Результаты собственных исследований

Рак желудка

Анализ полученных результатов исследования нутриционного статуса показал, что у всех больных РЖ, включенных в исследование, отмечалась недостаточность питания II степени. В первые сутки после операции динамика изменений нутриционного статуса была следующей: соматометрические показатели в основной группе и в группе сравнения не различались ни между собой, ни с соответствующими данными до операции (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей нутриционного статуса у больных раком желудка до операции и в послеоперационном периоде на фоне различных видов клинического питания.

* - по сравнению с данными до операции По лабораторным показателям различия в группе сравнения и в основной группе до операции были статистически значимыми (по всем данным, р<0,05).

Между группами после операции статистически значимых различий по лабораторным данным отмечено не было (p>0,05). Таким образом, выявлено негативное влияние хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутриционного статуса, что свидетельствовало об истощении вицерального пула белка.

После проведения комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином, больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения, по показателям нутриционного статуса было выявлено: статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по соматометрическим данным не отмечалось (по всем показателям, p>0,05 — гипотрофия II степени).

При анализе изменений лабораторных данных между основной группой и группой сравнения, напротив, были выявлены статистически значимые различия (р<0,01): в основной группе лабораторные показатели соответствовали варианту нормы, в группе сравнения — гипотрофии I-II степеней.

На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе наблюдалась гипотрофия I степени, а в группе сравнения — гипотрофия II степени.

Необходимо также отметить, что у всех исследованных больных РЖ отмечалась анемия: эритроциты — 3,47+1,04×10¹²/л, гемоглобин — 111,85+5,89г/л (рис. 3 и 4).

После оперативного вмешательства наблюдали снижение данных показателей как в основной группе (эритроциты — 3,23+1,03×10¹²/л, гемоглобин — 101,07+4,41г/л), так и в группе сравнения (эритроциты — 3,34+1,23×10¹²/л, гемоглобин — 102,01+5,37г/л).

Рис. 3. Динамика значений эритроцитов крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки.

Рис. 4. Динамика значений гемоглобина крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных ви…

При этом различия как между группами, так и между соответствующими показателями в группах до и после хирургического вмешательства не были статистически значимыми (p>0,05), что свидетельствовало об отсутствии негативного влияния хирургического вмешательства на показатели красной крови.

На 7-е сутки послеоперационного периода показатели эритроцитов и гемоглобина изменились следующим образом: в основной группе — 4,82+1,56×10¹²/л и 118,64+5,74г/л соответственно; в группе сравнения — 3,49+1,42×10¹²/л и 105,71+6,25г/л соответственно. Различия — статистически значимые (p<0,05 и p<0,04 соответственно). При этом больным обеих групп гемотрансфузий не проводили.

Таким образом, отмечены негативное влияние операционной травмы на лабораторные критерии нутриционного статуса и выраженное положительное влияние комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином, на состояние нутриционного статуса, а также на динамику показателей эритроцитов и гемоглобина у больных основной группы к 7-м суткам послеоперационного периода.

Анализ изменений показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) показал, что значения МДА у больных раком желудка до операции по сравнению со здоровыми донорами были достоверно выше — 7,10±0,92 и 2,8±0,1 мкмоль/л (p<0,01).

После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода нами не было отмечено никакой динамики по показателям МДА в обеих группах:

• — группа сравнения: после операции (1-е сутки) — 6,7±2,46 мкмоль/л; 7-е сутки — 6,66±0,19 мкмоль/л (p>0,05).
• — основная группа: после операции (1-е сутки) — 7,01±1,20 мкмоль/л; 7-е сутки — 6,79±1,26 мкмоль/л (p>0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода статистически значимые различия по показателям МДА между основной группой и группой сравнения отсутствовали: 6,79±1,26 мкмоль/л и 6,66±0,19 мкмоль/л (p>0,05).

