Ситуация рынка медицинских услуг в России и в мире: вчера, сегодня, завтра

Актуальность. Рост внимания со стороны представителей власти, научной общественности, специалистов и практиков к здравоохранению связан с важными моментами, касающимися жизни каждого россиянина, в связи с развёртыванием новых направлений следующего этапа реформы здравоохранения, с продолжающейся дискуссией о состоянии региональных финансов. Происходящие в России реформы в сфере здравоохранения оказывают влияние на жизненно важные интересы общества [1; с. 18]. Правительством концептуально были определены параметры и приоритеты стратегического развития отрасли, предпринимались меры по обеспечению устойчивого развития сферы здравоохранения. В 2014 году Министерству труда РФ выданы конкретные планы по дальнейшему сокращению в 2014;2018 годах сети государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и образования [2; 3].

По последним (2014 года) данным экспертов НИУ ВШЭ, рост зарплат врачей увеличил требовательность населения к медицинским услугам (около 60% текущих расходов системы обязательного медстрахования (ОМС) — это оплата труда работников здравоохранения), вызвал рост их негативных оценок на фоне огромных по меркам РФ расходов федерального бюджета в 2011;2013 годах на закупки и ремонт медтехники, медоборудования и комплектующих [2; 3]. Как констатируют эксперты, медицинские работники негативно относятся к большей части идей Минздрава РФ по «эффективному контракту», дифференциации зарплат в зависимости от квалификации. Было показано, что увеличение зарплат медработникам в 2012;2014 гг. не было увязано с «дорожными картами» реструктуризации медучреждений, в то время как системы внешней оценки качества в здравоохранении РФ как не было, так и нет. Занимающемуся этой темой по поручению президента РФ «Открытому правительству» предложено инициировать разработку программ реструктуризации сектора (что, по оценкам, позволит к 2018 году экономить до 10% затрат системы ОМС) и сокращения избыточной отчетности в здравоохранении.

Предметом данной статьи является концептуальный анализ рыночных отношений в здравоохранении, их реализации на практике, а также возможный прогноз будущего развития здравоохранения.

В мире выделяются четыре основных типа организации и финансирования системы здравоохранения.

Первый тип: наличие частной системы здравоохранения в рамках рыночной экономики (например, США). Оказание медицинской помощи осуществляется преимущественно на платной основе, за счет личных средств потребителя медицинских услуг, как таковая отсутствует единая система государственного медицинского страхования. Рынок платных медицинских услуг является основным инструментом удовлетворения потребностей населения. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берёт на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи.

Второй тип организации и финансирования системы здравоохранения характеризуется наличием государственной системы здравоохранения в рамках рыночной экономики (например, Великобритания, Ирландия, Дания, Португалия). Финансирование здравоохранения в этих странах осуществляется главным образом из государственного бюджета — за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг), и государство является главным поставщиком и покупателем медицинской помощи, отводя рынку второстепенную роль.

Третий тип организации и финансирования системы здравоохранения характеризуется наличием государственной системы здравоохранения в рамках государственной экономики (существовала в СССР): все без исключения виды медицинской помощи бесплатны и общедоступны. Основные характеристики системы: развитое профилактическое направление, общедоступность, бесплатность и высокое качество медицинской помощи, плановость, единство медицинской науки и практики.

Четвертый тип организации и финансирования системы здравоохранения характеризуется смешанной системой здравоохранения в рамках рыночной экономики (большинство развитых стран, например, Франция, Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, Канада и Япония). Для систем здравоохранения четвертого типа приоритетны принципы смешанной экономики, совмещение рынка платных медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий; базовый принцип — обеспечение для всех слоев населения доступности медицинской помощи. Государство играет роль гаранта удовлетворения базовых потребностей населения при наличии рынка медицинских услуг (удовлетворение потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей); имеет место многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета), которая придает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины [3; с. 28−31].

В условиях экономической рецессии происходят различные неблагоприятные изменения в системе финансирования медицины, но всегда при этом сокращаются государственные расходы на здравоохранение, [4; с. 53]. Расходы бюджета РФ на социальную политику по факту существенно и быстро «сжимаются», в то время как по имеющимся прогнозам расходы на силовой и административный блок с нынешних 19,5% ВВП возрастут к 2016 г. до 25% ВВП. Низкая рождаемость и увеличение продолжительности жизни населения определяют рост доли населения старше трудоспособного возраста, что приводит к дальнейшему росту спроса в РФ на медицинскую помощь. Рост затрат, необходимых для оказания медицинской помощи населению, является глобальным вызовом современным системам здравоохранения, поскольку медицинские услуги являются социально-значимыми экономическими благами.

