Портальная гипертония. 
Заболевание печени, желчного пузыря и желчных протоков

Под портальной гипертонией понимают комплекс изменений, которые возникают при затруднении тока крови в портальной системе, вызванный различными заболеваниями.

Основные проявления портальной гипертонии следующие:

• 1)наличие высокого портального давления с замедленным кровотоком;
• 2)спленомегалия;
• 3)варикозное расширение вен пищевода, желудка и кровотечение из них;
• 4)расширение вен передней брюшной стенки;
• 5)расширение геморроидальных вен;
• 6)асцит.

Из многочисленных классификаций синдром портальной гипертонии наиболее полной считается классификация, предложенная М. Л. Пацирой в 1974 году.

I.Надпочечная блокада портального кровообращения:

• а) цирроз Пика сердечного происхождения;
• б) болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);
• в) синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).

II.Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:

• а) цирроз печени различной формы — портальной, постнекротической, билиарной, смешанной;
• б) опухолью печени (сосудистая, паразитарная, железистая);
• в) фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных воспалительных процессов).

III.Внепеченочная блокада портального кровообращения:

• а) флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей;
• б) врожденный стеноз или артерия воротной вены или ее ветвей;
• в) сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами.

IV.Смешанные формы блокады портального кровообращения;

• а) цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены (первичный цирроз печени, тромбоз воротной вены как осложнение);
• б) тромбоз воротной вены с циррозом печени.

В большинстве случаев, не менее 75%, портальная гипертония обусловлена циррозом печени, на втором месте по частоте стоит тромбоз воротной вены и ее ветвей.

При диагностике синдрома портальной гипертонии применяют ряд специальных методов исследования:

• 1)спленопортоманометрия и спленопортография;
• 2)эзофагоскопия;
• 3)внутривенная и внутриселезеночная радиопортография;
• 4)целиакография;
• 5)портогепатография через пупочную вену;
• 6)реогепатография;
• 7)прямая портография.

По клиническим проявлениям различают 3 стадии портальной гипертонии:

• 1-стадия — компенсированная (начальная), для которой характерны умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него;
• 2-стадия — субкомпенсированная, при которой имеется высокое портальное давление, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженное нарушение в печеночном кровообращении;
• 3-стадия — декомпенсирвоанная, при которой имеются спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженное нарушение в печеночном и центральном кровообращении.

Для внутрипеченочной портальной гипертонии характерна клиника цирроз печени.

Внепеченочная портальная гипертония в основном проявляется в 2 формах:

• 1)спленомегалия с гиперспленизмом или без него;
• 2)спленомегалия с гиперспленизмом и варикозным расширением вен пищевода.

В патогенезе спленомегалия ведущую роль играют повышение портального давления и увеличение притока артериальной крови к селезенке, сопровождающееся формирование артерио-венозныз шунтов, которые с одной стороны приводят к улучшению оксигенации портальной крови, а с другой — резко повышают портальное давление.

В патогенезе асцита играет роль комплекс факторов, но решающее значение имеет портальная гипертония, так как при внепеченочном блоке портальной системы, когда отток крови из печени остается свободным, асцит никогда не образуется.

Развитию варикозного расширения вен пищевода способствуют 2 фактора:

• 1)портальная гипертония;
• 2)наличие анатомической взаимосвязи портальной системы с кавальной.

В норме отток крови из вен пищевода идет двумя путями:

• 1)венозная кровь, из пищевода направляется в систему верхней полой вены непарную, полунепарную и щитовидные вены;
• 2)когда имеются анастамозы вен пищевода с венами желудка, отток крови из нижнего отдела пищевода приходит в воротную вену через венечную вену желудка.

Оба эти варианта могут существовать одновременно.

При втором варианте оттока крови из пищевода в условиях портальной гипертонии обратный отток крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода, а затем в систему верхней полой вены.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка является грозным осложнением портальной гипертнонии, при котором нередко требуется оказание неотложной хирургической помощи.

В патогенезе кровотечений из варикозного расширенных вен пищевода ведущими факторами являются следующие:

1)гипертонический кризис в портальной системе. В норме портальное давление колеблется в пределах 60−140 мм вод.ст. Критичиский уровень портального давления, при котором развивается варикозное расширение вен пищевода и возникают кровотечения из них, по данным Л. А. Эндера равен 270 мм вод.ст. Чем выше давление, тем чаще развивается кровотечение (при 500 мм вод.ст. в 43% случаев).

