка процесса увеличилась с 49% в 2004 году до 87% в 2006 году) и лекарственными средствами и предметами медицинского назначения (суммарная относительная оценка процесса увеличилась с 57% в 2004 году до 79% в 2006 году). Такой динамики удалось достигнуть в результате внедрения процессов аутсорсинга (при выполнении которых привлекаются внешние стороны) и реконструкции (реинжиниринга) процессов обеспечения питанием и лекарственными средствами.

Оценка результативности деятельности подразделений института проводилась нами один раз в полугодие с использованием коэффициента результативности, при расчете которого использовались основные показатели деятельности клинических отделений (количество пролеченных больных, хирургическая и операционная активность, среднее количество предоперационных койко-дней, летальность, количество осложнений и др.). По результатам оценки за трехлетний период получена положительная динамика по всем структурным подразделениям и в целом по институту (рис. 12).

Таблица 2. Примеры мероприятий, проведенных по результатам оценки процессов, и их результат.

Рис. 12. Показатели результативности деятельности ННИИТО в области оказания медицинской помощи в 2004 — 2006 гг.

На рис. 13 представлена динамика показателей результативности клинических отделений ННИИТО.

Рис. 13. Показатели результативности деятельности клинических отделений ННИИТО в 2004;2006 гг.

При положительной динамике по всем отделениям наиболее высокий показатель в 2006 г. получен при расчете коэффициента результативности дневного стационара (1,0), что объясняется практически полной реорганизацией дневного стационара и процесса оказания консервативной помощи пациентам с болями в спине.

Среди хирургических отделений наиболее высокие коэффициенты были получены при оценке деятельности травматолого-ортопедического отделения -0,98 и нейрохирургического отделения спинно-мозговой травмы (СМТ) — 0,97.

В работе представлены результаты мониторинга удовлетворенности пациентов, полученные при анонимном анкетировании с 2004 по 2006 год. Положительная динамика отмечается по всем показателям удовлетворенности пациентов (рис. 14).

Рис. 14. Показатели удовлетворенности пациентов услугами ННИИТО в динамике

Готовность рекомендовать услуги ННИИТО выразили 89,0% пациентов (по сравнению со стартовой оценкой — 55,2%); уровень удовлетворенности организацией медицинской помощи в стационаре повысился с 65,0% до 93,8%; консультативным приемом — с 54,2% до 80,1%; диагностическими услугами института — с 64,0% до 83,6%, питанием — с 53,1% до 85,9%. Повышение удовлетворенности потребителей мы связываем, прежде всего, с применением основного принципа менеджмента качества — ориентации на потребителя.

В результате постоянного мониторинга требований потребителей получена возможность учитывать мнения потребителей при планировании процессов, в то же время результаты мониторинга удовлетворенности потребителей позволили своевременно выявлять проблемные области и вносить необходимые изменения в процессы.

С целью оценки адекватности и результативности системы менеджмента качества, а также определения областей возможного улучшения использовались результаты внутренних аудитов (проверок), проводимых в соответствии с разработанной нами процедурой. Аудиты проводились два раза в год в соответствии с ежегодными планами внутренних аудитов, утвержденными директором института. При осуществлении организационных изменений, возникновении несоответствий в системе менеджмента качества и ее процессах, низких показателях деятельности подразделений института проводились дополнительные (внеплановые) аудиты. В область аудита входили 27 структурных подразделений института, участвующих в процессе оказания медицинской помощи. Критериями аудита являлись требования документации системы менеджмента качества внутреннего и внешнего происхождения. В работе представлен детальный анализ результатов проводимых аудитов с характеристикой выявленных несоответствий.

На рис. 15 представлены обобщенные результаты внутренних аудитов в подразделениях ННИИТО за трехлетний период (2004 — 2006 гг.), в том числе общее количество зарегистрированных несоответствий (НС) и корректирующих действий (КД), проведенных с целью устранения причин возникших несоответствий.

Данные анализа включались в отчет по результатам аудита, представлялись руководству института и использовались при разработке планов корректирующих и предупреждающих действий. Как видно из рис. 15, количество выявленных несоответствий уменьшилось с 277 в 2004 г. до 59 в 2006 г., причем в 2004 году было устранено 65% причин возникших несоответствий, а в 2006 г. — 76%.

Рис. 15. Результаты внутренних аудитов, проводимых в ННИИТО.

Применение методики проведения внутренних аудитов позволило значительно сократить количество несоответствий в процессах, что в свою очередь оказало положительное влияние на результативность процессов и системы в целом.

