Клинические особенности депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде

Актуальность темы

Депрессивные расстройства являются одной из важнейших проблем современной психиатрии. По данным ВОЗ (Bull. WHO, 2000) и Национального института психического здоровья США (Depression Guideline Panel, 1993) до 25% женщин и 7−12% мужчин хотя бы один раз в жизни перенесли отчётливый депрессивный эпизод. В настоящее время распространённость депрессии в популяции составляет от 3 до 6%, причём за-, болеваемость депрессивными расстройствами составляет около 1% (Bull. WHO, 2000; Семин И. Р. с соавт., 2004; Лебедева В. Ф. с соавт., 2005). Риск заболевания в течение жизни составляет около 20% (Costa е Silva J. А., 1993). По существующим прогнозам к 2020 году депрессия выйдет на 2 место среди причин нетрудоспособности, уступая «лишь сердечно-сосудистым заболеваниям (Kupfer D., 1999). Больные с депрессивными состояниями составляют от 5 до 20% популяции и чаще лечатся у врачей общего профиля, а не в психиатрических учреждениях и только в трети, в лучшем случае — в половине наблюдений врачи правильно диагностируют их состояние (Пишо П., 1990; Богдан М. Н., 1998; Краснов В. Н., 1999; Михайлов Б. В., 2003; Яльцева Н. В. с соавт., 2005; Goldberg R.J., 1995). Имеются указания (Чуркин A.A., 1997; Корнетов H.A., 1999; Гаренкова Н. И., Поляков А. Ю., 2005), что в России уровень выявляемое&tradeаффективных расстройств крайне низок как в общемедицинской сети, так и в психиатрических учреждениях.

Современная ситуация, характеризующаяся ростом депрессивных расстройств, взаимосближением психиатрии и общей медицины, а также возросшим интересом к социальной роли женщины в семье и обществе, делают особенно актуальным изучение особенностей депрессивной патологии у женщин. В ряде исследований имеются указания на довольно частое возникновение аффективных нарушений в послеродовом периоде (Скобло Г. В., Баз Л. Л., 1998; O’Hara M. et al., 1990; Stoudemire A., Fogel B.S., 1993; Bagedahl-Strindlund M., Borjesson K.M., 1998). Однако в доступной литературе вопросам клиники послеродовых депрессий, факторам, влияющим на их возникновение, уделяется недостаточное внимание. В частности, описаны преимущественно послеродовые депрессивные расстройства психотического уровня (Смоленко ЛФ., 1974; Михайлова К. В., 1980; Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., 1989; Кирпиченко A.A., 1989; Феоктистова G.G., Маклашова А. Г., 1997). Работы, посвященные послеродовым депрессиям невротического уровня, немногочисленны и носят фрагментарный характер. Вместе с тем, в последние десятилетия в структуре психопатологических расстройств различного генеза отмечается все большее преобладание патологии невротического уровня (Хохлов JI.K., Гаврилов В. В., 1990; Степанов И. Л., 1991; Лессер А. Г., 1992; Шостакович Б. В., 1997; Шмаонова Л. М. с соавт., 1998; Чуркин A.A., 1998; Ротштейн В. Г., 1999; Павлова М. С. с соавт., 2003; Пивень Б. Н., Лобачева Л. С., 2003; Maier W. et al., 1996).

В настоящее время не существует единства взглядов на вопрос нозологической принадлежности послеродовых депрессий. При анализе психозов послеродового периода высказывается мнение о том, что указанные расстройства могут быть соматогенными, психогенными и эндогенными (Кирпиченко A.A., 1989; Тиганов A.C., Орловская Д. Д., 1999). Данные о роли различных факторов в генезе послеродовых депрессий невротического уровня противоречивы. Так, Л. Л. Баз, Г. В. Скобло (1998), M.N. Marks с соавт. (1992) определяющее значение в развитии депрессивных расстройств у родильниц придают генетическим факторам. В то же время отмечено влияние соматической патологии на возникновение послеродовых депрессий (Чернуха Е.А. с соавт., 2001; Kendell R.E. et al., 1989; O’Hara M.W., 1994). Ряд авторов (Kumar R-, 1994; Rosenblum О. с соавт., 1997) основную роль в развитии депрессивных расстройств послеродового периода отводят психогенным влияниям.

