Автономия врача и пациента в хирургической практике

Актуальность темы

исследования. Два фактора определяют социальный портрет современной российской медицины — демократические и рыночные преобразования в обществе и связанная с ними реформа здравоохранения. При этом поливариантность медицинских услуг является достаточно новой как для потребителей этих услуг — пациентов, так и для их производителей — медицинских работников. Патерналистская модель взаимоотношений в медицине критикуется, на смену ей приходят контрактная, коллегиальная, техницистская. При этом принципиальным является вопрос об автономии пациента. Диспропорции здесь налицо — пациенту порой просто навязывают принятие решений, от которого он отказывается. Юридические документы и административные акты последних лет, начиная с «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), предписывают врачам не производить никаких манипуляций без полного информирования пациента или его законных представителей и без получения от них согласия на эти манипуляции.

Эта, в целом прогрессивная тенденция, однако, имеет свои недостатки. Так, например, не учитывается мнение пациента — хочет ли он принимать решение, хочет ли ои быть информированным? Не учитывается факт ограничения автономии врача в принятии решений в случае конфликта между медицинской целесообразностью и отказом пациента от необходимого ему лечения. Но главное — это недифференцированное распространение принципа уважения автономии и его ограничение только областью принятия решений.

Социальные влияния на сферу медицинской деятельности могут оказывать не только позитивное, но и негативное воздействие. Абсолютизация принципа автономии только по социально-гуманистическим основаниям противоречит индивидуальному характеру соматического подхода в медицине. Влияние характера нозологии на применение принципа автономии, практически, не изучено. Влияние абсолютизации автономии пациента на автономию врача также не изучено. Кроме того, существуют области медицины, в которых врачу, если он следует всем предлагаемым инструкциям, приходится делать выбор между автономией пациента и его жизнью и здоровьем. К таким областям относится, в первую очередь, хирургия.

Цель исследования состоит в обосновании особенностей автономии врача и пациента в хирургической практике как взаимосвязанных компонентов диагностики, лечения и реабилитации.

Цель работы раскрывается в решении следующих исследовательских задач:

• Определить смысл и значение принципа автономии в медицине

• Выявить нозологические границы автономии пациента в хирургической практике

• На конкретном социологическом материале выяснить отношение к автономии пациентов хирургических стационаров

• Сравнить полученные данные с результатами социологического анализа отношения врачей-хирургов к автономии пациентов

• Проанализировать характер и условия труда врачей-хирургов как факторы ограничения их автономии

• Эксплицировать психологические и ролевые характеристики врачей-хирургов как показатель их автономии

• Рассмотреть социально-бытовые факторы, ограничивающие автономию врача

• Выделить особенности автономии пациентов в клинических исследованиях в хирургии.

Методологией исследования явились фундаментальные работы по социологии медицины (А.В.Решетников, В. 3. Кучеренко, Лисицын Ю. П., Комаров М. С., Сахно А. В., Филатов В. Б., Щепин О. П.), медицинской психологии и биоэтике (М.Боухал, Р. Конечны, Н. В. Журилов, А. П. Зильбер, А. Я. Иванюшкин, Б. Д. Карвасаркий, Ф. И. Комаров, М. С. Лебединский,

Р.А.Лурия, Б. Д. Менделевич, В. Н. Мясшцев, Ю. М. Лопухин, В. И. Петров, Н. Н. Петров, В. Б. Петровский, А. Н. Пищета, Т. А. Покуленко, Н. Н. Седова, Ю. Д. Сергеев, И. В. Силуянова, В. А. Ташлыков, И. Харди, Н. В. Элыптейн, Б. Г. Юдин, М. Я. Яровинский и др.) — модели ролевого поведения врача к пациента (Я.М. Уеа^И, ЕЛ. Езтапие!, ЬХ. ЕБшапие!, Б. Д. Карвасарский, В. В. Деларю, П.Д. Тищенко).

Методология оценки работы врача-хирурга основана на принципах, изложенных в трудах В. А. Капцова, Л. П. Коротич, О. А. Благодарной, В. В. Матюхина, Г. В. Снеговой, Поповой Т Б, Невской Ю. М., Вайсмана, А И., Гечкина, А Г, Клинченко Н. М., Полянской 3. М., Симонян К Н, Варенцова М. М., Трековой Н А, Кожевникова В. А., Кириллова В. Ф., Л. В. Усенко, Т. Л. Трегубовой, А. И. Майстровского, КпоЬПбсЬ К, Вапе1 Н.

В работе использованы как общенаучные методы — системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии — контент-анализ, интервью, анкетирование.

Объект исследования — врачи и пациенты хирургических стационаров.

Предмет исследования — факторы, влияющие на автономность их поведения.

Гипотеза исследования. В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле — это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других. Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье.

Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы^ связанные с автономией пациента: Кто имеет это право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

В решении этих вопросов отсутствует информация о том, как совместимы автономия и тяжесть клинического состояния пациента, а также как совместимы автономия врача и автономия пациента. Вероятно, хирургия является той областью медицинской деятельности, где автономия пациента может быть не столько полезна, сколько вредна для успешного лечения. Это связано с инструментальными особенностями хирургической помощи. Но если так, то полномочным представителем некомпетентного или малокомпетентного пациента в хирургии может выступать непосредственно врач-хирург. Это не допускается современным отечественным законодательством, что следует признать ошибкой.

В то же время, врач может принимать на себя всю ответственность за выбор стратегии и тактики лечения, только если сам он обладает достаточной автономией. Ее профессиональные факторы известны, но существуют еще и внехирургические условия (гигиенические, психологические, бытовые), которые ограничивают автономию врача-хирурга, мешая ему выступить полноправным представителем интересов пациента.

Подтвердить или опровергнуть эти предположения можно только при помощи методов социологии медицины, которая позволяет оценить совокупность собственно медицинских и социальных условий взаимоотношений врача и пациента в хирургической практике.

Новизна исследования состоит в доказательстве положения о необходимости ограничения автономии пациента в клинике хирургических болезней и расширении автономии врача-хирурга как необходимых условиях повышения качества оказания хирургической помощи.

Новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии не тождественно компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

2. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента: угрожающие жизни состояния, состояния, требующие срочных вмешательств, состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения — это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, неконтролируемое предоставление пациенту решения о лечении в хирургической практике не желательно.

3. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, кто не в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение: врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

4. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

5. Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых). Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

6. Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врачахирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными. Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

7. Клинические испытания в хирургии — терапевтические и нетерапевтические — являются той областью, где автономия пациента может быть реализована полностью и где врач не может выступать его представителем.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Результаты исследования были представлены автором в Комиссию по разработке нового текста «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Материалы, полученные в ходе исследования были обобщены в методические рекомендации для практических врачей и организаторов здравоохранения. Они также могут быть использованы членами региональных этических комитетов, работающими в области медицины юристами, психологами, специалистами по социальной работе.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете и Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Ростов-на-Дону, 2002, Волгоград, 2003,2004, 2005, Москва, 2005). По результатам исследования опубликовано пять научных работ и две методические рекомендации.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы. Объем работы — 154 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Происходящие изменения этико-правового регулирования медицинской деятельности способствуют всё возрастающему значению идеи подлинного партнёрства в медицине. Вследствие этого патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, постепенно теряет свои позиции, а нравственная ценность автономии пациента стала считаться столь высокой, что благодеяния врача вопреки воле и желанию пациента стало признаваться недопустимым (Р.Витч, 1994; Т. А. Покуленко, 1994; В. И. Петров, Н. Н. Седова, 2002; К.М.Уеа1сЬ, 1972). Это явилось результатом общественного развития с пересмотром целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а, значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций. Главная цель современной медицины — помощь благополучию пациентавосстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признаёт, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения. Уважение автономии пациента является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. В настоящее время самоопределение индивида есть высшая ценность и медицинское обслуживание не должно являться исключением (Р.Витч, 1994; Т. А. Покуленко, 1994; К.М.Уеа1сЬ, 1972).

Однако подобные, подлинно революционные преобразования, естественно не могут идти гладко и безболезненно. Они во многом противоречат сложившимся традициям в медицине, где исторически позиция врача была однозначно авторитарной. При этом в России, в отличие от западных стран, идеи автономии личности гораздо меньше выражены как в общественном, так и в индивидуальном сознании в силу специфики исторического развития страны как в условиях самодержавия, так и в советское время. К тому же последние 15 лет XX века и первые годы XXI века — кризисные для России в общественно-политическом и социально — экономическом плане, когда любые новации (в том числе и в медицине) происходят более затруднительно и противоречиво. Выводы

1. Представления об автономии пациента в медицинской практике носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако, эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в больничной практике связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

2. С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента. Это связано с тем, что 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.

3. Но самой главной причиной поверхностного отношения к принципу уважения автономии пациента является то, что не определен социальный субъект защиты права на автономию. Он не определен в том смысле, что таковым может являться кто угодно: сам пациент, медицинские работники, администрация ЛПУ, социальные работники, этический комитет и т. д. Субъектом защиты права на автономию не могут являться правоохранительные органы, поскольку оно не оформлено законодательно.(Файнштейн А., 2004). По сути дела, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии. Отсутствие юридической конкретизации выводит правоохранительные органы за рамки процесса регулирования в данном вопросе.