Что же касается показателей окисленного и восстановленного глутатиона, то нами не было получено никаких статистически значимых различий:

• — ни у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами (GSSG: 0,1±0,04 — 0,1±0,17 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05); GSH: 0,77±0,32 и 1,02±0,18 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05));
• — ни у пациентов группы сравнения и основной группы по сравнению с данными до операции (в том числе — и между группами в 1-е сутки после операции) (GSSG: группа сравнения — 0,14±0,24 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа — 0,15±0,04 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05). GSH: группа сравнения — 0,81±0,31 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа — 0,75±0,35 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05));
• — ни на 7-е сутки у больных обеих групп как между собой, так и в сравнении с данными первых суток послеоперационного периода (GSSG: группа сравнения — 0,1±0,05 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа — 0,12±0,04 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05). GSH: группа сравнения — 0,79±0,31 мкмоль/л. эритроцитов; основная группа — 0,76±0,30 мкмоль/л. эритроцитов (p>0,05)).

Анализируя динамику значений СОД у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами до операции, мы выявили, что различия были статистически значимыми: 3,08±1,05 и 7,39±2,76 у.е. на 1мл пробы (p<0,01).

После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода нами не было отмечено никакой динамики по показателям СОД в обеих группах:

• — группа сравнения: после операции (1-е сутки) — 3,44±1,52 у.е. на 1мл пробы; 7-е сутки — 2,79±0,67 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
• — основная группа: после операции (1-е сутки) — 3,73±1,05 у.е. на мл пробы; 7-е сутки — 3,76±1,01 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).

Как видно, отсутствуют также статистически значимые различия на 7-е сутки послеоперационного периода между основной группой и группой сравнения: 3,76±1,01 и 2,79±0,67 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).

Таким образом:

во-первых — увеличение значений МДА и снижение показателей СОД у больных раком желудка до операции по сравнению со здоровыми донорами свидетельствовали об активации процессов перекисного окисления липидов;

во-вторых, не было отмечено негативного влияния операционной травмы на течение ПОЛ;

в-третьих, не выявлено никакого воздействия как частичного парентерального питания, так и фармаконутритивной терапии, на процессы ПОЛ к 7-м суткам послеоперационного периода у больных раком желудка.

Анализ изменений показателей СРБ у исследуемых больных показал, что его значения до операции по сравнению с относительно здоровыми донорами были статистически значимыми: 98,53±19,56 и 1,27±0,31 г/л (p<0,001) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика значений СРБ сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки

После хирургического лечения отмечался незначительный (статистически незначимый) рост значений СРБ в обеих группах по сравнению с данными до операции: 99,41±11,17 г/л (основная группа) и 112,93±14,22 г/л (группа сравнения) (p>0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода уровень СРБ в основной группе был достоверно ниже, чем в группе сравнения: 54,10±14,77 г/л и 89,60±23,16 г/л (p<0,05) и также достоверно ниже по сравнению с данными 1-х суток послеоперационного периода (p<0,05).

При сравнении значений церулоплазмина у обследованных больных с показателями относительно здоровых доноров различия также были статистически значимыми: 0,80±0,23 г/л и 0,35±0,18 г/л (p<0,01).

После операции статистически значимых различий как в основной группе, так и в группе сравнения, по сравнению с данными до операции получено не было: 0,79±0,27 г/л (основная группа) и 0,82±0,14 г/л (группа сравнения) (p>0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода показатели церулоплазмина в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,32±0,14г/л и 0,64±0,26 г/л (p<0,01) и были даже ниже, чем у относительно здоровых доноров (0,35±0,18 г/л) (рис. 6).

Рис. 6. Динамика значений церулоплазмина сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки Таким образом:

• 1. Повышенные уровни СРБ и церулоплазмина сыворотки крови у пациентов раком желудка по сравнению со здоровыми донорами свидетельствовали о наличии у исследованных больных выраженных проявлений воспалительного процесса до операции.
• 2. Не выявлено какого-либо отрицательного воздействия операционной травмы на динамику показателей ОБ у больных раком желудка в первые сутки послеоперационного периода.
• 3. Отмечено положительное влияние комбинированного парентерально-энтерального питания, обогащенного глутамином (фармаконутритивной терапии), у больных раком желудка на динамику значений СРБ, церулоплазмина и альбумина сыворотки крови к 7-м суткам послеоперационного периода.

