Развитие и формирование органов малого таза в раннем эмбриогенезе

Данная работа является продолжением цикла работ по фетальной анатомии, выполненных за последние годы в кафедре анатомии человека Оренбургского государственного медицинского университета [2,4,5,7,8]. Возросший интерес к изучению данного раздела анатомии обусловлен прежде всего выхаживанием глубоко недоношенных новорожденных, развитием фетальной хирургии [1,6], активным развитием и внедрением в лечебные учреждения высокоинформативных методов прижизненной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), правильная интерпретация которых невозможна без детальных описательных и количественных данных по анатомии и топографии органов и структур плода. Помимо этого, возможность внутриутробного корригирования врожденных аномалий развития опорно-двигательного аппарата и органов малого таза [9,10,11] ставит все новые вопросы и задачи в этой отрасли знаний. В то же время изучение данного раздела анатомии проводится с применением классических морфологических методов, таких как макромикропрепарирование, метод распилов по Н. И. Пирогову и гистотопографический метод. Однако следует учитывать, что плод имеет свои особенности строения, отличные от строения тела взрослого человека. Вследствие чего и методы, применяемые для его исследования, также будут иметь определенные особенности.

Исходя из этого, целью настоящего исследования стало описание и анализ достоинств, недостатков и определение информативности морфологических методов, применяемых для изучения анатомии таза человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза.

Материалы и методы исследования: Настоящее исследование основано на изучении и анализе секционного материала 30 плодов человека обоего пола сроком развития 16−22 недели из фетальной коллекции кафедры анатомии человека ОрГМУ, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности у здоровых женщин по социальным показаниям, соответственно морально-этическим и юридическим требованиям, принятым в Российской Федерации.

При работе с секционным материалом использовался комплекс классических морфологических методик: макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н. И. Пирогову, изготовление серийных гистотопограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, окрашенных по Ван Гизону с последующей микроскопией. Кроме того, применялся метод фотографирования с последующей морфометрией фотографий препаратов и метод вариационно-статистической обработки данных. На каждый случай заполнялся отдельный протокол с указанием метода обработки материала, в котором документировались полученные данные.

А Б.

В Г Рис. 1 — Фото горизонтальных распилов таза плода на разных уровнях. Пол — женский, 20−21 недели развития: А — уровень SсI, вид сверху. Б — уровень SсII, вид сверху. В — уровень SсIII, вид сверху. Г — уровень Sсv, вид снизу. 1 — мочевой пузырь, 2 — шейка матки, 3 — прямая кишка, 4 — тело позвонка, 5 — влагалище, 6 — мочеиспускательный канал, 7 — мочеточник, 8 — головка бедренной кости, 9 — седалищный бугор

При рассмотрении горизонтальных распилов по Н. И. Пирогову у плодов женского пола на срезах отчетливо определяется мочевой пузырь, который занимает переднее положение в полости малого таза и прилежит к лобковому симфизу, за ним располагается матка, несколько смещенная влево, по бокам от матки визуализируются маточные трубы и яичники, кзади и в стороны расположены мочеточники, а непосредственно за маткой вплотную к передней поверхности крестца прилегает прямая кишка. У плодов мужского пола полость малого таза по средней линии занимают последовательно друг за другом мочевой пузырь, мочеточники и прямая кишка. Следует отметить, что независимо от пола плода, размеры мочевого пузыря превалируют над размерами других органов малого таза. Что касается костных составляющих таза, то на каждом уровне на срезах можно идентифицировать и провести морфометрию тел позвонков. При этом отчетливо видно, что тела позвонков состоят из хрящевой ткани, однако в середине тела начинают появляться ядра окостенения округлой формы. Помимо данных морфометрических показателей, на горизонтальных распилах также можно проследить за изменением размера позвоночного канала, который в дистальном направлении значительно меняется в размере. Так, на уровне LIII канал имеет переднезадний размер, равный 4,5±0,9 мм, поперечный размер 7,5±1,2 мм, а к уровню ScIII сужается и становится равным 1,3±0,2 мм и 4,2±0,8 мм соответственно. На срезах ниже уровня третьего крестцового позвонка крестцовый канал определяется только в виде узкой щели. Кроме того, на срезах отчетливо прослеживается изменение положения крыльев подвздошной кости, которые на уровне пятого поясничного позвонка видны только как небольшие полоски хрящевой ткани с каждой стороны, а уже на уровне следующего позвонка в срез попадает ядро окостенения подвздошной кости, и структура крыльев подвздошных костей становится неоднородной. Условно можно выделить их три части — передняя хрящевая часть, средняя костная и задняя хрящевая. Размеры этих трех частей различны на каждом уровне среза.