На величину портального давления оказывают влияние повышение внутрибрюшинного давления при кашле, акте дефекации. Физическом напряжении, раздражение чревных нервов. У больных кровотечения часто начинаются после обильного приема пищи или во время сна, когда увеличивается приток крови к органам пищеварения.

• 2)пептическое разрушение истонченной стенки варикозно расширенной вены в результате забрасывание желудочного сока в пищевод (рефлюкс-эзофагит). У половины больных, умерших от кровотечения из вен пищевода на вскрытии обнаруживается язвенный эзофагит.
• 3)нарушение в свертывающей системе крови.

Хирургическое лечение портальной гипертонии До недавнего времени показанием к хирургическому лечению больных с циррозом печени являлось наличие портальной гипертонии-варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечениями или без кровотечений из них, спленомегалия с гиперспленизмом, асцит.

В последнее время в хирургии циррозов печени возникло новое направление, целью которого является создание условий для обратного развития цирротического процесса и усиление регенераторных процессов в печеночной перенхиме.

Операции, производимые при портальной гипертонии, следует разбить на 2 группы:

• 1)операции при критических ситуациях — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
• 2)плановые операции.

А. Остановка желудочно-пищеводных кровотечений.

• 1. Операция Крайля — производится эзофаготомия с последующим прошиванием расширенных вен.
• 2. Операция Таннера — желудок в кардиальном отделе рассекаются поперечно, а затем сшивается. Чем достигается разобщение между венозной системой желудка и пищевода.
• 3. Операция Валькера — мышечный слой пищевода рассекают продольно, а слизистую циркулярно, после чего ее сшивают непрерывным кетгутовым швом.
• 4. Операция Пациоры — перевязка и пересечение селезеночной артерии, гастротомия с прошиванием расширенных вен со стороны слизистой.
• 5. Учитывая крайне тяжелое состояние больных с пищеводножелудочными кровотечениями, рекомендуется применять для остановки кровотечения операцию Таннера или Пациоры М.Д.

Б. Плановые операции.

I. Операции, направленные на снижение портального давления.

А. Уменьшающие приток крови в портальную систему:

• 1. Операция Блейна — перевязка селезеночной артерии. Операция может применяться как самостоятельная, когда технически невозможно удалить селезенку.
• 2. Операциию Рингофа — перевязка общей печеночной артерии. Артериальное кровоснабжение печени осуществляется в этом случае через левую и правую желудочную, через желудочно-двенадцатиперстную артерии.

Б. Создающие сброс портальной крови в систему нижней полой вены:

• а) Прямые порто-кавальные анастомозы.
• 1. Операция Экка — дистальный конец пересеченой воротной вены вшивается в бок нижней полой вены.
• 2. Операция Розенштейна — анастамоз бок в бок между нижней полой и воротной венами без перевязки воротной вены выше соустья.
• 3. Операция Гютгемана — соустье бок в бок между нижней брыжеечной и полой венами.
• 4. Операция Жиану-Богораза — соустье конец в бок между верхней брыжеечной и полой венами.
• б) Непрямые портно-кавальные анастамозы.
• 1. Операция Блэкмора-Лордаспленоренальный анастамоз конец в бок с удалением селезенки.
• 2. Операция Пациоры — спленоренальный анастомоз бок о бок с сохранением селезенки. Эта операция может выполняться с перевязкой селезеночной вены проксимальнее сосудистого анастомоза.
• 3. Операция Де Брито — анастомоз между желудочно-сальниковой и почечной венами слева.
• 4. Операция Мариона — мезентерико-ренальный анастомоз конец в бок.
• 5. Операция Гайрона — Лоцци — анастомоз между нижней брыжеечной и общей подвздошной венами.
• в) Органные анастомозы:
  • 1. Операция Бобровагепатопексия.
  • 2. Операция Тальма — подшивание большого сальника к брюшине передней брюшной стенки.
  • 3. Операция Астрова — большой сальник выводят под кожу поясничной области через отверстие в заднем листке брюшины и межмышечную щель в треугольнике Пти.
  • 4. Операция Нарата — сальник на ножке выводят в подкожный канал на передней брюшной стенке.
  • 5. Операция Мэйо — часть большого сальника проводят во влагалище прямой мышцы.
  • 6. Операция Морисона — подшивание сальника к печени и селезенке.
  • 7. Операция Углова — большой сальник выводят через отверстие в диафрагме в плевральную полость и подшивают к диафрагмальной плевре.
  • 8. Операция Сперанского-Матварелидзе — перемещение селезенки в плевральную полость.
  • 9. Операция Хольмана — перемещение селезенки в заброшенное пространство.
  • 10. Операция Мари — окутывание почки сальником на ножке.
  • 11. Операция Оми-Гирголаева — декапсулированную почку перемещают в брюшную полость и окутывают сальником.

