Особенности ВКБ у людей с сахарным диабетом с разным опытом заболевания

Больные СД типа 2 к моменту диагностики заболевания часто уже имеют некоторую длительность заболевания (около 7 лет), а некоторые из больных — микроваскулярные осложнения. Следовательно, пациенты должны «принять» не только наличие самого заболевания, но и уже имеющиеся осложнения.

В дальнейшем у пациентов с тревожно-мнительными, ипохондрическими и эпилептоидными чертами характера формируются неблагоприятные типы внутренней картины болезни — эгоцентрический, ипохондрический, паранойяльный. Адаптация к сахарному диабету пациентов с зависимыми чертами характера, склонных к обсессиям и избегающему поведению, протекает тяжелее.

Кризисным в развитии в развитии ВКБ при сахарном диабете является период, связанный с назначением инсулинотерапии больным сахарным диабетом типа 2, ранее получавшим пероральные сахарпонижающие препараты. Все пациенты негативно относятся к назначению инсулинотерапии в начале терапии. На адаптацию к новому лечению положительно влияют улучшение общего состояния на фоне инсулинотерапии, обучение в школе диабета, хороший контакт с лечащим врачом, участие психиатра в лечении больного, а также положительное влияние социальной среды, активная помощь родственников, друзей и коллег по работе. Негативное влияние на адаптацию к инсулинотерапии вплоть до отказа от нее оказывают интеллектуально — мнестические расстройства и наличие выраженных личностных изменений, вследствие которых больные не доступны для продуктивного психотерапевтического воздействия, с трудом меняют жизненные стереотипы. Наличие нарушений зрения также значительно затрудняет введение инсулина и адаптацию к инсулинотерапии. Таким образом, в результате исследований выяснилось, что к такому неизбежному психологическому кризису в лечении диабета как инсулинотерапия, лучше адаптируются лица более молодого возраста, своевременно начавшие инсулинотерапию, получающие качественную эндокринологическую и психотерапевтическую помощь и имеющие социальную поддержку.

Психологически сложным является период, связанный с развитием осложнений диабета. Ему подвержены пациенты, страдающие обоими типами диабета. Наиболее значимыми с психогенными осложнениями являются пролиферативная диабетическая ретинопатия и макрои микроваскулярные нарушения с развитием так называемой «диабетической стопы». Медленное развитие сахарного диабета дает возможность лучше адаптироваться к нему. Остро возникающие осложнения обладают большим стрессогенным воздействием, чем развивающиеся постепенно. Начальные проявления осложнений, сама их диагностика могут явиться для больного выраженной психотравмирующей ситуацией. Могут иметь место соматоформные и соматизированные психические расстройства, имитирующие основные осложнения диабета. Такие расстройства характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. При тяжелом соматическом состоянии больного отсутствует сознание тяжести болезни, имеется так называемая «блокада эмоций», что иногда наблюдается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на лечении гемодиализом и у пациентов в прекоматозном состоянии.

На формирование внутренней картины болезни при сахарном диабете существенно влияет стационарное лечение. В стационаре на лечении в одном отделении находятся пациенты с разной тяжестью течения диабета и инвалидизирующими осложнениями. Влияние «опытных» больных сахарным диабетом на более молодых и менее тяжелых соматически многогранно. С одной стороны, информация о заболевании, методах его лечения, соблюдении диеты воспринимается лучше из уст пациентов «со стажем», чем от врачей. Более того, знакомство с пациентами, у которых имеются тяжелые осложнения диабета, заставляет пересмотреть свое отношение к заболеванию. Если раньше они не соблюдали диету, нерегулярно принимали лекарства, не считали себя больными, то находясь в стационаре и после стационарного лечения больные более строго выполняют врачебные рекомендации. Но, с другой стороны, можно констатировать и негативное влияние рассматриваемой ситуации. Оно заключается в том отрицательном опыте, который могут перенять больные с меньшим стажем заболевания. Имеют место: отказ от соблюдения диеты, манипулирование введением инсулина по собственному усмотрению, вопреки данным врачом рекомендациям, как это делают больные с большим стажем заболевания, снижение контроля за содержанием глюкозы в крови и его коррекцией, так как «все это бесполезно».

Важную роль играет прохождение пациентами такой современной формы помощи больным, как школы больных диабетом. Повышается не только осознанное участие пациентов в лечении заболевания, но и роль врача. Он может направлять дискуссию больных в правильное русло, использовать для достижения максимального терапевтического эффекта феномен взаимовлияния больных [14].