Противоречивость взглядов на этиологию, нозологическую принадлежность послеродовых депрессий, отсутствие систематизированных описаний клинической картины и факторов риска данной патологии определяет актуальность исследования послеродовых депрессивных расстройств невротического уровня.

Цель работы. Изучение клинических особенностей депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде.

Основные задачи исследования.

1. Установление частоты встречаемости депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде.

2. Выявление факторов, влияющих на развитие послеродовых депрессий невротического уровня.

3. Изучение синдромальной структуры депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде.

4. Определение нозологической принадлежности послеродовых депрессивных расстройств.

5. Установление особенностей клинической картины послеродовых депрессий невротического уровня в зависимости от их нозологической формы.

6. Изучение влияния преморбидных акцентуаций личности больных на клинические проявления послеродовых депрессий.

7. Проведение объективной оценки выраженности депрессивных и тревожных расстройств с использованием экспериментально-психологических методик.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Особенности психопатологической картины позволяют выделить четыре синдромальных типа послеродовых депрессий невротического уровня: тревожно-депрессивный, истеро-депрессивный, астено-депрессивный и меланхолический.

2. Послеродовые депрессивные расстройства представляют собой неоднородную по нозологической принадлежности группу, включающую психогенные, соматогенные и эндогенные депрессии.

3. Послеродовые психогенные депрессии возникают преимущественно-у. женщин с истерическими, астеническими и психастеническими^ личностными радикалами в результате воздействия психической травмычаще всего связанной с деторождениемПри этом: отклонение от нормы генеративных процессов формирует «патологическую почву», обуславливая развитие депрессии даже принезначительных психотравмах. В клинике психогенной послеродовой депрессии, проявляющейсячаще тревожно-депрессивным или истеро-депрессивным синдромом, получают отражение характерпсихической травмы и «генеративные» переживания. .

4. В возникновении послеродовой соматогенной депрессии основную роль играют тяжелые соматические осложнения генеративных процессов при малом значении личностного фактора. В психопатологйческой картине депрессивных расстройств типичны выраженная астения, ипохондрические: расстройства и «генеративные» переживанияИмеется отчетливая зависимость между временем появлениявыраженностью соматической патологии и-, депрессии, а также между улучшением соматического состояния и редукцией депрессивных расстройств.

5. Эндогенные депрессии, спровоцированные генеративными процессами, наблюдаются сравнительно редкоТипично наличие у больных нервно-психической наследственной отягощенности, депрессивных эпизодовв анамнезе, циклотимической личностной акцентуации. В клинической картине имеет место меланхолический тип депрессивных расстройств с ухудшением состояния в утренние часы и послаблением симптомов депрессии вечером.

Научная новизна. Впервые описаны синдромальные типы депрессивных расстройств невротического уровня, возникающих в послеродовом периоде. Обоснована их нозологическая принадлежность. Выявлены особенности клинической картины послеродовых депрессий в зависимости от нозологической формы. Разработаны диагностические критерии, позволяющие разграничивать нозологическую принадлежность послеродовых депрессивных расстройств. Определена роль личностных, социальных, психогенных, соматогенных и эндогенных факторов в развитии послеродовых депрессий невротического уровня.

Практическая значимость. Полученные в результате настоящего исследования данные о клинических особенностях и факторах, влияющих на развитие послеродовых депрессий, позволили разработать практические рекомендации по оптимизации диагностики и раннему выявлению данных расстройств. Рекомендации могут быть использованы психиатрами, психотерапевтами и акушерами-гинекологами с целью улучшения качества оказания помощи женщинам в послеродовом периоде. '.

Внедрение в практику.

По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены в деятельность Пензенского городского родильного дома три рационализаторских предложения (№/№ 15, 16, 17, выданы БРИЗом ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава 31 мая 2005 года). Внедрение практических рекомендаций дало возможность улучшить диагностику и лечение, уменьшить длительность течения послеродовых депрессий.

Выводы.

1. Распространенность депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде составляет 11,8%.