таз половой орган труба Для правильной дифференцировки мюллеровых протоков и урогенитального синуса у адекватно развивающегося зародыша женского пола необходима серия хорошо отрегулированных, сложно взаимосвязанных событий. Несмотря на происхождение из разных зародышевых листков, судьбы мюллеровых протоков (мезо-дермальное происхождение) и урогенитального синуса (эндодермальное происхождение) тесно переплетаются по мере их дифференцировки для образования женского репродуктивного тракта. Мюллеровы протоки — первичный зачаток внутренних женских половых органов, в результате дифференцировки которого образуются фаллопиевы трубы, матка, шейка матки и верхние отделы влагалища. При нарушении динамических процессов дифференцировки, миграции, слияния и образования анатомических структур возможны самые разнообразные врожденные аномалии репродуктивного тракта. Анатомические мальформации имеют широкий спектр: от агенезии матки и влагалища до удвоения половых органов. Нарушение локального развития мезодермы из соответствующих сомитов может приводить к сочетанному формированию урологических и скелетных аномалий. Яичники, так же как и яички, развиваются из индифферентных половых желез, которые, в свою очередь, образуются из трех различных клеточных представительств: мезотелия, мезенхимы и первичных половых клеток (ППК). При отсутствии генов-модераторов Y-хромосомы или самой Y-хромосомы, индифферентные гонады дифференцируются в яичники, начиная приблизительно с 10-й нед эмбриогенеза. На 16-й нед начинают развиваться первичные фолликулы. Развитие наружных половых органов начинается на 4-й нед с образования полового бугорка из пролиферирующей мезенхимы, который, удлиняясь, образует эмбриональный индифферентный фаллос. Урогенитальные складки, дифференцируясь, образуют малые половые губы.

