Вульгарные угри (acne) — полиморфное мультифакториальное заболевание с генетической предрасположенностью. Среди различных дерматозов это наиболее распространённая патология кожи. До 85% людей в возрасте от 12 до 25 лет страдают акне (Cunliffe W.J. et al., 2000). У подавляющего большинства пациентов к 18−20 годам происходит обратное развитие заболевания, однако у 20% инволюция идёт более медленно, а у 5% больных оно не разрешается даже в зрелом возрасте. В результате воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме формируются стойкие дисхромии, глубокие деформирующие рубцы, толерантные к большинству методов лечения (Аравийская Е.Р. с соавт., 2000; Кубанова А. А., 2003; Перламутров Ю. Н. с соавт., 2008).
Психологический дискомфорт, возникающий у больных с акне, является главной причиной их визита к врачу. Такие пациенты жалуются на чувство неполноценности, депрессию, раздражительность. У студентов с тяжёлыми формами акне отмечается слабая академическая успеваемость (Полонская Н.А., 2002).
Патогенетическими факторами развития акне являются гиперсекреция сальных желёз и изменение качественных параметров себума и эпидермальных липидовпатологическая кератинизация фолликулярного канала в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса) — интенсивная колонизация Propionobacterium acnes в сальных железахразвитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах (Данилова А.А., Шеклакова М. Н., 2001).
У больных акне снижен уровень линолевой кислоты, которая играет важную роль в развитии фолликулярного ретенционного гиперкератоза и формировании комедонов (Адаскевич В.П., 2000).
В последние годы большое значение придаётся нарушению функции половых желёз с возникновением гиперандрогении (ГА) и повышенной б чувствительности тканей-мишеней к андрогенам. В мире у 15−30% женщин имеются те или иные признаки гиперандрогении (Роговская С.И., 2000). Терапия клинических проявлений ГА в виде акне, себореи и гирсутизма у молодых женщин особенно актуальна в связи с широкими возможностями применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с антиандрогенным компонентом (Серов В.Н., Никитин С. В., 2000). Однако успех лечения зависит от правильности подбора терапии, её патогенетического обоснования.
Введение
в схему лечения акне эстроген-гестагенных препаратов требует определения формы гиперандрогении. Без этих обследований назначение КОК может быть нецелесообразным, так как при надпочечниковой и периферических формах гипеандрогении нет точки приложения данных препаратов (Дедов И.И., Андреева А. А., 2003). В то же время при яичниковой и смешанной формах возможно достижение стойкого клинического эффекта при приёме КОК с антиандрогенным компонентом.
Препарат ципротерона ацетат (ЦПА-ОК) широко назначается без определения формы ГА. Отсутствие эффекта в 15% случаев, развитие побочных реакций (головные боли, напряжение молочных желёз, депрессии, увеличение веса), риск возникновения опухолей печени, а также появление новых препаратов с антиандрогенным действием обуславливает поиск новых методов лечения акне (Калинина Н.А., 2004). Это свидетельствует о необходимости разработки дифференцированного подхода к лечению больных с разными формами ГА, что должно повысить эффективность терапии.
Цель исследования.
Разработать тактику гормональной терапии женщин с акне на основе оптимизации диагностики различных форм гиперандрогении.
Задачи исследования.
1. Изучить гормональный фон и стероидный профиль мочи у женщин с акне с последующим назначением дифференцированной терапии в зависимости от формы гиперандрогении.
2. Провести сравнительный анализ динамики количества воспалительных и невоспалительных элементов акне в зависимости от проводимой терапии.
3. Изучить изменение" продукции кожного сала в результате лечения с помощью компьютеризированного себометра.
4. Оценить качество жизни больных женщин с акне до и после проведения гормональной терапии.
Научная новизна.
Впервые у женщин с акне было проведено комплексное изучение гормонального фона и стероидного профиля мочи.
Впервые на основании полученных данных доказана необходимость подбора рациональной гормональной терапии с учётом формы гиперандрогении.
Впервые доказана эффективность дифференцированного подхода в гормональной терапии женщин с акне на основании положительной динамики клинико-лабораторных показателей.
Практическая значимость исследования.