2. «Факторами риска» развития послеродовых депрессивных расстройств невротического уровня являются: психические травмы во время беременности, родов, послеродового периодапреморбидные акцентуации личности (истерического, астенического, психастенического, циклоидного типов) — первые родыдепрессивные эпизоды в анамнезепатология послеродового периодаоперативное родоразрешениепатология беременностиосложнения родовотягощенная психическими заболеваниями наследственность.

3. Феноменологически послеродовые депрессии проявляются преимущественно тревожно-депрессивным синдромом (51,9%), несколько ежеистеро-депрессивным (18,3%) и астено-депрессивным (17,3%), наиболее редко — меланхолическим синдромом (12,5%).

4. Послеродовые депрессивные расстройства невротического уровня представляют собой нозологически неоднородную группу. Большую часть их (71,1%) составляют психогенные депрессии, 23,1% относятся к соматогенным депрессиям и самая малая нозологическая группа (5,8%)¦ — эндогенные депрессии.

5. Психогенные послеродовые депрессии чаще возникают у женщин с повышенной преморбидной тревожностью и с акцентуацией личности по истерическому, астеническому, психастеническому типу. Патология генеративных процессов формирует «патологически измененную почву» (по С.Г. Жис-лину), при этом патогенными становятся и незначительные психогении. Психогенные послеродовые депрессии проявляются преимущественно тревожно-депрессивным и истеро-депрессивным синдромами. Характерна «генеративная» фабула депрессивных переживаний, а также отражение в высказываниях больных обстоятельств психической травмы. При разрешении психотравми-рующей ситуации депрессивные расстройства редуцируются.

6. Соматогенные депрессии возникают у родильниц без выраженной личностной дисгармонии на фоне патологии генеративных процессов. Соматические нарушения предшествуют появлению депрессивных расстройств. Глубина депрессии зависит от выраженности соматической патологии. Соматогенные депрессии феноменологически представлены преимущественно ас-тено-депрессивным синдромом. Наблюдающаяся нередко тревога отличается наличием ипохондрического радикала. При улучшении соматического состояния имеет место обратное развитие депрессивных расстройств.

7. Эндогенные депрессии в послеродовом периоде в большинстве случаев возникают у родильниц с личностной дисгармоничностью по циклоидному типу и с наследственной отягощенностью нервно-психическими заболеваниями. Типично наличие в анамнезе депрессивных эпизодов. Эндогенные депрессии проявляются меланхолическим синдромом с суточной динамикой аффекта в виде ухудшением состояния в утренние часы и послабления депрессивных расстройств вечером.

8. Средняя продолжительность послеродовых депрессий невротического уровня по данным катамнестического исследования составила 5,7±2,5 месяца.

Заключение

.

Частота встречаемости депрессивных расстройств в послеродовом периоде, влияние их на раннее развитие ребенка, возможность суицидальных тенденций у родильниц определяют важность и актуальность разработки этой проблемы. Тем более что в доступной литературе нет достаточно четкого описания клинических особенностей послеродовых депрессий невротического уровня, противоречивы данные об этиологии и нозологической структуре депрессивных расстройств в послеродовом периоде.

Нами обследованы 882 родильницы. У 104 из них выявлены депрессивные расстройства невротического уровня (11,8% наблюдений). Особенности психопатологических проявлений депрессии у родильниц позволили выделить синдромальные типы депрессивных расстройств: тревожно-депрессивный, истеро-депрессивный, астено-депрессивный и меланхолический.

Наиболее часто у родильниц отмечался тревожно-депрессивный тип расстройств (в 51,9% наблюдений). У женщин с тревожно-депрессивным синдромом имели место достаточно типичные проявления анксиозной симптоматики и болезненно пониженного настроения. Проявления депрессии характеризовались переживанием чувства подавленности, «отсутствия радости», затруднениями при интеллектуальных операциях. Тревога проявлялась в виде «неясного чувства опасности», «внутреннего напряжения», «ожидания чего-то неприятного, плохого». Женщины жаловались на «беспричинный страх», «неопределенное волнение». Тревожные расстройства имели «генеративную» фабулу: в переживаниях больных отражались беспокойство за здоровье ребенка, опасения, связанные с началом кормления, сомнения в возможности справиться с материнскими обязанностями. У всех больных отмечались диссомнические расстройства в виде поверхностного, беспокойного сна с частыми пробуждениями. Наблюдались соматические проявления тревоги в виде «неприятных ощущений, тяжести» в эпигастральной области, периодической тошноты, озноба, повышенной потливости. У больных с тревожно-депрессивным типом расстройств имело место непродуктивное повышение двигательной активности, «неусидчивость», отвлекаемость. У родильниц отмечалась «напряженная мимика», беспокойная жестикуляция. Отношение к ребенку у матерей с тревожными расстройствами характеризовалось повышенным беспокойством о физическом здоровье младенца, гиперопекой ребенка, постоянными и необоснованными волнениями по поводу состояния его здоровья. При возникновении каких-либо проблем с ребенком у больных отмечалось усиление тревоги, вплоть до ."приступов паники" с ощущением «собственной беспомощности», «невозможности справиться с ролью матери».

