В частности, лицензирование всех видов деятельности, в том числе и медицинской, осуществляют лицензионные палаты как специальные лицензирующие органы, и применительно к медицинской деятельности участие в данном процессе страховых медицинских организаций не предусмотрено.
Подобная форма контроля качества приемлема, быть может, в других сферах отношений, но не в медицине, где только сам пациент может определить, какие услуги и какого качества и именно для его состояния здоровья, в конкретно определенное время и тем более у какого специалиста он хочет получить. Как известно, на практике полис ОМС права выбора медицинского учреждения (п. 2 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан) не предоставляет. Оно является декларативным, и потребителю, как бы он ни хотел, приходится идти туда, где его полис «зарегистрирован» .
Рассмотренное положение вещей нельзя признать верным, если во главу угла ставить желание пациента вылечиться, осуществить иные медицинские мероприятия, всегда конечной целью представляя свое здоровье. Не думаем, что, приходя в государственное или муниципальное медицинское учреждение, здоровье видится пациенту по-особому: с ожиданием неблагоприятного исхода и невозможностью впоследствии возместить ущерб, нанесенный организму.
Вышеуказанные аргументы являются основными, а отнюдь не исчерпывающими причинами, указывающими на необходимость формирования и применения в будущем единообразного правового подхода и режима в отношении всех медицинских услуг в Российской Федерации. Полноценное и качественное осуществление последних возможно только в единых условиях, а соответственно, как минимум платное и бесплатное всегда должно осуществляться отдельно. Государственные и муниципальные учреждения должны осуществлять медицинскую помощь только бесплатно для пациента, как это и регламентировано ст. 41 Конституции РФ.
Как максимум законодательство должно пойти по пути единого и правового, и экономического подхода в отношении организации осуществления медицинской деятельности в РФ в целом. Эта система должна быть простой, прозрачной, максимально защищающей пациента и устанавливающей гарантии его прав в данной сфере. Простейшим и эффективнейшим мог бы стать полный переход в систему частного здравоохранения с некоторыми правовыми исключениями с применением ко всем медицинским организациям единого правового режима — режима предпринимательской деятельности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
В целях обеспечения контроля за исполнением законодательства в сфере оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и предоставления платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения и во исполнение Приказа Росздравнадзора от 21.
01.2008 N 116-Пр/08 (далее — Приказ N 116-ПР/08) Росздравнадзором проводятся проверки соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению.
На сегодняшний день практически все учреждения здравоохранения оказывают населению платные медицинские услуги. Правила предоставления платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 13.
01.1996 N 27. Юридическая сила этого документа распространяется на медицинские учреждения независимо от их формы собственности, в том числе на лечебно-профилактические учреждения. Сведения, содержащиеся в нем, носят общий характер, и многие аспекты, касающиеся порядка предоставления платных услуг, в данном документе не освещены. Например, согласно п. 9 указанных Правил цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ. При этом не сказано, следует ли учитывать конъюнктуру рынка, качество и потребительские свойства услуг, степень срочности изготовления заказа (за исключением экстренной медицинской помощи), вправе ли медицинские учреждения устанавливать для отдельных категорий граждан льготы.
Для регулирования порядка предоставления государственными медицинскими учреждениями субъекта РФ платных услуг органы власти субъектов РФ разрабатывают более детальные нормативные акты. В частности, для медицинских учреждений, получающих полностью или частично финансирование из бюджета г. Москвы, разработан Приказ Минздрава Московской обл. от 23.
04.2008 N 204 «Об утверждении Порядка предоставления платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения Московской области» (далее — Порядок предоставления платных услуг в МО), из бюджета г. Санкт-Петербурга — Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 04.
04.2005 N 112-р «О порядке предоставления платных медицинских услуг» (далее — Порядок предоставления платных услуг в СП), а медицинские учреждения Удмуртской области применяют Правила предоставления платных услуг в Удмуртской области, утвержденные Приказом Минздрава Удмуртской республики от 13.
11.2006 N 485.
Объект проверки В Приказе N 116-ПР/08 приведен Примерный перечень вопросов по проверке соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению. Среди них:
— наличие у учреждения здравоохранения, предоставляющего платные медицинские услуги населению, лицензии на выбранный вид деятельности и специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением;
— обеспечение учреждением здравоохранения соответствия предоставляемых населению платных медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ;
— ведение учреждением здравоохранения статистического учета (форма 62, таблицы 4000 и 4001 утверждены Приказом Минздрава России и ФФОМС от 13.