М. В. Коркина Е. В. Елфимова, анализируя структуру ВКБ и ее отдельных уровней, показали, что соотношение уровней ВКБ у больных сахарным диабетом типа 1 и типа 2 различно. Эмоциональный уровень у больных обеих групп был разработан достаточно полно и был более выражен у больных сахарным диабетом типа 2.

У больных сахарным диабетом типа 1 изменение иерархии мотивов являлось более устойчивым, так как это определялось их витальностью, быстрее происходило изменение мотивационной сферы. Интеллектуальный уровень ВКБ значительно более полно был разработан у пациентов с сахарным диабетом типа 1. Большинство больных считали свое заболевание достаточно серьезным и старались знать о нем как можно больше. Сенситивный уровень в структуре ВКБ был представлен у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в большей степени. Болезненные ощущения беспокоили их больше, чем пациентов с сахарным диабетом типа 1, у которых, несмотря на наличие схожих жалоб, они были значительно редуцированы. В процессе развития заболевания взаимодействие психогенных, соматогенных и личностных факторов обусловливает развитие цикличности в проявлениях психических и соматических составляющих болезней, что адекватно отражает термин «психосоматическое балансирование», предложенный в конце 20-х годов H. Baruk [14].

При истинном балансировании имеется цикличность вегетосоматических и психических расстройств в рамках одной нозологической формы. При сахарном диабете было выделено 3 варианта психосоматических циклов: преимущественно психогенный; преимущественно соматогенный; психогенно-соматогенный. При всех вариантах психосоматических циклов отмечается психогенный дебют заболевания. Напряженность эмоциональных переживаний приводит к развитию невротической депрессии с дисгармоничной депрессивной триадой, описанной О. П. Вертоградовой [14].

На высоте невротической депрессии происходит соматизация аффекта. Диагностика сахарного диабета при преимущественно психогенном варианте психосоматических циклов не является психотравмирующим фактором. Соматизация аффекта несколько облегчает психическое состояние. Однако в статусе продолжает доминировать психотравмирующая ситуация, которая значительно отягощает соматическое состояние, приводит к стойкой гипергликемии и раннему развитию осложнений. Тяжелое течение диабета в свою очередь является той «патологической почвой», на которой течет психогенное заболевание. Оба процесса оказывают друг на друга патопластическое влияние, приводя к развитию атипичной симптоматики как соматического, так и психического расстройства. Этот вариант психосоматического развития характерен для больных сахарным диабетом типа 2 с анозогнозическим типом отношения к болезни.

Прогностически он является самым неблагоприятным и приводит к ранней инвалидизации пациентов по соматическому состоянию и раннему появлению психопатизации в связи с формированием «измененной почвы».

При преимущественно соматогенном варианте психосоматических циклов в клинической картине доминирует соматическая патология. Диагностика сахарного диабета является для больного жизненной катастрофой. С этого момента его внимание целиком переключается на заболевание, которое становится основной психотравмирующей ситуацией. Происходит переоценка жизненных ценностей, ранее патогенные факторы не играют уже своей роли в жизни больного. У пациентов отмечаются реакции «ухода в болезнь». Жизнь подчинена болезни, но строгое соблюдение режима и врачебных рекомендаций еще не гарантирует хороший диабетический контроль и отсутствие осложнений. Только 5% пациентов удавалось удерживать нормальный уровень гликозилированного гемоглобина (≤ 6,05%). Соблюдение режима носит сверхценный характер, появляются страхи перед медицинскими осмотрами и сдачей анализов, а негативные результаты анализов могут привести к тяжелым психическим срывам. Соматическое заболевание, являясь основной психотравмой и в то же время единственной целью и смыслом жизни больного, само играет негативную роль в поддержании высоких цифр гликемии, которая в свою очередь является очередной психотравмирующей ситуацией.

При этом варианте психосоматических циклов в статусе больного доминирует психическая патология верхнерегистрального уровня, быстро нарастает психопатизация. Качество жизни страдает в значительной степени. При соматогенном варианте психосоматических циклов органическая «почва» формируется позже, несколько позже развиваются соматические осложнения. Такой вариант психосоматического развития характерен для пациентов с сахарным диабетом типа 1, эпилепоидных и ипохондрических личностей [14].