К 6-й нед развития как у мужского, так и у женского эмбриона уже присутствуют парные половые протоки: парамезонефральный (мюллеров) и мезонефральный (вольфов). Мы здесь используем термины-синонимы, которые употребляют по отношению к этим протокам по-разному. Так, в большинстве книг по эмбриологии применяют термин «парамезонефральный проток», в то время как клиницисты предпочитают «мюллеров». Сначала образуются мезонефральные протоки, поэтому в течение короткого периода времени именно они осуществляют выведение содержимого первичной почки (мезонефроса, вольфова тела) в клоаку. Ключевым геном, отвечающим за развитие парамезонефральных и мезонефральных протоков, выступает РАХ2. Его мутации приводят к нарушению развития протоков и почек у обоих полов. У плода женского пола мезонефральные протоки дегенерируют в отсутствие тестостерона, а парамезонефральные развиваются благодаря отсутствию антимюллерова гормона (АМГ). В то же время парамезонефральные протоки, образуются путем продольной инвагинации целомического эпителия вдоль наружной стенки мезонефральных протоков. Сворачиваясь, целомический эпителий вначале образует тяжи на протяжении всего вольфова протока от уровня предпочки до клоаки. И лишь при скоплении секрета тяжи превращаются в парамезонефральные протоки. Редуцирующиеся мезонефральные протоки становятся идеальной матрицей для удлиняющихся парамезонефральных протоков. Эта первичная связь объясняет встречающиеся впоследствии сочетания аномалий парамезонефральных протоков и мальформаций мочевыводящих путей. У плода мужского пола парамезонефральные протоки не преобразуются полноценно в матку под действием АМГ, секретируемого клетками Сертоли яичек. При мутации гена, кодирующего АМГ или рецепторы к нему, у плодов мужского пола происходит формирование полноценных мюллеровых протоков и матки. По мере формирования парамезонефральных протоков к 9-й нед можно различить три их области: краниальную, горизонтальную и каудальную. У каждой из них имеется свое направление развития. Краниальные области, сливаясь с канальцами предпочки, открываются непосредственно в первичную полость брюшины, образуя в последующем фимбрии фаллопиевых труб. Парамезонефральные протоки на этом уровне располагаются латеральнеемезонефральных. Парные горизонтальные сегменты перемещаются латерально по отношению к мезонефральным протокам, после чего переходят вентрально и, простираясь каудомедиально, образуют остальную часть маточных труб. Каудальные области сходятся со своим контралатеральным аналогом в срединной плоскости в полости будущего таза и, сливаясь, образуют единую Y-образную структуру, известную как маточно-влагалищный канал. Он состоит из маточного и влагалищного отделов. Маточный отдел дает начало матке, влагалищный — верхней части влагалища. На этой стадии развития матка имеет двурогую форму, но изменения в ее строении продолжаются в процессе слияния и последующего формирования просвета канала. Канализация или редукция маточной перегородки опосредуется процессом апоптоза, который регулируется геном bd-2. Считают, что слияние происходит в направлении от каудального к краниальному отделу. Однако наличие таких постнатально выявляемых аномалий развития, как удвоение шейки матки и влагалища при нормальном строении матки предполагает возможность начала слияния на уровне внутреннего перешейка матки с последующим его распространением в обоих направлениях. К 12-й нед дно матки приобретает форму, характерную для зрелого органа. Эндометрий ведет свое происхождение из выстилки слившихся парамезонефральных (мюллеровых) протоков, а строма эндометрия и миометрий — производные прилегающей мезенхимы. Весь процесс завершается к 22-й нед развития, приводя к образованию матки с единой маточной полостью и шейкой. Наружные гениталии плода мужского и женского пола идентичны на индифферентной стадии развития с 4-й по 7-ю нед. Характерные половые признаки начинают появляться на 9-й нед, полная дифференцировка завершается к 12-й. Мезенхима краниальных отделов клоакальной мембраны пролиферирует, образуя половой бугорок. Он удлиняется, формируя фаллос, трансформирующийся позже в клитор. Половые складки и губно-мошоночные валики развиваются по сторонам вдоль клоакальной мембраны. К концу 6-й нед уроректальная перегородка спускается до клоакальной мембраны, разделяя ее на анальную (дорсальную) и урогенитальную (вентральную) части. Урогенитальная мембрана расположена на дне урогенитальной борозды и ограничена половыми складками. Приблизительно через неделю мембраны разрываются, образуя соответственно анальное и урогенитальное отверстия. Половые складки кзади соединяются, сливаются и образуют уздечку малых половых губ. Их неслившиеся передние отделы становятся собственно малыми губами. Губно-мошоночные складки также сливаются в задних отделах, формируя заднюю комиссуру половых губ. При их слиянии в передних отделах формируются передняя комиссура половых губ и лобковое возвышение. Однако большая часть губно-мошоночных складок остаютсянеслившимися и образуют большие половые губы. В ходе подготовки данной статьи для пользователей сайта MedUniver.com использованы труды Вихляевой Е. М., Татарчука Т. Ф., Савельевой Г. М., Сольского Я. П., Edwards R.G., Marshall J. C, Ranee N.E., Falcone T., White R.B.

Рис. 3.

Нормальное развитие влагалища предусматривает слияние двух различных эмбриональных структур: ме-зодермальных парамезонефральных (мюллеровых) протоков и эндодермального урогенитального синуса. После того как образовался Y-образный маточно-влагалищный канал, его каудальный конец внедряется в дорсальную стенку урогенитального синуса. В результате этого появляется возвышение, называемое мюллеровым (синусовым) бугорком. От синусового бугорка в его дистальной части начинается формирование синова-гинальных луковиц. Эти луковицы как парные эндодермальные выпячивания спускаются в виде стержней из урогенитального синуса по направлению к каудальным отделам маточно-влагалищного канала, после чего сливаются, образуя влагалищную пластинку. Влагалищная пластинка вместе с синовагинальными луковицами разделяет урогенитальный синус до уровня промежностной мембраны. Такое преобразование обеспечивает размещение женской уретры в первичной промежности. Тем временем влагалищная пластинка начинает канализироваться в каудо-краниальном направлении. По окончании этого процесса к 20-й нед формируется влагалищный канал. Точная граница между маточно-влагалищным каналом и урогенитальным синусом до сих пор не определена, как и вклад каждой из этих структур в формирование влагалища. Некоторые ученые утверждают, что влагалищный эпителий в верхней трети происходит из маточно-влагалищного канала, в то время как в нижних двух третях — из урогенитального синуса. Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что вся влагалищная выстилка ведет свое происхождение от влагалищной пластинки урогенитального синуса. Фиброзно-мышечная стенка влагалища происходит из окружающей мезенхимы. Девственная плева формируется за счет расширения каудальных отделов влагалища с последующей инвагинацией задней стенки урогенитального синуса Она служит для разделения просвета влагалища и полости урогенитального синуса вплоть до поздних этапов развития плода. В перинатальном периоде плева разрывается, сохраняя остатки в виде тонкой дупликатуры слизистой оболочки. Имеются данные о том, что девственная плева является частью урогенитальной мембраны и ее прорыв происходит на 19 неделе внутриутробного развития тела женского пола. Отсутствие своевременного прорыва, или как и преждевременный прорыв объясняет атрезию девственной плевы в первом случае и поперечные влагалищные перегородки во втором. В ходе подготовки данной статьи для пользователей сайта MedUniver.com использованы труды Вихляевой Е. М., Татарчука Т. Ф., Савельевой Г. М., Сольского Я. П., Edwards R.G., Marshall J. C, Ranee N.E., Falcone T., White R.B.

