Комбинированное лечение местно распространенного немелкоклеточного рака легкого

Рак легкого (РЛ) широко распространенное заболевание. В экономически развитых странах по частоте заболеваемости занимает первое место. В Казахстане рак легкого занимает первое место (38,4%) от общего числа онкопатологии. Среди мужчин заболеваемость в несколько раз выше. В 2004;2005гг. эти показатели в Казахстане составляют 23,2−22,8 среди мужчин и 4,6−4,6 среди женщин. Наиболее высокая заболеваемость за 2004 г. отмечается в Акмолинской (43,3%), в Северно-Казахстанской (41,9%), Восточно-Казахстанской (40,6%), Павлодарской (39,5%), в Костанайской (36,4%) областях. Относительно низкие показатели в Мангыстауской (14,9%), в Алматинской (14,0%) и в Южно-Казахстанской (13,4%). Наиболее часто рак легкого встречается в возрасте 50−69 лет. Смертность от рака легкого в Казахстане идет на убыль, в 2001 г. она равнялась 23,8%, в 2003 г.-22,6%, 2004 г.-20,8%, в 2005 г.-20,7% на 100 000 населения [1, 3, 4].

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет около 85−87% от всех злокачественных новообразований легкого. Учитывая, что более половины больных НМРЛ уже неоперабельны на момент установления диагноза, либо в связи с местно-распространенным процессом, либо в связи с наличием отдаленных метастазов, очевидна актуальность разработки методов лекарственной терапии этой формы рака. В настоящее время лекарственная терапия НМРЛ — одна из наиболее динамично развивающихся разделов клинической химиотерапии опухолевых заболеваний. Внедрение в практику ряда новых противоопухолевых препаратов, таких как навельбин, таксаны, гемцитабин, ингибиторы топоизомеразы I, а также исследования 90-х годов по неоадъювантной химиотерапии и комбинации химиотерапии с лучевой терапией, принципиально изменили представления о роли химиотерапии в лечении больных НМРЛ. Реальным стало использование этого метода не только в поздних стадиях заболевания при диссеминации процесса, но и на более ранних этапах в качестве одного из компонентов комплексного лечения НМРЛ. Мета-анализ индивидуальных данных 11 рандомизированных исследований показал, что использование платиносодержащих комбинаций в сочетании с лучевой на 10% снижает риск смерти у больных НМРЛ по сравнению с одной лучевой терапией. Эффективным оказалось использование комбинированной химиотерапии, включающей производные платины в плане неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии у больных НМРЛ IIIа, б стадии. Предоперационная химиотерапия, как было показано в рандомизированных исследованиях, более чем в 3 раза увеличивает выживаемость больных, получивших перед операцией 3 курса платиносодержащей комбинированной химиотерапии, по сравнению с контрольной группой, подвергшейся лишь операции [2,5,6]. В ряде текущих исследований изучается целесообразность применения при НМРЛ тройных комбинаций (Таксол + Карбоплатин + Гемцитабин; Таксотер + Карбоплатин + Гемцитабин; Навельбин + Цисплатин + Гемцитабин; Навельбин + Ифосфамид + Гемцитабин), а также целесообразность последовательного применения трех наиболее активных современных противоопухолевых препаратов. Исследуется противоопухолевая активность комбинаций, не содержащих производные платины (Гемцитабин + Навельбин, Таксотер + Навельбин, Таксол + Гемцитабин, Таксотер + Иринотекан, Таксол + Навельбин, Гемцитабин + Топотекан). Интересным подходом является попытка применения таксанов в новом еженедельном режиме монохимиотерапии [7, 8].

Целью нашей работы является изучение непосредственных результатов неоадъювантной химиотерапии НМРЛ по данным ООД ЮКО за 5 (2004;2009гг.) лет. немелкоклеточный рак химиотерапия.