Собственно психогенно-соматогенный вариант психосоматических циклов имеет много общего с психосоматическими циклами при психосоматозах желудочно-кишечного тракта. Длительное сохранение депрессии и значительная напряженность депрессивного аффекта являются пусковым фактором для развития первых клинических симптомов диабета, при этом выраженность депрессии несколько снижается, и в клинической картине начинает доминировать соматическая патология. Впоследствии психогенное и соматогенное поочередно выступают то в форме причины, то в виде следствия, формируя психогенно-соматогенный, или психосоматический, цикл [8]. Появление циклов свидетельствует о снижении «психосоматического иммунитета», при этом значительно снижается порог реагирования на стресс и его толерантность, в результате чего формируется высокая готовность к психогенному реагированию. Конечным этапом психосоматического процесса через несколько лет от начала заболевания является психопатизация пациентов, которая снижает их адаптацию как к соматическому заболеванию, так и психогенным воздействиям.

Тем не менее психогенно-соматогенный вариант является более благоприятным по сравнению с описанными выше, так как меньше страдает качество жизни, развитие инвалидизирующих осложнений сахарного диабета и психопатизация больных появляются на 4−5 лет позже.

Учет психосоматических взаимоотношений позволяет адекватно оценить как психическое, так и соматическое состояние больного, разработать правильную лечебную и реабилитационную тактику.

А.В. Щербак в своем исследовании внутренней картины болезни у больных сахарным диабетом 1 типа выделяет три основных типа личностных реакций на болезнь. I − игнорирование болезни — наблюдается, преимущественно, у пациентов молодого возраста (деятельные, молодые мужчины). Они продолжают активно работать, отрицая какое-либо влияние болезни. Подобный тип реакции является психологической защитой, однако, такое поведение часто приводит к ранним осложнениям сахарного диабета, вследствие невнимания к своему состоянию. II — тревожно-невротические реакции: больные проявляют чрезмерное внимание к своей болезни, обнаруживают реакции досады, отчаяния, тревоги за свою жизнь и здоровье. III − характеризуется преобладанием реакций раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Это своеобразная промежуточная позиция личности, которая может изменяться в ту или другую сторону [23].

П.И. Сидоров, И. А. Новикова, А. Г. Соловьев, Н. Н. Мулькова отмечают, что в структуре нозогнозий у больных сахарным диабетом 1 типа преобладают гипои гипернозогнозии, причем первые — несколько чаще. Адекватные реакции на болезнь (нормонозогнозии) наблюдаются относительно редко. Среди гипонозогнозий наиболее часто обнаруживаются эргопатический и анозогнозическиий типы отношения к болезни, ведущие к недооценке заболевания и к неудовлетворительному метаболическому контролю. Гипернозогнозия чаще характерна для женщин с тяжелыми осложнениями СД и большим стажем заболевания, являясь следствием имеющихся осложнений заболевания и преморбидных особенностей личности [19].

Таким образом, в исследованиях внутренней картины болезни у пациентов с сахарным диабетом, в основном отмечаются ее неадекватные формы в виде агнозий, гипогнозий или гипергнозий. Нормонозогнозия — это чистый гармонический тип отношения к болезни при сахарном диабете отмечается редко либо как некоторый период в течение заболевания. Адекватный тип ВКБ отличают трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать тяжесть заболевания и без оснований видеть все в мрачном свете. Нормонозогнозия в условиях хронического заболевания — это не просто содействие успеху лечения — это умение самому преодолевать сложные проблемы управления заболеванием, с которыми приходится сталкиваться ежедневно. Для больных сахарным диабетом формирование и поддерживание адекватной ВКБ является важным условием благоприятного течения и прогноза заболевания.

Заключение

Данная работа была организована с целью выявления особенностей ВКБ у людей с сахарным диабетом с разным опытом заболевания.

В результате анализа литературы по данной проблеме и обзора проведенных исследований можно сделать следующие выводы.

Сахарный диабет — это эндокринное заболевание, развивающееся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Психологические особенности больных сахарным диабетом отмечались многими исследователями. Считается, что предрасположены к возникновению заболевания являются личности, испытывающие длительный стресс. Среди личностных особенностей больных сахарным диабетом разные ученые отмечают шизоидность, эмоциональную инертность, тревожность, депрессивность. Во время болезни состояния гипери гипогликемии, сахароснижающие препараты, инсулин оказывают воздействие на центральную нервную систему, вызывая когнитивные нарушения в виде снижения памяти, аналитической функции и др.

