Органосохраняющие операции в хирургическом лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

Анотація

Цель работы — оценить эффективность и безопасность органосохраняющих операций на поджелудочной железе (ПЖ) у пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО).

Материалы и методы. Органосохраняющие операции выполнены у 56 пациентов с НЭО ПЖ: энуклеации опухоли — у 34 (60,7%), у 9 (16,1%) из них — в лапароскопическом варианте, локальные резекции ПЖ — у 13 (23,2%), центральная резекция ПЖ — у 7 (12,5%), операция Бегера — у 2 (3,6%) пациентов.

Результаты и обсуждение. По результатам унивариантного и мультивариантного анализа установлено, что наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений является расстояние между опухолью и главным панкреатическим протоком. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составила 89,4%, безрецидивная 1, 3 и 5-летняя выживаемость — соответственно 100,0; 97,9 и 82,9%.

Выводы. Органосохраняющие операции при НЭО ПЖ являются альтернативой стандартным резекциям ПЖ, позволяют избежать эндои экзокринных пострезекционных нарушений ПЖ. Строгий отбор пациентов позволяет достичь хороших отдаленных результатов лечения.

Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль, органосохраняющие операции на поджелудочной железе, инсулинома.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) относятся к редким формам опухолей и встречаются с частотой 1—4% от общего числа новообразований этой локализации [8]. В большинстве случаев НЭО ПЖ являются спорадическими и только в 8 — 10% — проявлением наследственных заболеваний [4]. Большое количество данных опухолей являются доброкачественными либо с невысоким потенциалом злокачественности. Современные исследования указывают на значительно более благоприятный прогноз течения данного заболевания по сравнению с протоковыми аденокарциномами ПЖ. Этим обусловлен приоритет выполнения щадящих оперативных вмешательств при указанной патологии.

В настоящее время существуют две противоположные точки зрения ведущих панкреатологических центров относительно органосохраняющих оперативных вмешательств при НЭО ПЖ. Выполнение данных операций значительно снижает развитие экзокринных и эндокринных нарушений ПЖ в послеоперационный период, а достаточно благоприятный прогноз заболевания позволяет даже при выполнении условно радикальных резекций (R1) получить хорошие отдаленные результаты лечения [5, 9]. Однако сторонники агрессивной хирургической тактики указывают на отсутствие возможности дооперационной верификации диагноза с достоверным определением уровня злокачественности опухоли. Согласно результатам современных исследований метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляют у 27% пациентов с НЭО размером менее 2 см. Ложная интерпретация нейроэндокринной карциномы небольших размеров как опухоли с благоприятным прогнозом ведет к неадекватно выполненному оперативному вмешательству [6].

Относительная редкость НЭО, а также выполнение большого количества операций на ПЖ в неспециализированных хирургических клиниках ограничивают возможности оценки органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ при данной патологии.

Цель работы — оценить эффективность и безопасность органосохраняющих операций на поджелудочной железе у пациентов с нейроэндокринными опухолями.

Материалы и методы В период с 2004 по 2014 г. в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины находились на лечении 154 пациента с НЭО ПЖ. Гормональноактивные опухоли выявлены у 62 (40,3%) пациентов, нефункционирующие — у 92 (59,7%). За период исследования выполнено 163 оперативных вмешательства.

Перечень органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ приведен в табл. 1.

Таблица 1 Характер органосохраняющих операций при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы.

Дооперационный диагностический алгоритм включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мультидетекторную спиральную компьютерную томографию с внутривенным усилением и/или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, эндоскопическую ультрасонографию, при необходимости — с тонкоигольной биопсией, определение уровня гормонов и специфических маркеров НЭО.

На дооперационном этапе наиболее важными критериями планирования органосохраняющих операций были определение уровня злокачественности опухоли и отношение опухоли к главному панкреатическому протоку.

Органосохраняющие операции выполняли при инсулинпродуцирующих опухолях (инсулиномах) ПЖ, а также нефункционирующих НЭО ПЖ. Другие формы гормонпродуцирующих опухолей ПЖ, гастриномы, ВИПомы и др., из-за высокого потенциала злокачественности и частого (до 80% случаев) наличия на момент операции метастазов в регионарные лимфатические узлы требуют выполнения стандартных резекций ПЖ с лимфаденэктомией. Показаниями к выполнению органосохраняющих оперативных вмешательств были локализованные формы заболевания без видимых признаков злокачественности и распространенности процесса (инвазия в сосуды и соседние органы, наличие метастазов, размер до 4 см). Отсутствие контакта опухоли с главным панкреатическим протоком и преимущественно экзофитный рост позволяли выполнить энуклеации новообразования либо атипичные резекции ПЖ.