Экспертиза медицинских карт стационарных больных проводилась в соответствии с разработанной методической инструкцией. Анализ результатов экспертизы проводился ежемесячно с использованием коэффициента несоответствий, рассчитываемого с учетом степени выявленных несоответствий, с предоставлением данных администрации института и информированием заведующих подразделениями. За трехлетний период наблюдалась положительная динамика по всем отделениям и в целом по институту, как по общему количеству несоответствий, так и по количеству критических и значительных несоответствий. Динамика несоответствий, выявленных по результатам экспертизы, представлена на рис. 16. Значение коэффициента несоответствий снизилось с 2,4 в 1 полугодии 2004 г. до 0,11 во 2 полугодии 2006 г. В июне 2006 года наблюдалось незначительное увеличение количества несоответствий в среднем по институту, по сравнению с предыдущим периодом, связанное с введением в этот период актуализированной формы карты экспертизы с расширением параметров оценки, более стабильное снижение количества несоответствий отмечалось с июля 2006 г. Положительная динамика достигалась в результате применения ряда корректирующих действий, в том числе разработки и внедрения регламента ведения медицинской карты стационарных больных, внедрения электронной истории болезни, регламентов процессов и стандартов медицинской помощи, а также учета результатов экспертизы в разработанной системе мотивации персонала.

Рис. 16.Динамика несоответствий, выявленных в ННИИТО по результатам экспертизы медицинских карт стационарных больных

Информация, полученная в результате измерения процессов системы и показателей качества медицинской помощи, регистрируется владельцами процессов, контролируется внутренними аудиторами и представляется руководству института в качестве входных данных для анализа. Порядок проведения такого анализа определен нами в Руководстве по качеству и методической инструкции «Анализ системы менеджмента качества». На основе анализа информации руководством института принимаются управленческие решения, осуществляется деятельность по совершенствованию системы менеджмента качества, которая заключается в коррекции (если выявлены несоответствия), корректирующих действиях (для предотвращения повторного несоответствия), предупреждающих действиях (для предотвращения потенциальных несоответствий) и действиях, направленных на улучшение показателей процесса, эффективность которых определяется при следующей оценке процессов.

Источники данных для составления планов корректирующих и предупреждающих действий, порядок их выполнения и критерии оценки результативности и эффективности предпринятых действий определяются разработанными документированными процедурами «Корректирующие действия» и «Предупреждающие действия», внедренными в практику работы института.

В заключении обобщены основные положения диссертации и полученные результаты, представлены выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования. Положительные результаты внедрения и функционирования системы менеджмента качества Новосибирского НИИТО подтверждаются повышением удовлетворенности потребителей; результативности и эффективности деятельности подразделений института; увеличением заинтересованности персонала в качестве работы, улучшением основных показателей деятельности института (увеличением количества пролеченных больных (рис. 17), ростом операционной и хирургической активности, увеличением объемов финансирования).

Рис. 17. Количество пролеченных в ННИИТО больных в динамике

Адаптированная к специфике производства медицинских услуг и апробированная на базе ННИИТО модель СМК может стать основой для построения эффективной СМК медицинских организаций как травматолого-ортопедического профиля, так и любой другой специализации. При этом система менеджмента качества рассматривается нами не как подсистема (пусть даже очень большая и важная), а как вся система управления медицинской организацией, функционирование которой нацелено на повышение качества создаваемой медицинской услуги, всех процессов и многообразной деятельности медицинской организации.

Создание СМК не является одномоментным действием, а представляет собой процесс, зависящий от стартового состояния действующей в медицинской организации системы управления. На рис. 18. представлен рекомендуемый нами полный цикл реализации проекта по внедрению СМК медицинской организации, на каждом этапе которого критерием адекватности и результативности создаваемой системы должен служить положительный результат.

Рис. 18. Алгоритм внедрения системы менеджмента качества медицинской организации

В настоящее время институт располагает квалифицированными кадрами — аккредитованными экспертами по сертификации систем менеджмента, что позволяет нам профессионально заниматься вопросами дальнейшего совершенствования системы менеджмента качества ННИИТО. Кроме того, наличие опыта работы в области построения и совершенствования СМК медицинских организаций позволил нам создать Службу управления качеством (рис. 19), состоящую из 3 направлений:

Отдел качества, функцией которого является работа по поддержанию системы менеджмента качества ННИИТО в рабочем состоянии и её совершенствование;

Консалтинговая организация, оказывающая консультативно-методическую и практическую помощь медицинским организациям в создании систем менеджмента. Задачей этой организации является также консультативно-методическая поддержка совершенствования СМК ННИИТО;

Орган по сертификации систем качества, аккредитованный Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии на право проведения сертификации систем менеджмента качества на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001−2001 (ИСО 9001: 2000) и специализирующийся на сертификации систем качества медицинских организаций и предприятий медицинской промышленности.

Рис. 19. Структура службы управления качеством

Деятельность созданной службы способствует повышению информированности руководителей и персонала медицинских организаций о принципах и результатах построения системы менеджмента качества, формированию мотивации к ее внедрению и повышению эффективности деятельности по разработке и внедрению СМК. Так, в результате работы службы качества разработаны и подготовлены к сертификации системы менеджмента качества ряда медицинских организаций различных форм собственности (в том числе, ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр» (г. Новосибирск), ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), МУЗ «Городская больница № 1» (г. Барнаул), ЗАО «Медицинский центр «Авиценна» (г. Новосибирск), ООО «Лабораторная диагностика» (г. Новосибирск) и др.), в настоящее время ряд разработанных систем успешно прошли сертификацию, при этом полный цикл внедрения системы (от обучения персонала до сертификации организации) проведен за период от 6 до 12 месяцев в зависимости от количества процессов и персонала, а также существовавшей практики управления организацией.