Внутренняя картина болезни — это субъективные представления больного о своем заболевании и о самом себе, как о больном. ВКБ имеет свою структуру, течение, возрастную динамику, зависит от множества личностных факторов заболевшего. Структуру ВКБ составляют четыре стороны. Сензитивная сторона — это совокупность локальных болей и расстройств, эмоциональная — переживания, связанные с болезнью, волевая — усилие справиться с болезнью (или, напротив, согласие на её присутствие в жизни, «опущение рук»), рационально-информативная — знания о болезни и ее оценка.

Сталкиваясь с больными людьми, врачу необходимо учитывать внутреннюю картину болезни, стадии переживания болезни, возрастные особенности человека, личностный тип отношения к болезни и исходя из этого выстраивать коммуникации с больным.

В исследованиях внутренней картины болезни у пациентов с сахарным диабетом, в основном отмечаются ее неадекватные формы в виде агнозий, гипогнозий или гипергнозий. Причем агнозии характерны больным с небольшим стажем заболевания, а гипергнозии — для больных с большим опытом, которые имеют осложнения основного заболевания. Однако, формирование ВКБ зависит от многих факторов — личностных особенностей, социальных условий, течения заболевания, нахождения в стационаре, характером общения с врачом и т. д. Учитывая то, что течение и прогноз сахарного диабета во многом зависит от эмоционального состояния больного, его отношения к лечению, режиму и т. д., очень важно формирование и поддерживание у больных сахарным диабетом адекватной ВКБ.

Список литературы

Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М., 2000.

Балаболкин М. И. Диабетология. М: Медицина 2000.

Бухаров Я.М., Голубев М. В. Психотерапия в практике врача — не психотерапевта. — М., 2007.

Вогралик В. Г. Клинические лекции по внутренним болезням. Горький, 1965.

Герцик Л.Г. Социально-психологические аспекты сахарного диабета (к проблеме психологической коррекции) // Вопросы теоретической и клинической эндокринологии: Сб. науч. трудов Моск. НИИ психиатрии. М., 1989. С. 52−58.

Дедов И.И., Шестакова М. В. Сахарный диабет; Москва 2003.

Дмитриева Т. Б. Целевые программы развития психиатрии // Медицинская кафедра. 2003. № 4. С. 4−11.

Дробижев М. Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерпия. 2002. № 5. С. 175−180.

Елфимова Е. В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете: Дис. канд. мед. наук. М 1995.

Елфимова Е. В. Сахарный диабет и психика: этиопатогенетические взаимосвязи. // Заместитель главного врача, № 3, 2008.

Елфимова Е.В., Елфимов М. А. Личность и болезнь: «внутренняя картина болезни», качество жизни и приверженность лечению. // Заместитель главного врача, № 11, 2009.

Клиническая психология. Учебник для вузов. Под ред. Б. Д. Карвасарского. 4-е изд., перераб. и доп. — СПб, Питер, 2010.

Клиническая эндокринология — руководство (3-е изд.) / Под ред. Н. Т. Старковой. — СПб: Питер, 2002. — 576 с.

Коркина М.В., Елфимова Е. В., Марилов В. В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете. Журн. неврол и психиат 1997; 2: 15−18.

Лайнгер М.А. Нервно-психические нарушения при сахарном диабете: Дисc. канд. мед. наук. М., 1983.

Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. — М., 1987.

Пезешкиан Н. П. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. — М.: Медицина, 1996. 464 с.; ил.

Рубин А. Л. Диабет для «чайников». — 2-е изд. — М.: «Диалектика», 2006.

Сидоров П.И., Новикова И. А., Соловьев А. Г., Мулькова Н. Н. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете типа 1. // Проблемы эндокринологии. — 2004. — т.50, № 3. — С.3−6.

Сидоров П.И., Парняков А. В.

Введение

в клиническую психологию. — М.: Академический проект, 2000. — Т. II.

Уоткинс П.Дж. Сахарный диабет. / М. И Балаболкин. — 2. — Москва: Бином, 2006.

Целибеев Б. А. Психические нарушения при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина, 1992.

Щербак А. В. Психотерапия в комплексном лечении сахарного диабета // Сов. медицина. — 1990, № 11 — С.38−41.