Для сравнения, в таблице 1 представлены расходы на здравоохранение и состояние здоровья населения в различных странах мира в соотнесении с глобальным рейтингом здоровья населения.

Таблица 1 Расходы на здравоохранение и состояние здоровья населения в различных странах мира.

* Для России расходы даны по паритету покупательной способности. ** Место страны в рейтинге оценки здоровья населения, Bloomberg, 2012.

Вместе с тем важно подчеркнуть, что среди развитых и некоторых развивающихся государств Россия оказалась лидером профнепригодности врачей в глазах населения, о чём говорят сравнительные социологические исследования, представленные Левада-Центром [6].

Таблица 2. Доля граждан, согласных с этим утверждением «Считаете ли Вы, что профессиональный уровень большинства врачей ниже, чем требуется?» по некоторым странам.

Если в странах мира профессия врача гарантирует достойный уровень жизни, то в России (особенно в регионах) — большинство врачей едва сводят концы с концами. Вряд ли в таких объективно складывающихся условиях можно утверждать, что сегодняшнее качество медицины в стране даже лучше, чем могло бы быть при столь низких зарплатах.

Возникает вопрос: применение каких механизмов в России способствует обеспечению гарантированной медицинской помощи населения в условиях функционирования отечественной системы здравоохранения? На наш взгляд, более-менее достойные ответы могут быть сформулированы следующим образом. Первый вариант — увеличение бюджетных расходов за счет изменения приоритетов при распределении средств бюджета. Однако, этот вариант как «затратный» маловероятен. Во-вторых, возможно увеличение налоговых поступлений в бюджет за счет населения, но увеличение налогового бремени может негативно сказаться на экономике в долгосрочном периоде. И третий вариант — расширение непосредственно самостоятельного участия населения в оплате медицинских услуг — видится как единственная реальная альтернатива остальным. Рост доходов населения и формирование платежеспособного социального слоя, принимающего на себя ответственность за собственное здоровье, определяют увеличение спроса на платные медицинские услуги [6, c. 240]. Сохраняющийся дефицит в финансировании обуславливает необходимость и неизбежность участия пациентов в самостоятельной оплате медицинских услуг.

С целью анализа развитости регионального рынка медицинских услуг обратимся к Тюменской области, как одного из наиболее динамично развивающихся регионов РФ, табл.3.

Таблица 3. Показатели заболеваемости населения (на 1000 человек населения).

Согласно статистическим данным уровень заболеваемости населения в Тюменской области, значительно выше среднероссийского, но за последние 6 лет появилась тенденция к уменьшению заболеваемости. В России наблюдается обратная тенденция — роста уровня заболеваемости населения. В структуре общей заболеваемости населения Тюменской области (число зарегистрированных заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, на 1000 человек населения) лидируют болезни органов дыхания — 374,9 в 2012 году; второе место в структуре общей заболеваемости занимают травмы, отравления и другие внешние причины — 88, 4; на третьем месте болезни мочеполовой системы — 63,7; на четвертом месте болезни кожи и подкожной клетчатки — 50,8 в 2012 году. Показатели ожидаемой продолжительности жизни в Тюменской области примерно соответствуют общероссийскому уровню. В качестве позитивного факта отметим увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 2,9 лет, с 65,3 лет в 2006 году до 68,2 в 2011 году. Состав наиболее распространенных факторов риска для здоровья населения наглядно демонстрирует структура смертности населения. В структуре общей смертности населения Тюменской области лидирует смертность от болезней системы кровообращения _ 49% в 2012 году; второе место в структуре общей смертности занимают смерти от внешних причин — 15%; на третьем месте смертность от новообразований — 14%. Похожая ситуация складывается и в субрегионах Тюменской области: распределение причин общей смертности в ХМАО соответствует Тюменскому региону в целом; в ЯНАО — основными причинами смертности являются болезни системы кровообращения, новообразования, внешние причины [8; 53]. здравоохранение социологический медицинский Проблемы в системе здравоохранения назревали еще в советское время, и в новой ситуации требуют к себе особого внимания. Это и недостаточное финансирование, и снижение квалификации врачей, и слабый потенциал здоровья населения. Некоторые из проблем решаются при помощи диверсификации видов и способов финансирования медицинской помощи. Таким образом, охрана здоровья населения остается одной из трудно решаемых проблем.