Рис. 4.

Развитие яичников в норме. Эмбриогенез Хромосомный и генетический пол определяется при оплодотворении, когда яйцеклетка с Х-хромосомой оплодотворяется сперматозоидом, несущим Хили Y-хромосому. Набор XX или XY эмбриона несет гены, кодирующие ряд факторов транскрипции, — ген-супрессор опухоли Вильмса (WT1), DAX1 и стероидогенный фактор (SF1), которые регулируют дифференцировку гонад в яичники или яички. Ген WT1 также участвует в развитии почек, при его мутации обнаруживают агенезию почек и половых желез. Мутации генов SF1 и DAX1 приводят к дисгенезии гонад и патологии развития коры надпочечников. DAX1, сцепленный с Х-хромосомой, угнетает дифференцировку гонад в яички. В свете этого у пациентов с мозаицизмом, например 45, X0/46,XY, может в достаточном количестве экспрессироваться DAX1, чтобы подавить развитие яичек. Это же относится к синдрому Клайнфелтера, XXY. Половая дифференцировка гонад зависит от множества сложных процессов, происходящих на молекулярном уровне и направляющих взаимодействие генов, которые кодируют вышеупомянутые факторы. Ключевым геном, определяющим дифференцировку индифферентной гонады в тестикул, служит SRY (определяющий секс регион Y), расположенный в дистальных отделах короткого плеча Y-хромосомы. Отсутствие функционирующего SRY и связанного с ним генного каскада приводит к тому, что гонады дифференцируются в яичники. Экспрессия гена SRY-гомеобокса 9 (SOX9) играет важную роль для развития яичек, а его дефицит также связан с дисгенезией гонад. Ген SOX9 участвует в активации антимюллерова гормона (АМГ). Как Y-хромосома влияет на развитие мужских половых желез и фенотипа, так и Х-хромосома влияет на дифференцировку яичников и женский фенотип. Наличие пары Х-хромосом крайне важно для поддержания нормального функционирования яичников после дифференцировки. Яичники женщин с кариотипом 45. ХО характеризуются ускоренной атрезией примордиальных и первичных фолликулов. На развитие яичника влияют также некоторые аутосомные гены. Бипотенциальные, или индифферентные, гонады идентичны у плода мужского и женского пола вплоть до 6-й нед развития. На 5-й нед мезотелий (мезотелиальный эпителий задней брюшной стенки) и подлежащая мезенхима (эмбриональная соединительная ткань) вблизи медиальной поверхности мезонефроса начинают пролиферировать, образуя урогенитальные складки, которые впоследствии станут гонадами. Первичные половые клетки начинают мигрировать из основания эпителиальной выстилки желточного мешка вдоль дорсальной брыжейки задней кишки по направлению к половым складкам. Их можно идентифицировать окрашиванием щелочной фосфатазой. В процессе миграции происходит митоз половых клеток. У плода мужского пола процесс митоза останавливается, и вплоть до рождения клетки не входят в мейоз. У плода женского пола половые клетки входят в мейоз и останавливаются в профазе. К 6-й неделе первичные половые клетки (ППК) интегрируются в мезенхиму первичной почки, становясь частью первичных половых тяжей. По мере редукции первичных половых тяжей эти клетки начинают входить в состав уже вторичных половых тяжей, соединяющихся с эпителием яичника. К 12-й нед начинает определяться корковое вещество яичников. Приблизительно через неделю вторичные тяжи фрагментируются, после чего остаются примордиальные фолликулы. Примордиальный фолликул состоит из первичных половых клеток (ППК) (оогонии), окруженной одним слоем фолликулярных клеток, ведущих свое происхождение из полового тяжа. Оогонии подвергаются активному митозу и входят в мейоз в процессе эмбрионального развития. Многие из них гибнут еще в плодном периоде, и лишь около 2 млн остаются после рождения девочки; эти оогонии увеличатся в размерах и станут ооцитами I порядка. В ходе подготовки данной статьи для пользователей сайта MedUniver.com использованы труды Вихляевой Е. М., Татарчука Т. Ф., Савельевой Г. М., Сольского Я. П., Edwards R.G., Marshall J. C, Ranee N.E., Falcone T., White R.B.