4. Хирургическая практика представляет собой особую отрасль медицины, где понятие автономии пациента не может отождествляться с информированным согласием. Необходимость быстрого принятия решений, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели, которая более эффективно обеспечивает уважение автономии, чем любая другая.

5. В хирургии неотложных состояний существуют три группы диагнозов, которые предопределяют три формы взаимоотношения врача и пациента. Первая группа — угрожающие жизни состояния, оперативное вмешательство должно быть выполнено так быстро, как это возможно файиЫ), желательно в течение первых 6 часов. Вторая группасостояния, требующие срочных вмешательств (желательно в течение первых 24−64 часов), как правило, имеется возможность для вызова сердечно-сосудистых хирургов или перевода пациента в специализированное лечебное учреждение. Третья группа — состояния, при которых вмешательства могут быть отсрочены (их выполнение в сердечно-сосудистых центрах желательно в сроки от 7 дней до 3 месяцев)

6. В первой группе диагнозов врач выступает единственным желаемым представителем больного и сам принимает решения — это не является нарушением автономии. Во второй группе диагнозов врач уже может учитывать отношение больного, но рациональный выбор осуществляет сам. В третьей группе врач и больной могут выступать равноправными партнерами в обсуждении лечения, но решение принимают вместе. Таким образом, предоставление решения о лечении пациенту в хирургической практике не желательно.

7. Выздоравливающие пациенты хирургических отделений в большинстве случаев оправдывают и полностью принимают решение по поводу своего лечения (оперативного вмешательства), независимо от того, кто принимал это решение: врач, консилиум, родственники, сам пациент или все вместе.

8. Автономия пациента в хирургическом стационаре проявляется не в способности принять решение самому, а в выборе агента принятия этого решения.

9. В хирургической практике могут быть три категории пациентов: те, кто не в состоянии принимать решение по физиологическим причинам, те, лето не —-в состоянии принимать решения, потому что не умеют и не хотят и те, кто может и хочет сам решать свою судьбу как пациента.

Ю.Когда речь идет о близком человеке, очень небольшой процент респондентов соглашается с признанием его автономии в решении об оперативном вмешательстве (соответственно, 7% и 4%), при этом 78,5% родственников пациентов выражают доверие врачу, хотя и в разной степени. Любая модель взаимоотношений врача и пациента предполагает уважение принципа автономии.

11.Автономия не тождественна компетентности и информированности, автономным (свободным) может быть и неинформированный о своем состоянии человек.

12.В терапии и в хирургии автономия пациента проявляется в разных формах: от коллегиальности до патернализма. В хирургии врач может выступать и часто выступает представителем пациента, что не нарушает его автономию. Врачи очень плохо представляют себе, что такое автономия пациента.

13. Автономия врача-хирурга, понимаемая как свобода действий и способность к принятию аргументированных решений, непосредственно зависит от условий и характера труда данного контингента медицинских работников. Психофизиологические нагрузки в работе врачей-хирургов таковы, что их действие может снизить эффективность интеллектуальных решений. Существуют психосоматические ограничения автономии, связанные с характером труда и препятствующие врачу-хирургу принимать решения относительно лечения пациента.

14.Условия труда врачей-хирургов не способствуют реализации свободы действий, поскольку не содержат компонентов, способствующих восстановлению физической, психологической и интеллектуальной работоспособности. Для соблюдения принципа уважения автономии врачей-хирургов необходима оптимизация условий их труда (гигиенических, материально-технических, бытовых).

15.Степень автономности врача-хирурга понижается после проведения операции, во время которой нарастает психофизиологическая усталость. Поэтому способность к автономным решениям у врачахирурга выражена в начале рабочего дня, принимаемые в конце или в середине рабочего дня решения должны быть коллегиальными.

16.Психологическая и ролевая совместимость в хирургической практике повышает степень автономии врача-хирурга. Нет принципиальных ограничений автономии врача-хирурга, которые были бы связаны с профессиональной деформацией личности.

17.Врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Среди всех категорий врачей хирурги отличаются наибольшими ограничениями именно по этим параметрам.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать МЗ и СР РФ разработать единую форму информированного согласия для хирургических стационаров и поликлинических отделений. Эта форма должна отличаться более общим характером сведений, предоставляемых пациенту.

2. Внести изменения в должностные инструкции врачей-хирургов, согласно которым они могут выступать непосредственными представителями пациента согласно его доброй воле. Это может потребовать изменения в 5 разделе «Основ.».

3. Этическим комитетам ЛПУ рекомендовать обеспечить контроль над соблюдением принципа уважения автономии врачей-хирургов, как важнейшего принципа, влияющего на эффективность лечения.

4. Рекомендовать региональным Комитетам по здравоохранению разработать программы улучшения условий труда и быта врачей-хирургов, согласно предложениям, содержащимся в диссертационном исследовании (4.1 — 4.3).