Наибольший объем медицинских приемов в Тюмени осуществляется в рамках ОМС — 71%, доля добровольного медицинского страхования — 17%, сектор легальной коммерческой медицины занимает около 10% рынка. Есть основания полагать, что частный сектор российского здравоохранения может в перспективе составить заметную конкуренцию государственному сектору на рынке труда и на рынке услуг, перетягивая на себя часть платежеспособного спроса среднего и высшего класса. Действительно, численность оказанных медицинских приемов в секторе легальной коммерческой медицины имеет тенденцию к ежегодному увеличению. Сектор кассовых платежей вырос в натуральном выражении за период 2008;2012 гг.

Численность оказанных медицинских приемов в городе Тюмени на период 2008 года составляет 0,87 млн. приемов, достигая к 2012 году 0,97 млн. приемов. На период 2012 года оборот рынка медицинских услуг в городе Тюмени вырос на 17,8%, достигнув 9 млрд. рублей. Безусловно, основным фактором развития рынка служит рост доходов бюджета ОМС, являющийся основным сектором рынка медицинских услуг в Тюмени. Численность медицинских учреждений является одним из основных государственных параметров учета в системе здравоохранения. Так, по оценкам федеральной службы государственной статистики, наибольшую долю среди всех медицинских учреждений составляют амбулаторно-поликлинические учреждения — 58% от общей численности медучреждений в 2012 году, больничные учреждения — 26%, учреждения скорой помощи — 13%, прочие медицинские учреждения — 4%. Большинство медицинских учреждений являются частными: в 2012 году их доля составила 76% от общего числа медучреждений города, с долей государственной собственности — 15%, 9% составляют учреждения иной формы собственности.

Стоимостный объем рынка равен денежной сумме, уплаченной за все приемы. Средняя цена приема в городе на конец 2012 года равна 923, 8 руб., увеличившись по сравнению с 2011 годом на 87,8 рублей. При этом, средняя цена приема ОМС составила 595,9 руб., причиной такой разницы является тот факт, что услуги ОМС оплачиваются государством, как следствие жестко регламентируются и контролируются.

Рынок медицинских услуг, как многие другие рынки, является скорее инфляционным, то есть рост объема рынка вызван не столько увеличением числа потребителей, ростом качества услуг, их объема, сколько высокой инфляцией и последующим ростом цен [9; c. 56]. Рост цен на медицинские услуги, в первую очередь в секторе коммерческой медицины, связан с большими издержками клиник: закупкой импортного дорогостоящего оборудования, арендой или покупкой больших площадей, высокими зарплатами высококвалифицированных специалистов. В течение последних лет отмечается планомерный рост заработной платы медицинских сотрудников. С целью повышения высококвалифицированного персонала, являющегося основным конкурентным преимуществом, частным клиникам приходится повышать оклады и применять более разнообразные схемы организации оплаты труда, чем госучреждения. При этом частные медицинские организации активно используют кадровый резерв госсектора, ежегодно увеличивая долю врачей-совместителей.

На развитие рынка частного здравоохранения оказывает влияние удовлетворенность населением государственного медицинского обслуживания. Так, оценки респондентов, полученные в рамках прикладного социологического исследования «Социокультурный портрет Тюменского региона», служат своеобразным маркером региональной ситуации в системе здравоохранения [8; 56]. В 2013 г. было опрошено 3054 человека в возрасте от 18 лет и старше по массовой анкете (ошибка выборки — 1,8% по одному признаку). Структура выборки соответствует структуре генеральной совокупности и репрезентирует население трех субрегионов (юга Тюменской области, ХМАО, ЯНАО) по половозрастной, образовательной и поселенческой структуре [8].