11.2003 N 542/58) предоставляемых населению платных медицинских услуг;
— ведение бухгалтерского учета, составление требуемой отчетности и представление ее в порядке и сроки, установленные законами и иными правовыми актами РФ;
— наличие у учреждения здравоохранения договоров с гражданами или организациями на оказание платных медицинских услуг работникам и членам их семей, в которых регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон;
— обеспечение учреждением здравоохранения граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов;
— применение учреждением здравоохранения контрольно-кассовых машин (ККМ) для расчетов с населением за предоставление платных услуг или бланков строгой отчетности, утвержденных в установленном законодательством РФ порядке, при отсутствии ККМ;
— проверка показателей объема оказанной медицинской помощи. К ним относятся:
а) количество прикрепленного населения и (или) количество посещений — для амбулаторно-поликлинической помощи;
б) количество пролеченных больных, количество проведенных ими койко-дней по профилям стационарных отделений и средняя длительность пребывания на койке — для стационарной помощи;
в) количество пролеченных больных, количество дней лечения и средняя длительность лечения — для медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических организаций (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных организаций;
г) количество вызовов и количество случаев оказания медицинской помощи — для скорой медицинской помощи;
— включение платных медицинских услуг, оказываемых учреждением здравоохранения, в гарантируемый объем бесплатной медицинской помощи населению;
— наличие возможности бесплатного предоставления медицинских услуг, оказываемых учреждением здравоохранения платно.
Выявляемые нарушения В результате проверок чаще всего выявляются следующие нарушения.
1. Отсутствие информации об услугах, оказываемых в рамках договора обязательного медицинского страхования, о платных услугах, оказываемых учреждением, прейскуранта цен на платные услуги и т. п.
В медицинских учреждениях, как правило, отсутствует информация об осуществляемой медицинской деятельности (работах и услугах), обеспечивающая возможность их правильного выбора, в частности информация о видах (объеме) медицинской помощи, предоставляемой бесплатно в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на соответствующий год. При этом нарушается п. 10 Правил предоставления платных медицинских услуг. Практика проверок показывает, что в 95% учреждений отсутствует предоставляемая в наглядной и доступной форме информация об исполнителе платных медицинских услуг с указанием наименования организации, места ее нахождения, режима работы, о номере и сроке действия лицензии, сертификатах специалистов и расчете стоимости услуги.
Нередко учреждения здравоохранения, чтобы избежать подобного нарушения, но при этом заработать денег, вывешивают вышеуказанную информацию об услугах, которые они обязаны предоставлять бесплатно, в отдаленных местах. Пациенту, приходящему на лечение или, более того, за справкой, говорят, что данная услуга является платной. После того как пациент оплачивает услугу и ее ему оказывают, пациента просят расписаться на бланке, в котором указано, что он знал, что данная услуга могла быть оказана ему бесплатно, но отказался от ее предоставления в рамках обязательного медицинского страхования. Жалобы пациентов в книге жалоб и предложений учреждения доказывают совершение подобного нарушения.
2. Отсутствие контроля качества оказываемых услуг. В подавляющей части учреждений (более 90%) выявлено отсутствие организации и обеспечения контроля за соответствием качества оказываемых платных медицинских услуг установленным требованиям (стандартам). Сформированные в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 14.
03.2007 N 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» врачебные комиссии фактически не осуществляют контроль качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий при оказании платных услуг.
3. Нарушения лицензионных требований. Среди них чаще всего встречается оказание платных медицинских услуг специалистами с ненадлежащей профессиональной подготовкой, не имеющими сертификата специалиста.
К таким нарушениям относятся отсутствие договоров на техническое обслуживание медицинской техники, используемой при оказании платных медицинских услуг, отсутствие усовершенствования врачей-специалистов, ведение при оказании платных услуг учетной и отчетной медицинской документации неустановленной формы, несоблюдение правил предоставления платных медицинских услуг (отсутствие договоров) (нарушение п. 11 Правил предоставления платных медицинских услуг).
Также можно назвать оказание отдельных видов платных медицинских услуг, не предусмотренных имеющейся лицензией, то есть осуществление деятельности без лицензии на данный вид деятельности (нарушение п. 3 Правил предоставления платных медицинских услуг).
В единичных случаях встречается оказание платных медицинских услуг без специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением (нарушение п. 4 Правил предоставления платных медицинских услуг).
4. Отсутствие документального оформления предоставления платных медицинских услуг, к которому относятся приказы руководителя учреждения, утверждающие:
— заведующего отделением или кабинетом по оказанию платных медицинских услуг (при их наличии);
— правила оказания платных медицинских услуг;
— положение об оплате труда работников, занятых оказанием платных медицинских услуг;
— графики (расписание) оказания услуг специалистами;
— список сотрудников, оказывающих платные медицинские услуги в основное рабочее время.