Вторым по частоте встречаемости оказался истеро-депрессивный тип расстройств (18,3% наблюдений). У больных этой группы отмечалась депрессивная симптоматика в виде подавленного настроения, ангедонии, утраты прежних интересов. В структуре болезненных расстройств, наряду с депрессивной, имела место выраженная истерическая симптоматика. Родильницы с истеро-депрессивными расстройствами стремились быть в центре внимания окружающих, активно демонстрировали «как они страдают, как им тяжело». Переживания больных имели «генеративную» направленность, однако, в отличие от больных других групп, при истеро-депрессивном типе расстройств чаще звучало волнение за собственное здоровье, за исход послеродового периода, значительно меньше проявлялось беспокойство за ребенка. При этом в поведении и высказываниях больных проявлялась «театральность», «драматизация» своего состояния, склонность к преувеличению выраженности имеющихся болезненных нарушений. У родильниц выявлена лабильность аффективных переживаний, их зависимость от внешних факторов. В высказываниях больных имели место проявления эгоцентризма в виде направленности интересов только на собственную личность, постоянного стремления «обратить внимание на тяжесть своего состояния». Характерными оказались конверсионные расстройства в виде ощущения «комка в горле», «сдавления в груди», «онемения в ногах». Отношение к ребенку у родильниц с истеро-депрессивными расстройствами характеризовалось частыми проявлениями раздражительности, сменявшимися слезами, чувством «собственного бессилия», жалобами на «неспособность справиться с ролью матери». Больные зачастую уделяли ребенку недостаточно внимания, были озабочены своим состоянием в ущерб уходу за ребенком.

Астено-депрессивный тип послеродовых расстройств наблюдался в 17,3% случаев. Данный тип расстройств характеризовался пониженным настроением, снижением физической активности, а также наличием отчетливых астенических проявлений в виде слабости, повышенной утомляемости, чувства снижения жизненного тонуса. У больных отмечалось подавленное настроение, пессимистическая оценка окружающего, явления ангедонии. Суточных колебаний аффекта при астено-депрессивном типе расстройств не отмечено. Внешне больные выглядели подавленными, утомленными. У родильниц наблюдалось снижение толерантности к повседневным нагрузкам, истощаемость, общая слабость. Имели место жалобы на «постоянное чувство усталости, увеличивающееся от самых незначительных усилий». У женщин наблюдалось снижение двигательной активности, стремление ограничить любые физические нагрузки. Типичными были когнитивные затруднения, проявлявшиеся в увеличении времени выполнения психологических тестов и субъективных переживаниях «трудностей сосредоточения», «периодических ощущениях пустоты в голове», «затруднений в подборе слов». Характерными оказались проявления психической гиперестезии. Женщины жаловались, что «звуки кажутся слишком громкими», «свет режет глаза», «раздражает прикосновение одежды», «мешает присутствие соседок по палате». Это приводило к «избегающему» поведению, стремлению к уединению. Отношение к ребенку у родильниц с астено-депрессивным типом расстройств отличалось малой эмоциональной вовлеченностью. Женщины выполняли материнские обязанности, но при этом отмечали, что «не способны испытать материнских чувств», «не испытывают положительных эмоций от общения с ребенком». Типичными оказались жалобы на «постоянную слабость, не дающую возможности полноценно выполнять роль матери», «усталость от повседневных забот».