Рис. 5.

Таз — это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют малоподвижныеполусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией (lineaterminalis) таз делится на большой и малый.

Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам — седалищными буграми, спереди — лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно-поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatoriusinternus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки — нади подгрушевидные отверстия (foraminasupra — etinfrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв — через подгрушевидное отверстие.

Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragmapelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragmaurogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.

Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 5).

Брюшинный этаж таза (cavumpelvisperitoneale) — верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть прямой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plicavesicalistransversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatiorectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicaerectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует переднее — пузырно-маточное углубление (excavatiovesicouterina) и заднее — прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatiorectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicaerectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Рис. 6 — Этажи полости таза (из: Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н., 2005): 1 — брюшинный этаж, 2 — подбрюшинный этаж, 3 — подкожный этаж

Подбрюшинный этаж таза (cavumpelvissubperitoneale) — отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин — те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexusvenosusrectalis, plexusvenosusvesicalis, plexusvenosusprostaticus, plexusvenosusuterinus, plexusvenosusvaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.

Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fasciapelvisparietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fasciapelvisvisceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например, Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septumrectovesicale у мужчин и septumrectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены.

Рис. 7 — Фасции и клетчаточные пространства таза: 1 — околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 — околоматочное клетчаточное пространство, 3 — предпузырное клетчаточное пространство, 4 — боковое клетчаточное пространство, 5 — париетальный листок внутритазовой фасции, 6 — висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 — брюшнопромежностный апоневроз

Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.

Предпузырное клетчаточное пространство (spatiumprevesicale; пространство Ретция) — клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади — висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря — мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatiumparavesicale) — клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) — клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatiumpararectale) — клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямойкишки. Позадипрямокишечное пространство (spatiumretrorectale) — клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatiumlaterale) — парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.

Подкожный этаж таза (cavumpelvissubcutaneum) — нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossaischiorectalis) — парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально — внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

Использованная литература

• 1. Данилов Р. Общая и медицинская эмбриология / Р. Данилов // Спб. — 2003. — C. 25.
• 2. Кох Л. И. Возрастная анатомо-гистологическая характеристика придатка яичника / Л. И. Кох, И. В. Суходолов, А.В. Тарда-скина, А. Б. Войцович // Морфология. — 2000. — Т. 117, № 3. — С. 63.
• 3. Кулаков В. И. Современные возможности и перспективы внутриутробного обследования плода / В. И. Кулаков, В.А. Баха-рев, Н. Д. Фанченко // Рос. мед. журн. — 2002. — № 5. — С. 3−6.
• 4. Кушнарева Е. А. Морфологические особенности яичников женщины в пренатальном онтогенезе / Е. А. Кушнарева // Вісн. пробл. біол. і мед. — 2005. — Вип. 4. — С. 137−143.
• 5. Макар Б. Г. Розвиток і становленнятопографіїфасціально-клітковиннихутворень таза на ранніхстадіях онтогенезу людини / Б. Г. Макар, Т. В. Хмара, Ф. Д. Марчук, А. О. Лойтра // Укр. мед. альманах. — 2002. — Т. 5, № 1. — С. 112−114.
• 6. Марчук В. Ф. Особливостікровопостачаннястатевихзалоз на ранніхстадіяхембріогенезулюдини / В. Ф. Марчук, Т.В. Хма-ра, І.В. Догадіна // Мат. VI-гоз'їздуВсеукр. лікар. товариства. — Укр. мед. вісті. — 2001. — Т. 4, № 1. — С. 73.
• 7. Минков И. П. Мониторинг врожденных пороков развития, их пренатальная диагностика, роль в патологии у детей и пути профилактики / И. П. Минков // Перинатологія та педіатрія. — 2000. — № 1. — С. 8−13.
• 8. Мирошников В. М. Промежность человека: анатомо-эмбриологические и клинические аспекты / В. М. Мирошников. — Астрахань, 2001. — С. 325.