Кроме того, согласно отдельным нормативным актам субъектов РФ, в частности Правилам предоставления платных услуг в Удмуртской области (п. 2.2), учреждение должно иметь приказ руководителя, которым утвержден перечень медицинского оборудования (приобретенного как за счет средств от приносящей доход деятельности, так и за счет бюджетных ассигнований), используемого при предоставлении платных медицинских услуг населению. Если того требует законодательство соответствующего субъекта РФ, то наличие подобного приказа обязательно, иначе в ходе проверки его отсутствие будет трактоваться как нарушение.
5. Отсутствие отдельного учета рабочего времени специалистов, оказывающих платные медицинские услуги. Большинство нормативных актов субъектов РФ содержит требования об отдельном учете рабочего времени специалистов, оказывающих платные медицинские услуги.
Практически все нормативные акты субъектов РФ требуют от медперсонала оказывать платные услуги в свободное от основной работы время. В связи с этим должны составляться отдельные графики работы, то есть по основной ставке и для оказания платных услуг. Однако в исключительных случаях, при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, допускается предоставление платных медицинских услуг в основное рабочее время (например, в связи с технологией проведения). Часы работы медицинского персонала, оказывающего платные услуги во время основной работы, должны быть отражены в табеле учета рабочего времени по приносящей доход деятельности. Минздрав некоторых субъектов РФ, принимая во внимание то, что обычно медперсоналу крайне сложно оказывать медицинские услуги во внерабочее время, разрешает предоставлять их в основное рабочее время. При этом оговаривается, что это не должно создавать препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицами, имеющими на нее право (п. 3.6 Порядка предоставления платных услуг в СП), либо должна соблюдаться первоочередность оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в соответствии с государственной программой (п. 3.4 Правил предоставления платных услуг в Удмуртской области).
В результате проверок было установлено, что оказание в основное рабочее время дополнительных услуг, в том числе платных, путем повышения интенсивности или производительности труда влечет за собой снижение качества медицинской помощи. Медицинские работники оказывают платные услуги в часы своей основной работы. При том сначала обслуживаются пациенты, получающие медицинскую услугу за плату, а затем пациенты, которым услуга предоставляется по программе государственной медицинской помощи. Таким образом, не соблюдается требование законодательства субъекта РФ.
6. Нарушение порядка распределения денежных средств, полученных от оказания штатных медицинских услуг.
В отдельных субъектах РФ порядок предоставления платных услуг включает правила распределения полученных от оказания платных медицинских услуг денежных средств. Так, например, согласно п. 3.6 Порядка предоставления платных медицинских услуг в МО для оплаты труда медицинского персонала, оказавшего амбулаторно-поликлиническую помощь (с учетом начислений), используется 60% средств доходов от платных услуг, а оказавшего стационарную помощь — 55%. При этом на оплату труда административно-управленческого персонала учреждения направляется не более 10% средств доходов от платных услуг.
Что касается материального поощрения руководителя учреждения за организацию работы по оказанию платных медицинских услуг, то его размер должен согласовываться с соответствующим органом управления (п. 3.7 Порядка предоставления платных услуг в МО). Часто подобные требования учреждения здравоохранения не выполняют. Во-первых, они не находят свое отражение в положении об оплате труда учреждения, во-вторых, предусмотренный в положении размер оплаты труда медперсонала, оказывающего платные услуги, часто не соответствует размеру, установленному законодательством.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог работы можно сделать следующие выводы:
Российская Федерация, провозгласив себя социальным государством, политика которого направлена на создание условий достойной жизни и свободного развития человека (ст. 7 Конституции РФ), обязуется проводить в жизнь определенную социальную политику, направленную на обеспечение защиты, достойной и свободной, здоровой жизни людей. Важная задача государства, провозглашенная Конституцией РФ, — охрана здоровья населения (ст. 2, 7, 41, 42). Основополагающие принципы охраны здоровья людей закреплены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.
07.93 N 5487−1.
Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, а также платно.
Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья (ст. 17 Основ). Государство обеспечивает охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
Гарантируется защита от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у гражданина какого-либо заболевания.
Список используемых источников
и литературы
Нормативно-правовые акты
1. Всеобщая декларация прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.)
2. Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (утв. Межпарламентской Ассамблеей государств-участников Содружества Независимых Государств 29 октября 1994 г.)
3. Конвенция о защите прав человека и основных свобод (Рим, 4 ноября 1950 г.)
4. Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.
12.2008 N 6-ФКЗ и от 30.
12.2008 N 7-ФКЗ)
5. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.
11.1994 N 51-ФЗ
6. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.
01.1996 N 14-ФЗ
7. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I
8. Закон РФ от 27 апреля 1993 г. N 4866−1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» (с изменениями от 14 декабря 1995 г., 9 февраля 2009 г.)
9. Федеральный закон от 10 января 2002 г. N 7-ФЗ «Об охране окружающей среды»
10. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
11. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
12. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»
13. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
14. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
15. Федеральный закон от 26.
