Элиминация белковых фракций при проведении экстракорпоральных методов детоксикации онкологическим больным с гнойно-септическими осложнениями

В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является сепсис, летальность при котором, несмотря на интенсивную терапию, достигает 40−90% [30,70,102] в зависимости от этиологических причин и степени органных нарушений [44]. В онкологических клиниках проблема сепсиса особенно значима, так как присущие опухолевому процессу нарушения различных звеньев гомеостаза усугубляются инвазивными диагностическими исследованиями, лучевой и химиотерапией, применением больших доз глюкокортикоидов [97,100]. Современные тенденции хирургического лечения онкологических больных, характеризующиеся расширением объема и зон оперативных вмешательств [20], сопровождаются высоким риском развития послеоперационных осложнений. Частота и тяжесть гнойно-септических осложнений неуклонно растет, несмотря на технические достижения в интенсивной терапии и поддерживающее лечение [1,2,3,4,7,12]. Лечение септических пациентов было и остается таким же сложным, как и увеличение степени выживаемости, а так же ясное клиническое определение картины сепсиса.

Неэффективность стандартного комплекса интенсивной терапии нарушений гомеостаза при сепсисе всё- чаще приводит к необходимости применения экстракорпоральных методов детоксикации. В настоящее время многими исследователями показано, что одним из наиболее гемодинамически толерантных и эффективных методов интенсивной терапии сепсиса, независимо от почечной функции, является гемофильтрация [38,91,93]. Помимо адекватной коррекции азотемии [18], при гемофильтрации элиминируются также различные медиаторы воспаления. В литературе имеются многочисленные противоречия относительно качественного спектра молекул, элиминируемых в процессе 8 гемофильтрации, в зависимости от их молекулярной массы, структуры, тканевого и клеточного связывания [32,59,65]. Считается, что именно удаление провоспалительных медиаторов и ряда белков оказывает положительный эффект при лечении больных с сепсисом, так как провоспалительные цитокины и белки острой фазы играют важную роль в развитии септического шока и органной или полиорганной недостаточности [149]. В настоящее время в литературных источниках, а также в технических протоколах указывается, что при гемофильтрации элиминируются молекулы с молекулярной массой до 50 кД [162]. Однако, с другой стороны, известно, что при гемофильтрации из крови больных диабетом удаляются гликозилированные молекулы с молекулярным весом до 80 кД [82,144]. Недавние исследования, посвященные спектру белков, удаляемых при проведении длительной заместительной почечной терапии у пациентов с острой почечной недостаточностью, также обнаружили элиминацию протеинов с молекулярным весом выше 50 кД [124,136]. Факт потери молекул такого крупного размера косвенно подтверждает возможность удаления с помощью гемофильтрации медиаторов воспаления, которые имеют гораздо меньший молекулярный вес. Но, с другой стороны, этот же факт указывает на возможность потери в процессе гемофильтрации и более крупных белковых молекул, удаление которых может сказываться на общем состоянии пациента. Онкологические больные имеют ряд специфических нарушений гомеостаза, отличающихся от таковых при изолированной уремии. У ряда больных с распространенным опухолевым процессом отмечается гипопротеинемия, и потеря некоторых белковых фракций для них может быть весьма значимой, что требует уточнения для проведения компенсаторных мероприятий.

Цель работы — изучить элиминацию белковых фракций у онкологических больных с септическими осложнениями при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации (ЭКД).

Задачи исследования:

1. Изучить спектр белковых потерь при проведении различных процедур ЭКД онкологическим больным с сепсисом.

2. Исследовать элиминацию цитокинов при проведении процедур ЭКД.

3. Оценить потенциальные возможности сыворотки крови пациентов с сепсисом по связыванию избытка цитокинов.

4. Идентифицировать элиминируемые крупномолекулярные белковые фракции.

5. Провести количественную оценку потери белков при проведении различных процедур ЭКД онкологическим больным с сепсисом.

Научно-практическая значимость.

Впервые исследован спектр белков элиминируемых при гемофильтрации у онкологических больных с гнойно-септическими осложнениями.

Впервые была произведена количественная оценка белков сыворотки крови, теряемых при проведении экстракорпоральных методов детоксикации пациентам со злокачественными новообразованиями.

Впервые, показано истощение сыворотки крови по минорным белкам (ретинол-связывающий белок, трансферрин, цинк-связывающий белок).

Впервые показано нарушение связывания цитокинов белками сыворотки крови и получены новые данные, характеризующие динамику элиминации цитоикинов из системного кровотока при проведении гемофильтрации.

Показано восстановление способности белков сыворотки крови связывать избыток цитокинов после проведения гемофильтрации. Показано участие провоспалительных цитокинов в развитии системной воспалительной реакции. л.

Полученные результаты могут быть использованы для коррекции методов экстракорпоральной детоксикации и адекватного возмещения белков сыворотки крови.

Полученные в работе результаты оптимизируют возможности практического использования метода гемофильтрации у онкологических больных с гнойно-септическими осложнениями.

Выводы.

1. При проведении высокообъемных процедур гемофильтрации и гемодиафильтрации онкологическим больным с послеоперационными септическими осложнениями, происходит элиминация среднеи высокомолекулярных белков: цитокиновР2-микроглобулинаретинол-связывающего белкавариабельного домена к-легких цепей иммуноглобулинова 1-антитрипсинасывороточного альбуминатрансферрина. При проведении гемодиализа удаляются фракции с молекулярным весом только до 5 кД.

2. Проведение частых и длительных процедур высокообъемной ГФ и ГДФ может приводить к истощению сывороточных уровней ретинол-связывающего белкаальбуминатрансферрина.

3. Сывороточные концентрации TNFa, IL-ip, IL-6 и IL-2 повышены в группе послеоперационных онкологических больных с сепсисом в отличие от группы больных с изолированной почечной недостаточностью. Уровни TNFa и IL-2 также достоверно повышены в группе больных с множественной миеломой.

4. Использование экстракорпоральных методов детоксикации позволяет эффективно элиминировать провоспалительные цитокины из системного кровотока. Обнаружена элиминация TNFa, IL-ip, IL-6 и IL-2 в ультрафильтрат.

5. Связывающая способность сыворотки крови здоровых доноров и больных по отношению к провоспалительным цитокинам достоверно различается. Проведение высокообъемных процедур ГФ и ГДФ способствует восстановлению связывающей способности сывороточных цитокиновых рецепторов онкологических больных с сепсисом.