Настоящая работа представляет практический интерес для анализа клинической значимости формы гиперандрогении у больных женщин с акне, для подбора рациональной гормональной терапии. При оценке гормонального фона и стероидного профиля мочи до и после лечения определена целесообразность дифференцированного подхода к лечению акне у женщин в зависимости от различных гиперандрогенных состояний.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета, 27.02.2009 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы с изложением собственных результатов проведенных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 54 наименований отечественных и 93 — иностранных источников.
выводы.
1. Установлено достоверное отличие гормонального статуса женщин больных акне от здоровых лиц, а при определении стероидного профиля мочи у 28,7% выявлена яичниковая форма гиперандрогении, у 30,9% - смешанная, а у 40,4% - отсутствие лабораторных признаков гиперандрогенного состояния. Зарегистрирована эффективность контрацептива с ципротерон ацетатом при лечении акне у женщин с яичниковой формой гиперандрогении в 70,4% случаев, комбинированной терапии с ципротерон ацетатом и метилпреднизолоном при смешанной форме — в 75,9%, низкодозированного дезогестрелсодержащего орального контрацептива у женщин без лабораторных признаков гиперандрогении — в 63,2% случаев, и в группе больных, получавшей лечение гормональными контрацептивами без определения формы гиперандрогении — у 30,4%.
2. При сравнительном изучении динамики воспалительных и невоспалительных элементов акне в результате лечения зарегистрировано выраженное снижение дерматологического индекса акне на 88,4% - 97,1% в группах, где использовался метод дифференцированного подхода к гормональной терапии в зависимости от формы гиперандрогении в сравнении с группой больных женщин, где проводилось лечение с использованием ципротерон ацетата без предварительного исследования стероидного профиля мочи — снижение индекса акне на 52,2%.
3. Себостатический эффект при дифференцированной гормональной терапии у женщин больных акне выражался в снижении продукции кожного сала более, чем на 25% в сравнении с группой сравнения, где изменение продукции кожного сала было незначительным.
4. Улучшение качества жизни пациенток на фоне гормональной терапии регистрировалось через три месяца от начала лечения независимо от используемых терапевтических средств. Наилучшие результаты были получены в группе, где применялся низкодозированный дезогестрелсодержащий оральный контрацептив — с 17,4±3,0 до 1,8±0,1 баллов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных женщин с акне перед лечением необходимо проведение гинекологического осмотра с исследованием гормонального фона и стероидного профиля мочи для определения формы гиперандрогении и дифференцированного подхода к гормональной терапии.
2. При выявлении яичниковой формы гиперандрогении показано назначение комбинированных оральных контрацептивов с выраженным антиандрогенным эффектом, при смешанной гиперандрогении (яичниковая + надпочечниковая) — комбинированной терапии с использованием системного глюкокортикостероида и комбинированного орального контрацептива, при отсутствии достоверных лабораторных признаков гиперандрогении — низкодозированного комбинированного орального контрацептива.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Калинина Н. А. Клинические аспекты синдрома гиперандрогении. /Канаузова И.М.// Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2003. -№ 1.~ С. 30−32.
2. Калинина Н. А. Дифференцированный подход к лечению угревой болезни и гирсутизма у женщин с гиперандрогенией. /Канаузова И.М., Медведева О.В.// Вестник дерматологии и венерологии. — 2004. — № 3. — С.30−32.
3. Голоусенко И. Ю. Новый взгляд на лечение угревой болезни на фоне гиперандрогении. /Канаузова И.М.// Тезисы III Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А. Л. Машкиллейсона. МГМСУ. — М., 2004. — С.61−62.
4. Перламутров Ю. Н. Новые подходы к диагностике и лечению акне у женщин с периферической формой гиперандрогении. /Голоусенко И.Ю., Канаузова И.М.// Тезисы IV Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А. Л. Машкиллейсона. МГМСУ. — М., 2006. — С. 6−7.
5. Канаузова И. М. Совершенствование диагностики и лечения гиперандрогенных состояний у женщин с акне. /Голоусенко И.Ю.// Тезисы IV Научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А. Л. Машкиллейсона. МГМСУ. -М., 2006. — С.51−52.