Материал и методы. Начиная с июня 2004 года мы имеем практический опыт лечения 50 больных с местно распространенным, центральным раком легкого (T2−3N1−2M0) в возрасте 42−65 лет. У 11 (22%) больных при первичном обращении имел место ателектаз пораженной доли или всего легкого. Морфологически в 36 (72%) случаях был плоскоклеточный рак легкого, в 14 (28%) случаях аденокарцинома. Всем больным из-за сомнений операбельности процесса было проведено по два цикла неоадъювантной полихимиотерапии. У 4 (8%) больных по схеме ЕР: Вепезид 120мг/м 2, Цисплатин 80мг/м 2 с дополнением длительной инфузией 5-фторурацила 5000 мг в течении 120 часов, у 24 (48%) больных по схеме ТР: Таксотер 75мг/м 2, Цисплатин 75мг/м 2, у 22 (44%) больных по схеме ЕР: Вепезид 120мг/м 2, Цисплатин 80мг/м 2. При этом у 20 (40%) больных было произведено внутриартериальное, регионарное введение препаратов с селективной катетеризацией бронхиальной артерии.

Результаты. При контрольном осмотре после одного курса химиотерапии у 21 (42%) больных рентгенологически отмечена частичная регрессия процесса, в том числе у 3 (6%) больных восстановление дыхательной функции легких в ранее ателектазированных участках, у 29 (58%) больных стабилизация процесса. После 2х курсов химиотерапии у 38 (76%) больных отмечена частичная регрессия процесса, эндоскопически у 14 (28%) проходимость бронхов восстановлена до сегментарных бронхов. Рентгенологически отмечена возможность операбельности процесса во всех 38 случаях. Из 50 больных подвергнуты хирургическому лечению 35 (70%) больных (у 3-х больных отмечено противопоказание к хирургическому вмешательству в связи с присоединением сопутствующей сердечно-сосудистой патологии). Из 35 оперированных больных в 25 случаях произведена расширенная пульмонэктомия, а 10 случаях комбинированно-расширенная пульмонэктомия с резекцией перикарда с интраперикардиальной, раздельной обработкой сосудов корня легкого. Послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. Послеоперационный результат гистологического исследования во всех случаях показал лекарственный патоморфоз III-IV степени. 3 больных в послеоперационном периоде получили лучевую терапию по радикальной программе. В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная из-за нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. При динамическом наблюдении больных 3 года прожили 62,4% больных, 5 лет живут 13,5% больных.

Таким образом, использование новых противоопухолевых препаратов, в первую очередь, ингибиторов топоизомеразы 1 (Этопозид) и таксанов в сочетании с производными платины позволило повысить операбельность больных с распространенным НМРЛ. Производные платины пока остаются основой современной комбинированной химиотерапии НМРЛ. Однако предоперационная неоадъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия с последующей операцией могут считаться апробированным методом и рассматриваться как один из вариантов лечения при III стадии НМРЛ. Применение цитостатиков в режиме внутриартериального введения может улучшить непосредственные результаты лечения на 10−15%, что даст возможность эффективно закончить лечение по выбранной программе. Применяя вышеописанную нами методику неоадъювантной химиотерапии НМРЛ позволило достичь нам 5 летней выживаемости у 13,5% больных с III стадией процесса.

• 1. Кулакеев О. К., Арыбжанов Д. Т., Юсупов А. М. и др. Эффективность неоадъювантной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого// В Сб. Республ. Научно-практич. Конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии», Семей, 2007, С 150−151
• 2. Кулакеев О. К., Арыбжанов Д. Т., Султанов Р. Р. Результаты лечения рака легкого// Вестник хирургии Казахстана, № 3, Алматы, -2005, -С. 113
• 3. Орлова Р. В. Современное стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого с учетом стадии заболевания // Практическая онкология. — 2000, № 3. — С. 17−20.
• 4. Переводчикова Н. И. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого —
• 5. состояние проблемы в 2000 г. // Практическая онкология. — 2000, № 3. — С. 29−37.
• 6. Kelly K. Future Directions for New Cytotoxic Agents in the treatment of аdvanced non-small-cell lung cancer// Proc. ASCO. — 2000. — Educational book. -P. 357−367.
• 7. Curan W.J. Issues in the nonoperative management of patients with locally advanced non-small cell lung cancer// Proc. ASCO. — 1999. — Educational book/Ed. M.C. Perry; ASCO. -1999. -P.370−373.
• 8. Holmes A.C. Surgical adjuvant therapy for stage II and stage III adenocarcinoma and large cell undifferentiated carcinoma// Chest. -1994. -Vol. 106 (6 suppi). -P. 293−296 .
• 9. Gumerlock P.H. Molecular-clinical correlative studies in non-small cell lung carcinoma.//ASCO.—1999.—Educational book/Ed.- M.C. Perry; ASCO.-1999.-P.374−381.