Реже всего (в 12,5% случаев) наблюдался меланхолический тип послеродовых депрессий. Данный вариант послеродовых депрессивных расстройств характеризовался относительной равномерностью и «чистотой» депрессивной триады. Клиническая картина определялась беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью, явлениями идеаторной и моторной заторможенности. Внешне больные выглядели печальными, подавленными, мрачными. Наблюдались проявления витальной тоски в виде «тяжести в груди», «неприятных давящих ощущений за грудиной». Депрессивные расстройства подчинялись суточному ритму с улучшением состояния в вечернее время и углублением болезненных симптомов в утренние часы. Характерными для меланхолического типа послеродовых депрессивных расстройств оказались нарушения сна в виде раннего окончательного пробуждения. В отношении к ребенку, также как и при астеническом типе депрессии, наблюдалась формальность, «механистичность», отсутствие достаточного эмоционального реагирования. Родильницы отмечали, что «отсутствует чувство радости» от общения с ребенком, «не возникает привязанности к новорожденному». Больные следовали указаниям врачей, однако вели себя с ребенком «сухо», «отстранено», объясняя свое поведение «снижением жизненного тонуса, отсутствием побуждений к деятельности».

Глубина послеродовых депрессивных расстройств в послеродовом периоде соответствовала легкому депрессивному эпизоду (Г32.0 по МКБ-10) в 62,5% случаев, умеренному депрессивному эпизоду (Г32.1 по МКБ-10) в 37,5% случаев. Манифестация депрессивных расстройств отмечалась преимущественно на 2−4 день послеродового периода. Суточные колебания настроения при послеродовых депрессиях наблюдались достаточно редко. Отсутствие динамики глубины депрессии отмечено в 86,5% наблюдений. Идеи самообвинения, носившие сверхценный уровень, выявлены в 15,4% наблюдений. Больные необоснованно обвиняли себя в том, что «не все сделали для рождения здорового ребенка», высказывали мысли «о неспособности справиться с ролью матери». Суицидальные мысли отмечались в 8,7% случаев. Больные отмечали эпизодические мысли о «нежелании жить», «ощущение усталости от жизни». Во всех наблюдениях родильницы относились к суицидальным мыслям с достаточной критикой, суицидальных действий не было. Практически у всех женщин, страдавших послеродовыми депрессивными расстройствами, отмечено нарушение взаимоотношений с новорожденным. Нарушение материнско-детских взаимоотношений проявлялось в неадекватной тревоге родильниц о состоянии новорожденных, «гиперопеке» ребенка, постоянных сомнениях матерей в правильности своего поведения по отношению к ребенку. Реже у родильниц имели место эмоциональная «холодность» по отношению к ребенку, жалобы на «отсутствие положительных эмоций» от взаимоотношений с новорожденным.

Как показали наши исследования, на возникновение послеродовых депрессий оказывает влияние ряд факторов — «факторы риска». Выявлены следующие факторы риска развития депрессивных расстройств в послеродовом периоде (в порядке убывания значимости): психотравмы во время беременности, родов, послеродового периодапреморбидные акцентуации личности (астенического, истерического, психастенического и циклоидного типов) — первые родыдепрессивные эпизоды в анамнезепатология послеродового периодаоперативное родоразрешениепатология беременностиосложнения родовотягощенная психическими заболеваниями наследственность.

Депрессивные расстройства в послеродовом периоде оказалось возможным разделить на три нозологических группы: психогенные депрессии, соматогенные депрессии и эндогенные депрессии.

Наиболее часто в послеродовом периоде наблюдались психогенные депрессии — у 74 больных (71,1%). У всех родильниц этой группы перед развитием депрессивных расстройств имели место психические травмы, так или иначе связанные с генеративным процессом. В 48,6% наблюдений дисстрес-сом был страх перед предстоящими родами или сам процесс родов. В 28,4% случаев психотравмирующим фактором было неблагополучие новорожденных: рождение недоношенного ребенка, ребенка с врожденной патологией, с родовой травмой. В 12,2% наблюдений психическими травмами оказались актуальные семейные конфликты, материальные затруднения в связи с рождением ребенка. В 10,8% наблюдений в качестве психотравмирующей ситуации явилось изначально негативное отношение женщины к беременности и рождению ребенка.