Оперативная техника зависела от вида и методики оперативного вмешательства. Окончательное решение о выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств принимали с учетом данных интраоперационной ревизии, при необходимости выполняли интраоперационную ультрасонографию и срочное патоморфологическое исследование препарата и/или регионарных лимфоузлов.

Лапароскопические вмешательства, которые в последнее время активно выполняются в нашей клинике, требуют, кроме упомянутых условий, точной дооперационной топической диагностики и «технически удобной» локализации новообразования.

Анализ эффективности и безопасности органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ проводили c учетом послеоперационных осложнений, а также специфических показателей выживаемости пациентов в отдаленный период. Послеоперационную панкреатическую фистулу (ПФ) классифицировали согласно рекомендациям International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) [1].

Для улучшения ближайших результатов органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ при НЭО проведен унивариантный и мультивариантный анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений.

Результаты и обсуждение С 2004 по 2014 г. мы выполнили 56 органосохраняющих операций на поджелудочной железе у пациентов с НЭО. Гормональноактивные опухоли выявлены у 39 (69,6%) пациентов, нефункционирующие — у 17 (30,4%). Среди пациентов преобладали женщины (73,2%). Средний возраст пациентов — 47 (17—75) лет.

Локализация новообразований в головке и крючковидном отростке выявлена у 20 (35,7%) пациентов, в теле и хвосте ПЖ — у 36 (64,3%). Средний размер новообразований составил 2,3 см (0,6—5,5 см). Экзофитный рост опухоли установлен у 60,7% пациентов, что позволило выполнить энуклеацию опухоли у 34 пациентов, причем у 9 (16,1%) из них — в лапароскопическом варианте. При эндофитном росте опухоли без контакта последней с главным панкреатическим протоком у 13 (23,2%) пациентов выполнили локальные резекции ПЖ.

У 9 пациентов, по данным дооперационных и/ или интраоперационных исследований, опухоль имела тесный контакт с главным панкреатическим протоком. Семи (12,5%) из них выполнена центральная резекция ПЖ (у 1 — в лапароскопическом варианте), 2 (3,6%) — операция Бегера.

По данным планового патоморфологического исследования, у 9 (16,1%) пациентов опухоль оказалась злокачественной. Исследования регионарных лимфоузлов при данных операциях не выполняли. Повторные более радикальные операции не проводили, однако пациенты находились под активным наблюдением до 5 лет после операции.

У 16 (28,5%) пациентов после выполнения органосохраняющих операций на ПЖ возникли хирургические осложнения. Летальности в данном исследовании не наблюдали. Наиболее частым послеоперационным осложнением, как и при других операциях на ПЖ, была наружная ПФ, которую диагностировали у 14 (25,0%) пациентов обычно на 5-й (3 — 12-й) день после операции по результатам биохимического исследования отделяемого по дренажу. У 6 (42,9%) пациентов фистула была клинически незначимой (Grade A), у 5 (35,7%) — средней степени тяжести (Grade В), что требовало дополнительных консервативных мероприятий, у 3 (21,4%) — тяжелой степени (Grade С) с развитием сочетанных осложнений, требовавшая выполнения дополнительных хирургических вмешательств.

Острое внутрибрюшное кровотечение возникло у 2 больных на фоне длительно функционирующей ПФ, что потребовало повторной операции в обоих случаях. У 1 пациента позднее было проведено эндоваскулярное вмешательство в связи с рецидивом кровотечения. Транскутанные вмешательства под контролем ультрасонографии по поводу внутрибрюшного скопления жидкости вследствие неадекватного наружного дренирования выполнены у 3 пациентов.

У большинства пациентов послеоперационные осложнения были ликвидированы консервативными методами (продолженная антибиотикотерапия, препараты-аналоги соматостатина, дополнительная нутритивная поддержка). Общая медиана функционирования наружной ПФ составила 21 (6—109) день.

Для профилактики послеоперационных осложнений проведен унивариантный и мультивариантный анализ прогностических факторов риска возникновения послеоперационных осложнений при органосохраняющих оперативных вмешательствах на ПЖ (табл. 2). Наиболее статистически значимое влияние, по результатам проведенного анализа, имели: расстояние опухоли от главного панкреатического протока менее 3 мм, возраст пациентов старше 55 лет, локализация опухоли в головке ПЖ и объем интраоперационной кровопотери более 500 мл.

Отдаленные результаты лечения оценены у 47 (83,9%) пациентов. Медиана наблюдения составила 43,2 (6—118) мес. Эндокринную недостаточность ПЖ в виде впервые диагностированного сахарного диабета отметили у 1 (1,8%) пациента. Экзокринные нарушения ПЖ за время наблюдения не зафиксированы.