В. Операции, направленные на устранение асцита.

• 1. Операция Кальба — иссечение брюшины и мышц до клетчатки в области поясничных треугольников к наружи от восходящей и нисходящей кишки.
• 2. Операция Рюотта — конец пересеченной большой подкожной вены бедра вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.
• г) Устранение гиперспленизма
• 1. Операция Банти — спленэктомия.
• 2. Операция Блейна — перевязка селезеночной артерии.
• д) Комбинированные операции
• 1. Операция Дженке — ПальмераБрика — анастомоз между воротной и нижней полой веной бок в бок сочетается с перевязкой селезеночной артерии.
• 2. Операция Гербоде-Хольмана — анастомоз между воротной и нижней полой венами бок о бок сочетается с удалением селезенки.
• 3. Операция Гроздова-Пациоры — перевязка венечной вены желудка сочетается с удалением селезенки.
• 4. Операция Усова-Пациорыдекапсулированную селезенку перемещают в забрюшинное пространство и перевязывают селезеночную артерию.
• 5. Операция Ханина-Пациоры — портно — кавальный анастомоз сочетается в анастомозном между селезеночной артерией и пупочной веной.
• 6. Операция Кампельмахера — спленэктомия сочетается с подшиванием сальника скарифицированной поверхности купола печени.
• е) Операции, направленные на улучшение функционнального состояния печени.
• 1. Операция Ханина — анастомоз селезеночной артерии с проксимальным концом воротной вены (операция артериализации печени).
• 2. Операция Пациоры — анастомоз между селезеночной артерией и пупочной веной.
• 3. Операция Лемоса-Торреса-Дени — периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии.

Пересечение симпатических нервных волокон вызывает расширение печеночной артерии.

4. Операция Вальдони — резекция печени с целью стимуляции регенераторных процессов.

С этой операцией связано перспективное направление, позволившее стимулировать регенерацию печени и приостановить прогрессирование цирротческого процесса. Оказалось. Что нанесение печени травмы, даже небольшой, стимулирует регенерацию печеночных клеток. Вновь образовавшиеся клетки оказываются более стойкими к гепатоксическим воздействиям. В том числе к воздействию циточтических печеночных аутоантител.

В нашем институте доктор медицинских наук Б. А. Ахунджанов рзработал новый метод краевой резекции печени, практически безопасный, и одним из первых предложил сочетать хирургические методы лечения цирроза печени с применением стимуляторов регенераторных процессов. Эта методика дает наилучшие непосредственные и отдаленные результаты.

Контрольные вопросы.

• 1. Анатомо-физиологические сведения о желчном пузыре и желчных протоках. Методы обследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков.
• 2. Обсцессы печени (пиогенный, амебный, гнойный пилефлебит). Клиника, диагностика, лечение.
• 3. Эхинококк печени. Биология однокамерного и альвеолярного эхинококка. Методы оперативного лечения.
• 4. Портальная гипертензия. Этиология, патогенез. Формы портальной гипертензии (внепеченочный и внутрипеченочный блок).

Клиника портальной гипертензии.

• 5. Методы обследования больных с портальной гипертензией. Цирроз печени. Этиология и патогенез. Гаванская классификация циррозов печени.
• 6. Клиника и диагностика портального, постнекротического и билиарного цирроза печени.
• 7. Методы хирургического лечения портальной гипертензии и показания к ним.
• 8. Желчнокаменная болезнь. Патогенез камнеобразования. Клиник, диагностика.
• 9. Острый холецистит. Классификация, клиническая симптоматология, дифференциальная диагностика.
• 10. Тактика хирурга при остром холецистите. Показания к оперативному лечению.
• 11. Рентгенологические и инструментальные методы исследования больных холециститом до и во время операции
• 12. Обтурация общего желчного протока, причины ее, клиника. Дифференциальный диагноз механической желтухи.
• 13. Ангиохолиты. Классификация, клник, диагностика, лечение.
• 14. Методы операций на желчных путях и показания к ним (холецистотомия, холецистостомия, холецистэктомия, внутреннее и наружное дренирование желчных протоков).
• 15. Осложнения острого и хронического холецистита.
• 16. Рак печени (первичный, вторичный). Клиника, лечение.