При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови были получены следующие результаты (табл.8).

Таблица 8

Динамика значений цитокинов сыворотки крови у больных раком желудка до и после хирургического лечения на фоне различных видов нутриционной поддержки.

IL-1b:

• 1. До операции: 5,27±2,1 пг/мл (здоровые доноры) и 5,56±2,05 пг/мл (больные раком желудка) — статистически значимых различий не выявлено (p>0,05), хотя и в том, и в другом случае значения IL-1b не превышали нормальных значений.
• 2. После операции (1-е сутки) статистически значимые (p0,05).
• 3. На 7-е сутки — выраженные статистически значимые различия между основной группой (0,61±0,14 пг/мл) и группой сравнения (28,10±9,22 пг/мл) (p<0,01), то есть, несмотря на то, что после операции на фоне белково-энергетической недостаточности (а IL-1b — один из «кахектинов» [Попова Т.С. [и др.], 2002, С. 20−21]) уровень данного цитокина в обеих группах снизился более чем в 4 раза, к 7-м суткам послеоперационного периода на фоне частичного парентерального питания значения IL-1b увеличились в 27 раз и значительно превысили показатели нормы!

IL-4:

• 1. До операции различия статистически значимые: 11,85±5,94 пг/мл (больные раком желудка) и 80,67±29,96 пг/мл (здоровые доноры) (p<0,001) .
• 2. После операции (1-е сутки): в основной группе и группе сравнения наблюдали статистически незначимое снижение по сравнению с периодом до операции 7,10±2,66 пг/мл и 7,49±3,82 пг/мл (p>0,05). Между группами различия отсутствуют (p>0,05).
• 3. На 7-е сутки — выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения — 37,87±15,66 пг/мл и 7,22±3,17 пг/мл соответственно (p>0,01).

IL-6:

• 1. До операции различия по данному показателю у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами были статистически значимыми — 250,01±79,98 пг/мл и 11,38±2,98 пг/мл соответственно (p<0,001).
• 2. После операции (1-е сутки): 115,99±67,07 пг/мл в группе сравнения и 375,64±60,17 пг/мл — в основной группе. При этом величина IL-6 в группе сравнения достоверно снизилась по сравнению с данными до операции (p<0,04) и статистически значимо была ниже, чем у больных основной группы (p<0,01).
• 3. На 7-е сутки — выраженные статистически значимые различия между основной группой (65,78±9,40 пг/мл) и группой сравнения (181,45±69,31 пг/мл) (p<0,01). При этом по сравнению с первыми сутками послеоперационного периода значения данного показателя в основной группе достоверно снизились: 375,64±60,17пг/мл и 65,78±9,40 пг/мл (p<0,001).

IL-8:

• 1. До операции у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами различия статистически значимые — 150,61±45,0пг/мл и 4,29±1,99пг/мл (p<0,001) и значительно превышали нормальные показатели.
• 2. После операции (1-е сутки) в основной группе отмечался недостоверный (по сравнению с данными до операции — p>0,05) рост данного показателя — 170,54±43,43 пг/мл; и в группе сравнения значительное, статистически значимое (как по сравнению с данными до операции, так и по сравнению с данными основной группы) снижение до 10,54±2,24 пг/мл (в обоих случаях — p<0,001).
• 3. На 7-е сутки — отмечались выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения — 15,13±3,49пг/мл и 311,71±74,10 пг/мл (p<0,001). И если на фоне фармаконутритивной терапии у больных основной группы произошло значительное снижение значений IL-8 (p<0,001), то у пациентов группы сравнения (на фоне частичного парентерального питания) отмечен существенный рост данного показателя (p<0,001) по сравнению с данными 1-х суток послеоперационного периода.