12.2008 N 294-ФЗ (ред. от 30.
07.2011) «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»
16. Закон РФ от 07.
02.1992 N 2300−1 «О защите прав потребителей»
17. Закон от 22 марта 1991 г. «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках»
18. Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» .
19. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год»
20. Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»
21. Приказ Минздравсоцразвития России от 14.
03.2007 N 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»
22. Приказ Минздрава РФ от 2 декабря 1999 г. N 429 «О порядке предоставления информации»
23. Приказ Росздравнадзора от 21.
01.2008 N 116-Пр/08 «О проведении проверок соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению»
24. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации (учебно-практический). Части первая, вторая, третья, четвертая (постатейный) / С. С. Алексеев, А. С. Васильев, В. В. Голофаев и др.; под ред. С. А. Степанова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект; Екатеринбург: Институт частного права, 2009.
25. Амосов Н. Спорное и бесспорное // Лит. газ. 1968. 21 февр.
26. Габова А. А., Козлова Н. Е. Комментарий к Закону Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (постатейный). М.: Юстицинформ, 2007.
27. Данилочкина Ю. В. О единообразии регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации // Медицинское право, 2008, N 2.
28. Жданович Т. Г., Михеева Е. А. Комментарий к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (постатейный) // Консультант Плюс: Версия Проф. [Электронный ресурс] / ООО «ЮРСпектр». — М., 2011.
29. Колоколов Г. Р. Защита прав пациентов. М.: Гросс
Медиа, РОСБУХ, 2009.
30. Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. Медицинское право: учебное пособие. М.: Дашков и К, 2009.
31. Колоколов Г. Р. Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы. М.: Омега-Л, 2009.
32. Медицина и права человека. М.: Прогресс-Интер, 1992.
33. Писарев Д. И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. М., 1969.
34. Пищита А. Н. Защита прав пациентов как экономический фактор регулирования оказания медицинской помощи // Законодательство и экономика. 2006. N 1.
35. Рабец А. М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика, 2007, N 2.
36. Сильвестрова Т. Нарушения правил предоставления платных медицинских услуг населению, выявляемые Росздравнадзором // Бюджетные учреждения: ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности, 2009, N 4.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.
11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 27.
10.2011)
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.
01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 17.
09.2011)
Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»
Федеральный закон от 26.
12.2008 N 294-ФЗ (ред. от 30.
07.2011) «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»
Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. Медицинское право: учебное пособие. М.: Дашков и К, 2009.С.
98.
Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» .
Закон РФ от 07.
02.1992 N 2300−1 (ред. от 23.
10.2011) «О защите прав потребителей»
Колоколов Г. Р. Защита прав пациентов. М.: Гросс
Медиа, РОСБУХ, 2009.С.
87.
Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации (учебно-практический). Части первая, вторая, третья, четвертая (постатейный) / С. С. Алексеев, А. С. Васильев, В. В. Голофаев и др.; под ред. С. А. Степанова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект; Екатеринбург: Институт частного права, 2009.С.
98.
Рабец А. М. Права потребителей при оказании медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика, 2007, N 2.С.
12.
Пищита А. Н. Защита прав пациентов как экономический фактор регулирования оказания медицинской помощи // Законодательство и экономика. 2006. N 1.
Закон от 22 марта 1991 г. «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» // Собр. законодательства РФ.
1995. N 25. Ст. 1977.
Писарев Д. И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. М., 1969. С. 10.
Медицина и права человека. М.: Прогресс-Интер, 1992. С. 33.
Амосов Н. Спорное и бесспорное // Лит. газ. 1968. 21 февр.
Безусловно, не обойдется без исключений: есть перечни дорогостоящих медицинских операций, которые могло бы финансировать государство в обязательном порядке, в любом случае напрямую, минуя посредников, что безразлично для медицинской организации — исполнителя услуг, можно было бы создать и перечни категорий лиц: инвалидов, пенсионеров, беременных женщин, детей и т. д., пользующихся подобными преимуществами. Чтобы реализовывались принципы добросовестной конкуренции, государство могло бы в этих целях выдавать медицинские сертификаты, а пациент как потребитель выбирать лучшие частные медицинские организации для предоставления ему медицинских услуг, оплаченных государством. Те же возмездные услуги, только оплаченные в правовом смысле третьим лицом — государством.
Приказ Росздравнадзора от 21.
01.2008 N 116-Пр/08 «О проведении проверок соблюдения государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения правил предоставления платных медицинских услуг населению»
Сильвестрова Т. Нарушения правил предоставления платных медицинских услуг населению, выявляемые Росздравнадзором // Бюджетные учреждения: ревизии и проверки финансово-хозяйственной деятельности, 2009, N 4.С.
12.
Приказ Минздравсоцразвития России от 14.
03.2007 N 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»
