Гипертонические кризы. 
Неотложная помощь

Этапы действия.

Средства действия.

(ориентировочные признаки).

Критерии для самоконтроля.

(диагностические признаки).

1. Оценка общего состояния больного.

Визуальные (осмотр).

Оцените: общее состояние больного;

• — его поведение и положение;
• — наличие сосудистых и вегетативных реакций.

Средней степени тяжести или тяжелое.

Больной чаще возбужден, может быть дрожь во всем теле; реже — вялый, адинамичный.

Гиперемия или бледность видимых кожных покровов, гипергидроз или сухость кожи.

2. Оценка жалоб больного и анамнеза заболевания.

Вербальные (опрос).

Выясните: характер жалоб, длительность заболевания, проводимое лечение, были ли ГК ранее, динамика жалоб и состояния больного за последние 2−3 дня;

— наличие симптомов поражения органов-мишеней.

Установите:

• — наличие провоцирующих факторов;
• — особенности развития ГК;
• — наличие сопутствующих заболеваний;
• — беременности.

Наиболее частыми жалобами являются: интенсивная головная боль диффузного характера, головокружение, тошнота, неоднократная рвота, нарушение зрения, чувство жара, сердцебиение, боли в области сердца, одышка, уменьшение количества выделяемой мочи.

См. разделы пособия «Ангинозный статус», «Приступ стенокардии», «Острая сердечная недостаточность».

См. п. 2.

ГК может развиться быстро в течение нескольких часов (адреналовый или гиперкинетический вариант) или медленно в течение нескольких дней (норадреналовый или гипокинетический вариант).

ИБС, ИМ, реваскуляризация миокарда или инсульты в анамнезе, СД, БА, ХОБЛ.

Нельзя исключать a priori возможную бе-ременность у женщин среднего возраста с аменореей.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

Проведите: измерение АД, оцените свойства пульса, ЧДД, проведите аускультацию сердца и легких.

Определяется повышение уровня АД, нехарактерное для больного; рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (см. п. 1).

При выявлении первых симптомов ГК создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ.

4. Дополнительные диагностические действия (на догоспитальном этапе).

Инструментальные методы Проведите: запись и анализ ЭКГ для выявления признаков:

• а) ОКС;
• б) ОСН.

См. «Ангинозный статус».

См. «Острая сердечная недостаточность».

5. Дополнительные диагностические действия (на госпитальном этапе).

Инструментальные и лабораторные методы.

Проведите: запись ЭКГ (если не была проведена ранее); Rg грудной клетки; осмотр глазного дна; общий анализ крови; общий анализ мочи; уровень креатинина.

Консультация невролога.

Выявление признаков поражения органов-мишеней, поскольку от этого зависит проводимое лечение.

Исключение ОНМК.

6. Формулирование диагноза.

Клиническое мышление.

Сформулируйте клинический диагноз с указанием основного заболевания, его стадии и осложнений.

Согласно МКБ-10 — Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца I11. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек I12. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I13. Гипертензивная энцефалопатия I67.4.

• · Крайне важным является быстрая оценка клинического состояния больного, выявление признаков поражения органов-мишеней и диагностирование осложненного ГК, т.к. от этого зависит дальнейшая тактика ведения и лечения больного.
• · После купирования ГК необходимо выявить возможный причинный фактор, провести его коррекцию (по возможности) и внести изменения в базовое лечение основного заболевания.

Цели лечения и последовательность действий.

Мероприятия неотложной помощи.

(средства действий).

Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий.

1. Организационные мероприятия.

Подлежат госпитализации в кардиологическое или терапевтическое отделение больные с осложненным ГК, а также с некупированным ГК.

Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях.

Предупреждение смертельного исхода.

Снижение числа необоснованных госпитализаций.

• · В стационаре необходимо обеспечить постоянный внутривенный доступ, мониторирование АД, ЧСС, ЧДД и сатурации О2.
• · В течение первых 2-х часов АД должно быть снижено на 25% от исходного; в течение последующих 2−6 часов — до 160/100 мм рт. ст.
• · Не следует стремиться к слишком быстрому снижению АД, поскольку может развиться ишемия головного мозга, миокарда и почек.
• · При уровне АД выше 180/100 мм рт. ст. контроль осуществляется каждые 15−30 мин.

Осложненный гипертонический криз.

• 1. Быстрое снижение АД при:
  • Ш гипертоническая

энцефалопатия;

• Ш ОКС;
• Ш субарахноидальное кровоизлияние;
• Ш ишемический инсульт;
• Ш СА и ОЛ;
• Ш расслоение аорты;
• Ш ОПН;
• Ш эклампсия;
• Ш феохромоцитома;
• Ш тахиаритмии.

Парэнтерально применяют средства с ожидаемым эффектом в течение 1−20.

мин:

• — магния сульфат 5−20 мл 25% р-ра в/в болюс; нитропруссид натрия 0,5−10 мкг/кг/мин в/в инфузия;
• — нитроглицерин 5−20 мкг/мин в/в инфузия; эсмолол 250−500 мкг/кг/мин в/в болюс или метопролол 2−5 мг в/в болюс или пропранолол 1−5 мг в/в болюс; морфин 5−10 мг в/в болюс;
• — нимодипин 1−2 мг длительная в/в инфузия (4−6 ч), нитропруссид натрия в/в;
• — нитропруссид натрия в/в, нимодипин в/в;
• — фуросемид 20−120 мг в/в болюс; эналаприлат 1,25−5 мг в/в болюс, дроперидол 1,25−5 мг в/в болюс, нитроглицерин в/в, морфин в/в;
• — метопролол 2−5 мг в/в болюс или пропранолол 1−5 мг в/в болюс или эсмолол 250−500 мкг/кг/мин в/в болюс;
• — нитропруссид натрия в/в или нитроглицерин в/в;
• — магния сульфат в/в;
• — фентоламин 5−15 мг в/в болюс,
• — пропранолол или метопролол в/в.

Быстрое, но адекватное сни-жение АД, уменьшение поражения органов-мишеней.

Нитропруссид может повысить внутричерепное давление.

Не рекомендуются нифедипин и нитропруссид. При введении в-блокаторов контроль ЧСС и проводимости.

При острой левожелудочковой недостаточности на фоне ОКС не рекомендуются в-блокаторы и эналаприлат.

При противопоказаниях для в-блокаторов — верапамил 5−10 мг в/в.

Во всех случаях осложненного ГК на догоспитальном этапе парэнтерально могут применяться следующие препараты: клонидин 0,5−1 мг в/в болюсом или бендазол 50−70 мг в/в болюсом или эналаприлат 1,25−5 мг в/в болюсом или нитропруссид натрия 30 мг в/в инфузия.

НЕОсложненный гипертонический криз.

1. Снижение АД в течение нескольких часов.

Внутрь могут применяются:

• — каптоприл 12,5−50 мг или
• — клонидин 0,075−0,15 мг или
• — нифедипин 10−20 мг или
• — фуросемид 20−40 мг или
• — карведилол 12,5−25 мг

Плавное снижение АД, отсутствие клинических проявлений поражения органов-мишеней.

· Если при неосложненном ГК АД не снижается через 30−40 мин на 10−15% от исходного, то следует повторить прием того же препарата или назначить другой.