ФНО-a:

• 1. До операции у больных раком желудка по сравнению со здоровыми донорами отмечались статистически значимые различия: 6,07±2,43 пг/мл и 3,38±0,97 пг/мл (p<0,02).
• 2. После операции (1-е сутки) наблюдался статистически значимый рост данного показателя в основной группе (16,45±5,04 пг/мл) по сравнению с данными до операции (p<0,01), а в группе сравнения — статистически значимое снижение (0,73±0,32 пг/мл) (p<0,01). Различия между группами также статистически значимые — p<0,001.
• 3. На 7-е сутки — выраженные статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения — 0,82±0,12 пг/мл и 15,73±6,04 пг/мл, p<0,001. При этом, в основной группе на фоне фармаконутритивной терапии произошло снижение величины ФНО-a более чем в 10 раз (p<0,001).
• 4. В группе сравнения, на фоне частичного парентерального питания, наоборот, значительное повышение значений ФНО-a по сравнению с первыми сутками послеоперационного периода (с 0,73±0,32 пг/мл до 15,73±6,04 пг/мл p<0,001)).

У всех включённых в исследование больных РЖ, в 1-е сутки после операции нами был диагностирован синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

При этом в основной группе значения температуры составляли 38,5+0,78⁰С; частота сердечных сокращений (ЧСС) 93,64+4,35 ударов/мин; частота дыхательных движений ЧДД — 19,67+2,53 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови — 2,98+1,34⁹/л.

В группе сравнения: температура 38,3+1,01⁰С; ЧСС — 94,79+5,17 ударов/мин; ЧДД — 20,07+1,33 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови — 3,11+1,57⁹/л. Статистически значимых различий по вышеуказанным показателям между группами выявлено не было (по всем данным р>0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода в группе сравнения: температура — 36,3+0,78⁰С; ЧСС — 82,45+2,64 ударов/мин; ЧДД — 20,27+1,24 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови — 2,87+1,57⁹/л. В основной группе: температура — 36,7+0,43⁰С; ЧСС — 78,65+4,96 ударов/мин; ЧДД — 18,44+1,51 дыхательных движений/мин; лейкоциты периферической крови — 4,94+0,89⁹/л.

И, если по данным R.C. Bone [1996], диагностика ССВО базируется на основании регистрации по крайней мере двух из четырёх вышеуказанных клинико-лабораторных параметров, то у больных раком желудка, которым осуществлялась фармаконутритивная терапия (в отличие от больных группы сравнения), синдрома системного воспалительного ответа к 7-м суткам после операции выявлено не было.

В связи с вышеизложенным весьма интересными, на наш взгляд, представляются данные А. Н. Афанасьевой [2008], изучавшей роль ССВО у больных раком желудка в развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Как видно из наших данных, непосредственное влияние операционной травмы (1-е сутки) на цитокиновый баланс противоречиво: там, где ожидается повышение значений, например, таких провоспалительных цитокинов, как IL-8 и ФНО-a, этого не происходило. Более того, уровень.

ФНО-a в группе сравнения даже снизился (то же самое произошло и с IL-6). Но к 7-м суткам по всем провоспалительным цитокинам в основной группе отмечалось статистически значимое снижение по сравнению с больными группы сравнения.

Результаты же исследований А. Н. Афанасьевой свидетельствуют о том, что в развитии ССВО у больных раком желудка после операции существуют два волнообразных пика: 2−3-и сутки и 5−8-е сутки послеоперационного периода, причем последний совпадает с периодом развития гнойно-септических осложнений.

Неудивительно поэтому, что непосредственно после хирургического вмешательства нами были получены такие противоречивые результаты. Однако данные 7-х суток послеоперационного периода у больных группы сравнения с точки зрения течения ССВО полностью совпали с данными А. Н. Афанасьевой [2008].

Таким образом:

• 1. У больных раком желудка до операции отмечаются значительное снижение уровня IL-4 и повышение уровней IL-6 и IL-8 сыворотки крови по сравнению со здоровыми донорами, что свидетельствует о наличии выраженного цитокинового провоспалительного дисбаланса.
• 2. Отмечено положительное влияние фармаконутритивной терапии на купирование ССВО и цитокинового провоспалительного дисбаланса сыворотки крови.