Таблица 2 Анализ прогностических факторов возникновения послеоперационных осложнений.

Учитывая онкологическую природу НЭО ПЖ, наиболее важным критерием эффективности лечения является специфическая выживаемость пациентов в отдаленный период. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составила 89,4%, медиана выживаемости не достигнута, безрецидивная 1, 3 и 5-летняя выживаемость — соответственно 100,0; 97,9 и 82,9%. За время наблюдения 2 (3,6%) пациента были прооперированы повторно в связи с рецидивом заболевания.

Таким образом, органосохраняющие операции на ПЖ при НЭО являются операциями выбора, однако данные оперативные вмешательства ассоциируются с высоким уровнем послеоперационных осложнений, которые в большинстве случаев представлены ПФ. По данным современных исследований, уровень ПФ при органосохраняющих операциях на ПЖ варьирует от 21 до 57% [7]. В нашем исследовании уровень данных осложнений — средний (28,6%), что мы связываем с расширением показаний к органосохраняющим вмешательствам при доброкачественных НЭО головки ПЖ для уменьшения количества панкреатодуоденальных резекций у данных пациентов как относительно более травматичных операций. Результаты анализа прогностических факторов риска возникновения послеоперационных осложнений свидетельствуют о том, что наиболее важным критерием профилактики является расстояние опухоли до главного панкреатического протока, что объясняет повышенное количество послеоперационных осложнений, в том числе ПФ средней и тяжелой степени, при эндофитном росте опухоли и выполнении локальных резекций ПЖ [2].

Органосохраняющие оперативные вмешательства на ПЖ практически сводят к минимуму возможные проявления эндокринной и экзокринной недостаточности ПЖ в послеоперационный период [3]. Относительно благоприятный прогноз НЭО ПЖ позволил получить хорошие отдаленные результаты лечения при органосохраняющих оперативных вмешательствах без выполнения лимфаденэктомии и гистологического контроля «частоты среза» резекционной поверхности.

Выводы

Органосохраняющие операции при нейроэндокринных опухолях являются альтернативой стандартным резекциям поджелудочной железы и позволяют полноценно сохранить эндои экзокринную функцию поджелудочной железы. Экзофитный рост опухоли с наличием не менее 3 мм ткани поджелудочной железы между новообразованием и главным панкреатическим протоком позволяет в 14,9 раза уменьшить риск возникновения панкреатической фистулы в послеоперационный период. Строгий отбор пациентов по виду опухоли, результатам дои интраоперационных методов обследования позволяет достичь высоких результатов специфической выживаемости в отдаленные сроки.

органосохраняющий опухоль поджелудочный железа.

Список літератури

• 1. Bassi C., Dervenis C., Butturini G. et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition // Surgery. — 2005. — Vol. 138. — P 8—13.
• 2. Brient C., Regenet N., Sulpice L. et al. Risk factors for postoperative pancreatic fistulization subsequent to enucleation // J. Gastrointest. Surg. — 2012. — Vol. 16. — P. 1883—1887.
• 3. Crippa S., Zerbi A., Boninsegna L. et al. Surgical management of insulinomas: shortand long-term outcomes after enucleations and pancreatic resections // Arch. Surg. — 2012. — Vol. 147. — P 261—266.
• 4. D’haese J.G., Tosolini C., Ceyhan G.O. et al. Update on surgical treatment of pancreatic neuroendocrine neoplasms // Wbrld J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20. — P 13 893—13 898.
• 5. Faitot F., Gaujoux S., Barbier L. et al. Reappraisal of pancreatic enucleations: A single-center experience of 126 procedures // Surgery. — 2015. — Vol. 158. — P 201—210.
• 6. Ferrone C., Tang L., Tomlinson J. et al. Determining prognosis in patients with pancreatic endocrine neoplasms: can the WHO classification system be simplified? // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 10, N 25 (35). — P 5609—5615.
• 7. Hackert T, Hinz U., Fritz S. et al. Enucleation in pancreatic surgery: indications, technique, and outcome compared to standard pancreatic resections // Langenbecks Arch. Surg. — 2011. — Vol. 396. — P. 1197—1203.
• 8. Halfdanarson T.R., Rabe K.G., Rubin J. et al. Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs): incidence, prognosis and recent trend toward improved survival // Ann. Oncol. — 2008. — Vol. 19. — P 1727—1733.
• 9. Mckenna L.R., Edil B.H. Update on pancreatic neuroendocrine tumors // Gland Surg. — 2014. — Vol. 3. — P. 258—275.