Почти две трети жителей региона отмечали «Трудно попасть к врачу, большие очереди», выписка лекарств, которые трудно достать или они очень дорогие (27−32%). Вариант «Врачи выписывают лекарства, которые трудно достать или они очень дорогие» _ второй по частоте упоминаний вариант _ отмечает до трети жителей региона. Причем значимость проблем выросла практически повсеместно. Практически каждый пятый указывает, что «Советы, рецепты врачей редко помогают». Лишь 20% опрошенного населения ответили «В целом меня удовлетворяет медицинское обслуживание». Вместе с тем рынок частных медицинских услуг развивается пока практически вне общественной системы финансирования здравоохранения, с малой степенью интеграции с рынком добровольного медицинского страхования и служит лишь для расширения выбора потребителя [10; 215]. Так, в Тюменской области основная часть населения для получения медицинской помощи по-прежнему обращается в поликлинику или медпункт по месту жительства, пользуясь полисом обязательного медицинского страхования.

По данным социологического исследования в 2006;2013 гг., при получении медицинской помощи услугами платного здравоохранения воспользовалось не более четверти опрошенного населения [8; 58]. При этом, несмотря на то, что люди с более высоким уровнем материального положения немного чаще обращаются в учреждения платного медицинского обслуживания, четкого разделения нет. Люди, низко оценивающие уровень своего достатка, также прибегают к услугам платного здравоохранения. Так 17−18% от тех, кто отметил, что им денег хватает только на повседневные затраты или даже не хватает на них, пользовались услугами платного здравоохранения.

Характер дальнейшего развития частной медицины и ее роль в системе здравоохранения будет во многом определяться политикой государства в области развития медицинской страхования. При активном создании условий для включения частных медорганизаций в систему ОМС и стимулировании развития ДМС развитие сектора должно стать важным фактором повышения доступности качественной медицинской помощи для значительной части населения страны. Крайне важно создание конструктивных предпосылок и условий для эффективного сочетания деятельности государственного и негосударственного сектора медицинских услуг [11; 38].

В качестве заключения отметим, что при переходе на эффективный контракт в системе здравоохранения не стоит ориентироваться на включение стимулирующих мер в системе оплаты труда в здравоохранении в трудовые соглашения: не более 30% врачей и 25% медсестер готовы в текущей схеме увеличить трудовую отдачу в обмен на рост зарплат. Кроме того, эксперты констатируют, что пока реформа не снижает совместительство у врачей: его практикуют 20% медработников (в среднем они заняты 46 часов в неделю, что на 10−15% выше среднероссийского уровня). Президент РФ потребовал установления максимально допустимых норм нагрузки медработников, разработки изменений в стратегию «погружения» высокотехнологичной медпомощи в систему обязательного медстрахования, а также соответствующего профсоюзного контроля, что должно позволить повысить эффективность российского медицинского обслуживания [3; 3].

• 1. Слепнев А. А., Шевский В. И., Шейман К. М., Шишкин С. В. Реформа здравоохранения: трудный поиск решений // Менеджер здравоохранения, М., 2004, с. 17−35
• 2. Владимир Путин дал поручения по защите завоеваний врачей в реформе здравоохранения // «Коммерсантъ» № 94 от 03.06.2014.
• 3. Чубарова Т. В, Шестакова Е. Е. Реформы здравоохранения в России и зарубежных странах: направления и перспективы. М.: Эпикон, 1999.
• 4. Отечественная медицина больна неэффективностью. Россия оказалась лидером профнепригодности врачей в глазах населения // Независимая газета. Экономика. 4 февраля 2014. Президент оказал услугу медикам.
• 5. Всемирная организация здравоохранения; доклад КГИ «Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на 2013;2020 годы». http://www.ng.ru/economics/2014;02−04/4_doctors.html?id_user=Y. Доступ 10.07.2014.
• 6. Шишкин С. В., Потапчик Е. Г., Селезнева Е. В. Роль частных медицинских организаций в российской системе здравоохранения. Издательский дом НИУ ВШЭ, 2012. С. 238−247.
• 7. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2013: Стат. сб. / Росстат. М., 2013.
• 8. Социокультурная эволюция и динамика социально-экономического развития Тюменского региона / Коллективная монография / Составление и общая редакция Г. Ф. Ромашкиной, В. А. Давыденко. — Тюмень, Тюменский государственный университет, 2013 г.
• 9. Радаев В. В. Формирование новых российских рынков: трансакционные издержки, формы контроля и деловая этика, М.: Центр полит. технологий, 1998.
• 10. Шейман, И. М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении [Текст] / И. М. Шейман; Гос. ун-т — Высшая школа экономики. — 2-е изд. — М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008.
• 11. Hsiao W. Abnormal Economics in the Health Sector// Health Policy, 1995. N 32, p. 37−49