До операции при сравнении данных по РЭА, СА 19−9, Apo/FAS, FASL и p53 в основной группе и в группе сравнения были получены следующие результаты (рис. 7 и 8; табл. 9):

• — РЭА: 3,64±1,06 нг/мл у здоровых доноров и 29,01+2,89 нг/мл у больных раком желудка. Различия статистически значимые (p<0,001);
• — СА19−9: 5,37±1,47 нг/мл у здоровых доноров и 21,37+3,62 нг/мл у больных РЖ. Различия статистически значимые (p<0,001);
• — p53: 2,32±0,84 U/ml у здоровых доноров и 6,27+1,88 U/ml у пациентов РЖ. Различия — статистически значимые (p<0,01);
• — sFAS в лимфоцитах: у здоровых доноров — 124,45+67,14нг/мл и 250,51+29,86нг/мл у пациентов РЖ. Различия статистически значимые (p<0,01);
• — FASL в лимфоцитах: здоровые доноры — 0,07+0,03нг/мл; пациенты раком желудка — 0,17+0,04нг/мл. Различия статистически значимые (p<0,01).

В 1-е сутки после операции по исследованным биомаркерам в основной группе и в группе сравнения отмечалась следующая динамика:

• — РЭА: 15,22+2,65 нг/мл и 14,75+2,23 нг/мл соответственно (p>0,05);
• — СА19−9: 15,84+3,11 и 16,01+3,38 нг/мл соответственно (p>0,05);
• — p53: 13,23+2,31 U/ml и 12,04+2,32 U/ml соответственно (p>0,05);
• — sFAS в лимфоцитах: 174,56+14,86 нг/мл и 208,60+43,60 нг/мл соответственно (p>0,05);
• — FASL в лимфоцитах: 0,41+0,05 нг/мл и 0,00+0,00 нг/мл соответственно (p<0,001).

Таблица 9

Динамика экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов и патологии клеточного генома у больных раком желудка до и после хирургического лечения на фоне различных видов нутриционной поддержки.

Статистически значимых различий между исследованными показателями (кроме FASL) у больных основной группы и группы сравнения в 1-е сутки после операции не отмечалось (по всем показателям р>0,05). По FASL в основной группе значения были достоверно значительно выше, чем в группе сравнения. Если сравнивать значения изучаемых биомаркеров в обеих группах с таковыми до операции, то результаты получились следующие: в 1-е сутки после радикального хирургического вмешательства в обеих группах происходило статистически значимое повышение уровня экспрессии мутантного гена р53 (p<0,01); в основной группе — показателя апоптоза лимфоцитов FASL (p<0,05).

В группе сравнения, напротив, произошло статистически значимое снижение маркера апоптоза лимфоцитов FASL до 0,00+0,00нг/мл (p<0,001). Также происходило статистически значимое снижение значений РЭА (p<0,01) и СА19−9 (p<0,01).

Рис. 7. Динамика экспрессии РЭА сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки.

Рис. 8. Динамика экспрессии СА19−9 сыворотки крови у больных раком желудка до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки

Таким образом, после операции у больных раком желудка происходит активация опухоль-подавляющего генома, хотя динамика значений ОМ до операции и после неё и свидетельствует о радикальности проведенных хирургических вмешательств.

На 7-е сутки послеоперационного периода, после проведения фармаконутритивной терапии больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения, данные по исследованным биомаркерам были следующие:

• — РЭА: 8,11+1,36 нг/мл и 14,38+2,66 нг/мл соответственно (p<0,01);
• — СА19−9: 7,03+2,17 и 16,14+2,94 нг/мл соответственно (p<0,01);
• — p53: 2,21+1,78 U/ml и 17,79+9,09 U/ml соответственно (p<0,001);
• — sFAS в лимфоцитах: 160,50+51,34 нг/мл и 550,23+78,89 нг/мл соответственно (p<0,001);
• — FASL в лимфоцитах: 0,25+0,13 нг/мл и 0,52+0,19 нг/мл соответственно (p<0,01).

Несмотря на то что апоптоз лимфоцитов в основной группе после операции был выражен больше, чем в группе сравнения, к 7-м суткам послеоперационного периода на фоне фармаконутритивной терапии произошло резкое снижение активности данного патологического процесса.

