Группа риска беременных по кровотечению, классификация акушерских кровотечений

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

• 1. Заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, тромбофелии, сердечно — сосудистой системы, сахарный диабет и нарушением жирового обмена.
• 2. В анамнезе которых, имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, рубцы на матке, эндометриоз, миома матки, пороки развития матки, нарушение менструальной функции, аборты, не вынашивание беременности, осложненные роды, многократные роды, истмико — цервиальная недостаточность, воспалительные заболевания женских половых органов[5,c.13].
• 3. Во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, преэклампсия, анемия, перенашивание беременности, многорожавшие, возраст младше 18 и старше 35 — 40 лет, фетоплацентарная недостаточность.

В случае профилактики и выявления групп риска, должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение женщин перечисленных групп риска.

I. Кровотечения в первой половине беременности:

• 1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации», псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.
• 2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего числа родов. Материнская смертность при предлежании плаценты вследствие кровотечения составляет 1%. 4, c.343].

Предлежание плаценты — неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения. 4, c.343].

Классификация:

Различают полное и неполное предлежание плаценты.

• 1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; [2,c.311].
• 2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; [2,c.311].
• 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. [2,c.311].

Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9. Основная причина смерти — геморрагический шок. Перинатальная смертность высокая, варьирует от 17 до 26%. 4, c.348].

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это преждевременное (дот рождения ребенка) отделение плаценты от места ее прикрепления. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,4 до 1,4%. 4, c.348].

Классификация:

Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты построена на вариантах кровотечения:

• 1. Отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);
• 2. Отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);
• 3. Отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

В зависимости от степени отслойки выделяют:

• 1. Частичную отслойку плаценты:
  • а) прогрессирующую;
  • б) непрогрессирующую.
• 2. Полную отслойку плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают:

• 1. Легкую степень (отслойка небольшого участка плаценты);
• 2. Среднюю степень (отслойка ¼ поверхности плаценты);
• 3. Тяжелую степень (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

В 30% случаев преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты служит причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу для матери. Смерть плода в этом случае наступает еще чаще до 35%. 4, c.353].

3. Аномалии родовой деятельности Аномалии родовой деятельности — это варианты нарушения сократительной деятельности матки, при которых, нарушен хотя бы один из показателей (тонус матки, интенсивность схваток, продолжительность и интервалы между ними, ритмичность и коардинированность сокращений).

Аномалии родовой деятельности отмечают у 10 — 15% рожениц.

Классификация:

• 1. Слабость родовой деятельности. Бывает первичная и вторичная. Первичная, как правила начинается сразу, а вторичная начинается в активную фазу.
• 2. Быстрые и стремительные роды. Бурная родовая деятельность особенно часто проявляется в латентную фазу родового акта. Наблюдается чрезвычайное быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовому каналу.
• 3. Дискоординация родовой деятельности. Под этим термином подразумевается нарушение координации сокращений продольных и циркулярных мышц, расположенных в различных слоях матки. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов матки, отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки и т. д.
• 4. Разрыв матки

Классификация:

• — По времени возникновения:
• § Возникшие во время беременности;
• § Возникшие во время родов.

Во время беременности разрывы матки происходят в 9% случаев по отношению ко всем разрывам. 4, c.141].

• — По этиологии и патогенезу
• § Самопроизвольные (разрывы матки, которые возникают без каких-либо воздействий);
• § Насильственные (связанные с неправильно выполненными оперативными методиками).
• — По локализации:
  • § В дне матки;
  • § В теле матки;
  • § В нижнем сегменте матки;
  • § Отрыв матки от сводов влагалища.
• — По характеру повреждения:
• § Полный разрыв;
• § Неполный разрыв.
• — По клиническому течению:
• § Угрожающий разрыв;
• § Начинающийся разрыв;
• § Совершившийся разрыв.
• 5. Разрыв шейки матки

Разрывы шейки матки во время родов происходят довольно часто. Частота колеблется от3% до 60%. У первородящих разрывы шейки матки наблюдается в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Классификация:

I степень — длина разрыва достигает 2 сантиметра;

II степень — разрывы более 2 сантиметров, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень — разрыв шейки матки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

6. Разрыв промежности Классификация:

I степень — нарушается целостность только задней спайки;

II степень — нарушается целостность кожи промежности, слизистой влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

III степень — кроме вышеперечисленных нарушений, происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;

IV степень — кроме вышеперечисленного, происходит разрыв передней стенки прямой кишки.

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

• 1. Плотное прикрепление плаценты. Встречается в среднем в 0,69% случаев. Это когда, ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним. Бывает частичное плотное прикрепление плаценты и полное плотное прикрепление плаценты.
• 2. Истинное приращение плаценты. Очень тяжелая патология, встречается относительно редко (один случай на 10 — 20 тыс. родов). Приращение плаценты — это когда ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая в него, доходят до серозной оболочки матки.

Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полными или частичным.

3. Кровотечения возникшие в первые 2 часа после рождения последа, называются кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Это гипотония и атония матки. В большинстве случаев отличить гипотоническое кровотечение от атонического сразу бывает трудно, считают целесообразным пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными.

Гипотония матки. При этом состоянии, резко снижен тонус и сократительная деятельность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, но сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки. Это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее ни какого воздействия. Нервно — мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича.

Частыми причинами кровотечениями можно считать следующее:

• 1. Предлежание плаценты;
• 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• 3. Пузырный занос;
• 4. Аномалии прикрепления плаценты, отделения последа;
• 5. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца;
• 6. Гипотонические и атонические кровотечения;
• 7. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом;
• 8. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы.
• 9. Миома матки;
• 10. Пороки развития;
• 11. Травмы живота;
• 12. Разрыв матки, рубец на матке;
• 13. Длинные трубы при генитальном инфантилизме;
• 14. ЭКО;
• 15. Искусственная инсеминация;
• 16. Воспалительные заболевания.
• 17. В анамнезе кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах.

Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца. Причинами кровотечений в первой половине беременности могут быть эрозии (эктопии) шейки матки, полипы и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов, травмы влагалища. Эктопия шейки матки довольно часто встречается во время беременности[8,c.13].

Кровотечения в первой половине беременности могут возникнуть в связи с механической или химической травмой, при разрыве варикозном расширении вен влагалища и вульвы. Причину кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную целостность тканей.

Пузырный занос. Пузырный занос — это заболевание, при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков различной величины. Пузырный занос развивается чаще в ранние сроки беременности. Эмбрион быстро погибает и рассасывается. Различают простой и пролиферирующий (деструирующий, разрушающий) пузырный занос.

Предлежание сосудов пуповины. Предлежание сосудов — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и приводит к возникновению внутриутробной гипоксии плода. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев. Показано экстренное кесарево сечение.