Таким образом:

• 1. У больных раком желудка (по сравнению со здоровыми донорами) отмечается активация процессов апоптоза лимфоцитов и опухоль-подавляющего генома на фоне гиперэкспрессии онкоассоциированных маркёров (РЭА и СА19−9).
• 2. Операционная травма приводит к ещё большей активации опухоль-подавляющего генома, несмотря на снижение экспрессии онкоассоциированных маркёров.
• 3. Отмечены выраженное положительное влияние фармаконутритивной терапии (в отличие от частичного парентерального питания) на динамику ОМ, а также — ингибирующее действие на апоптоз лимфоцитов и процессы активации опухоль-подавляющего генома в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка (табл. 10).

Таблица 10

Динамика содержания лейкоцитов сыворотки крови у больных раком желудка.

* - по сравнению с данными до операции.

Рак прямой и ободочной кишок.

Результаты нашего исследования показали, что у всех включенных в исследование больных раком прямой и ободочной кишок, отмечалась недостаточность питания I-II степеней (табл. 11). В 1-е сутки после операции динамика изменений нутриционного статуса была следующей: соматометрические показатели в основной группе и в группе сравнения не различались ни между собой, ни с соответствующими данными до операции. По лабораторным показателям, различия в группе сравнения и в основной группе по сравнению с данными до операции были статистически значимыми (по всем данным, р<0,05). Между группами после операции статистически значимых различий по лабораторным данным отмечено не было (p>0,05) (табл. 11). Таким образом, отмечено негативное влияние хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутриционного статуса, что свидетельствовало об истощении вицерального пула белка. После проведения фармаконутритивной терапии больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения по показателям нутриционного статуса были выявлены следующие изменения: статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по соматометрическим данным не выявлено (по всем показателям p>0,05 — гипотрофия I степени). При анализе изменений лабораторных данных различия между основной группой и группой сравнения были статистически значимыми (р<0,01): в основной группе лабораторные показатели соответствовали варианту нормы, в группе сравнения — гипотрофии I-II степеней. На 7-е сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалась гипотрофия I степени, а в группе сравнения — гипотрофия II степени.

У всех включенных в исследование больных колоректальным раком была диагностирована анемия: эритроциты — 3,29+1,17×10¹²/л, гемоглобин — 110,41+4,87г/л (рис. 9 и 10). После оперативного вмешательства отмечалось снижение данных показателей как в основной группе (эритроциты — 3,07+1,05×10¹²/л, гемоглобин — 101,56+4,88г/л), так и в группе сравнения (эритроциты — 3,1+1,23×10¹²/л, гемоглобин — 101,88+4,18г/л). При этом различия как между группами, так и между соответствующими показателями в группах до и после хирургического вмешательства не были статистически значимыми (p>0,05), что доказывало отсутствие какого-либо влияния операционной травмы на показатели красной крови.

На 7-е сутки послеоперационного периода показатели эритроцитов и гемоглобина изменились следующим образом: в основной группе — 4,83+1,73×10¹²/л и 119,11+6,55г/л соответственно; в группе сравнения — 3,31+1,7×10¹²/л и 106,34+5,63г/л соответственно. Различия — статистически значимые (p<0,05 и p<0,04 соответственно). При этом больным обеих групп гемотрансфузий не проводили.

Таблица 11

Динамика нутриционного статуса у больных колоректальным раком до операции и в послеоперационном периоде на фоне различных видов нутриционной поддержки.

* - по сравнению с данными до операции Таким образом, отмечены негативное влияние операционной травмы на лабораторные критерии нутриционного статуса и выраженное положительное влияние фармаконутритивной терапии на состояние нутриционного статуса, а также на динамику показателей эритроцитов и гемоглобина у больных основной группы к 7-м суткам послеоперационного периода.

Рис. 9. Динамика значений эритроцитов крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки.

Рис. 10. Динамика значений гемоглобина крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки Анализ изменений показателей МДА у больных раком прямой и ободочной кишок до операции по сравнению со здоровыми донорами показал, что его значения были достоверно выше: 7,08±0,94 и 2,8±0,1 мкмоль/л (p<0,01)

После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода нами не было отмечено никакой динамики по показателям МДА в обеих группах:

• — группа сравнения: после операции (1-е сутки) — 6,46±0,42 мкмоль/л; 7-е сутки — 6,53±0,38 мкмоль/л (p>0,05).
• — основная группа: после операции (1-е сутки) — 6,47±0,73 мкмоль/л; 7-е сутки — 6,27±0,60 мкмоль/л (p>0,05).

К 7-м суткам послеоперационного периода статистически значимые различия по показателям МДА между основной группой и группой сравнения также отсутствовали: 6,27±0,60 мкмоль/л и 6,53±0,38 мкмоль/л (p>0,05).

При анализе показателей окисленного и восстановленного глютатиона нами были получены следующие данные:

GSSG:

До операции: 0,1±0,17 мкмоль/л. эритроцитов (здоровые доноры) и 0,05±0,03мкмоль/л. эритроцитов (больные колоректальным раком) — различия статистически значимые (p<0,01);

• 1-е сутки после операции: 0,07±0,03 мкмоль/л. эритроцитов (группа сравнения) и 0,07±0,03 мкмоль/л. эритроцитов (основная группа) — различия не достоверные (p>0,05);
• 7-е сутки послеоперационного периода: 0,08±0,03 мкмоль/л. эритроцитов (основная группа) и 0,08±0,03 мкмоль/л. эритроцитов (группа сравнения): различия статистически незначимые (p>0,05).

GSH:

До операции: 1,02±0,18 мкмоль/л. эритроцитов (здоровые доноры) и 0,58±0,27 мкмоль/л. эритроцитов (больные колоректальным раком) — различия статистически значимые (p<0,01);

• 1-е сутки после операции: 0,56±0,44 мкмоль/л. эритроцитов (группа сравнения) и 0,62±0,26 мкмоль/л. эритроцитов (основная группа) — различия статистически незначимые (p>0,05);
• 7-е сутки послеоперационного периода: 0,8±0,3 мкмоль/л. эритроцитов (основная группа) и 0,62±0,44 мкмоль/л. эритроцитов (группа сравнения) — различия статистически незначимые (p>0,05).

По результатам наших исследований у больных колоректальным раком по сравнению со здоровыми донорами значения СОД до операции были достоверно ниже 3,58±1,43 и 7,39±2,76 у.е. на 1мл пробы (p<0,01).

После операции и на 7-е сутки послеоперационного периода мы не наблюдали никакой динамики по показателям СОД в обеих группах:

• — группа сравнения: после операции (1-е сутки) — 2,78±1,02 у.е. на 1мл пробы; 7-е сутки — 2,63±1,02 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).
• — основная группа: после операции (1-е сутки) — 3,51±0,72 у.е. на 1мл пробы; 7-е сутки — 3,66±0,76 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).

Также отсутствуют статистически значимые различия на 7-е сутки послеоперационного периода между основной группой и группой сравнения: 3,66±0,76 и 2,63±1,02 у.е. на 1мл пробы (p>0,05).

Таким образом:

• 1. Снижение уровня СОД и GSH, а также повышенный (по сравнению как с показателями нормы, так и со значениями здоровых доноров) уровень МДА свидетельствовали об усилении процессов ПОЛ и ослаблении антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных колоректальным раком.
• 2. Не было отмечено негативного влияния операционной травмы на динамику показателей ПОЛ.
• 3. Не выявлено какого-либо влияния как частичного парентерального питания, так и фармаконутритивной терапии на динамику процессов ПОЛ и АОЗ в послеоперационном периоде у исследованных больных.

При изучении динамики показателей острофазных белков (СРБ и церулоплазмин) у больных колоректальным раком нами были получены следующие данные (рис. 11 и 12).

Рис. 11. Динамика значений СРБ сыворотки крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки

Рис. 12. Динамика значений церулоплазмина сыворотки крови у больных колоректальным раком до и после операции на фоне различных видов нутриционной поддержки При сравнении значений СРБ до операции у исследуемых пациентов с относительно здоровыми донорами различия были статистически значимые: 73,94±16,50 и 1,27±0,31 г/л (p<0,001)

После хирургического лечения отмечался незначительный (статистически незначимый) рост значений данного маркёра в обеих группах по сравнению с данными до операции: 91,02±19,95г/л (основная группа) и 87,60±14,80г/л (группа сравнения) (p>0,05).

На 7-е сутки послеоперационного периода уровень СРБ в основной группе был достоверно ниже, чем в группе сравнения: 57,00±10,84 г/л и 89,53±11,66 г/л (p<0,05).

При сравнении значений церулоплазмина у обследованных больных с показателями относительно здоровых доноров различия также были статистически значимыми: 0,71±0,23 г/л и 0,35±0,18 г/л (p<0,01).

После операции статистически значимых различий как в основной группе, так и в группе сравнения, по сравнению с данными до операции получено не было: 0,78±0,10 г/л (группа сравнения) и 0,69±0,23 г/л (основная группа) (p>0,05). На 7-е сутки послеоперационного периода показатели церулоплазмина в основной группе были достоверно ниже, чем в группе сравнения: 0,36±0,14г/л и 0,72 ±0,09 г/л (p<0,01).

Таким образом:

• 1. Повышенные уровни СРБ и церулоплазмина сыворотки крови у пациентов колоректальным раком по сравнению со здоровыми донорами свидетельствовали о наличии выраженных проявлений воспалительного процесса до операции.
• 2. Не выявлено какого-либо отрицательного воздействия операционной травмы на динамику показателей ОБ у больных колоректальным раком.
• 3. Отмечено положительное влияние фармаконутритивной терапии на динамику значений СРБ и церулоплазмина сыворотки крови к 7-м суткам послеоперационного периода у больных колоректальным раком.

При исследовании цитокинового профиля сыворотки крови у больных раком прямой и ободочной кишок нами были получены следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12

Динамика экспрессии цитокинов сыворотки крови у больных колоректальным раком до и после хирургического лечения на фоне различных видов нутриционной поддержки.

Рис. 15. Алгоритм назначения фармаконутритивной терапии у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок

Динамика исследованных нами патологических процессов у больных раком желудка, прямой и ободочной кишок и влияние на них операционной травмы и фармаконутритивной терапии в раннем послеоперационном периоде представлены на рис. 16 и 17.

Необходимо также отметить, что всем больным раком желудка и колоректальным раком, у которых развились послеоперационные гнойно-септические осложнения, была или продолжена (РЖ), или назначена фармаконутритивная терапия.

Рис. 16. Фармаконутритивная терапия в коррекции основных патогенетических механизмов развития послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

У больных раком желудка после выполнения им релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости эндоскопически за зону гастродуоденоили гастроэнтероанастомоза, на расстояние 30−40см дистальнее связки Трейтца (зона кишечного пейсмекера), устанавливался капиллярный назоинтестинальный зонд «NJFT-8» (Ирландия).

Рис. 17. Фармаконутритивная терапия в коррекции основных патогенетических механизмов развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

Энтеральное зондовое питание начинали полуэлементными питательными смесями («Пептамен») с так называемого стартового режима, постепенно увеличивая концентрацию и объём вводимых ПС (с 400,0мл/сут 5%-ного раствора ПС до 1200,0мл/сут 10%-ного раствора; скорость введения не превышала 120,0мл/ч).

Больным раком желудка и больным колоректальным раком парентерально (через центральную вену) вводили «Кабивен-центральный», 2053,0мл/сут или «Оликлиномель № 7−1000», 2000,0 мл/сут с введенным в них 200,0мл/сут «Дипептивена». Скорость введения не превышала 100,0−120,0мл/ч.

Осложнений при проведении данного вида нутриционной поддержки ни у больных раком желудка, ни у больных раком прямой и ободочной кишок не наблюдали.

Среднее время проведения фармаконутритивной терапии при лечении послеоперационных осложнений у больных раком желудка составило 9,86+2,15 суток; у больных колоректальным раком — 7,35+3,18 суток.