Выявлены следующие факторы риска развития психогенных послеродовых депрессий (в порядке убывания значимости): психотравмы в период беременности, родов и послеродового периодапреморбидные акцентуации личности (астенического, истерического и психастенического типов) — первые родыпатология беременности и родовдепрессивные эпизоды в анамнезе.

По синдромальной структуре среди психогенных депрессий преобладали тревожно-депрессивные (60,8% наблюдений) и истеро-депрессивные (25,7% наблюдений) расстройства. При тревожно-депрессивном типе расстройств ведущей в клинической картине была анксиозная симптоматика на фоне болезненно сниженного настроения. Депрессия проявлялась стойко пониженным настроением с переживанием печали, безрадостности существования, невозможности положительных эмоций. Структура депрессивных переживаний зависела от характера психотравмирующей ситуации. В большинстве случаев основной темой депрессивных мыслей было наличие болезни ребенка, переживания по поводу исхода послеродового периода, реже доминировала тема внутрисемейных конфликтов, развода с супругом. Тревожные расстройства у родильниц характеризовались чувством неопределенной смутной опасности, ожиданием надвигающихся неприятных событий. В тревожных переживаниях больных отражалась психотравмирующая ситуация, послужившая причиной возникновения аффективных расстройств (страх перед родами, болезнь новорожденного, семейные конфликты и т. д.). Имели место соматовегетативные проявления тревоги в виде тремора рук, лабильности артериального давления, потливости, тахикардии. У родильниц отмечалось непродуктивное повышение двигательной активности, суетливость. Обращала на себя внимание'"беспокойная" мимика, тревожное выражение лица, бегающий взгляд, несколько ускоренная речь. Истеро-депрессивные расстройства выявлены нами лишь при психогенных послеродовых депрессиях. Это позволяет сделать вывод об относительной нозологической специфичности данного феноменологического типа депрессивных расстройств. Истеро-депрессивные расстройства при психогенных послеродовых депрессиях характеризовались наличием подавленного настроения, явлений анге-донии, субъективного чувства «угнетенности, безрадостности». Сниженное настроение сочеталось с демонстративностью в поведении и высказываниях, преувеличением тяжести имеющихся расстройств. Для больных с истеро-депрессивными расстройствами характерным было отсутствие глубины депрессивных расстройств, лабильность аффективных нарушений, их зависимость от внешних факторов. В структуре депрессивных переживаний доминировала тема собственного здоровья, «своих страданий», тогда как беспокойство о ребенке у родильниц данной группы отмечалось значительно меньше и реже. У больных отмечались проявления эгоцентризма, инфантильности суждений. Характерными оказались конверсионные включения в виде ощущения «комка в горле», «слабости в ногах» и т. п. У родильниц отмечалась раздражительность, склонность к бурным аффективным реакциям на малозначимые события. Отмечались такие проявления как плаксивость, жалобы на «недостаток внимания», «отсутствие помощи в уходе за ребенком», «непонимание тяжести их состояния». Отсутствие суточной динамики настроения отмечено у 66 больных психогенными депрессиями (89,2%). Вместе с тем у 8 родильниц (10,8%) наблюдалось улучшение состояния в утренние часы и углубление депрессии в вечернее время. В тех случаях, когда имело место разрешение психотравмирующей ситуации (улучшение состояния здоровья ребенка, уменьшение актуальности внутрисемейных конфликтов и т. д.) наблюдалось улучшение состояния родильниц, обратное развитие симптомов депрессии.

Соматогенные депрессии выявлены у 24 родильниц (23,1%). У всех больных имела место выраженная соматическая патология, связанная с генеративными процессами. Депрессивные расстройства развивались на фоне соматической патологии. К факторам риска соматогенных послеродовых депрессий отнесены (в порядке убывания значимости): патология послеродового периодаоперативное родоразрешениепатология беременностиосложнения родов. Типичным для соматогенных депрессий оказался астено-депрессивный тип расстройств. У родильниц отмечалось безрадостное настроение с чувством бесперспективности, подавленность, пессимистическая оценка себя и окружающего. Наряду с подавленным настроением больных беспокоила «постоянная слабость», усиливающаяся даже от незначительных физических нагрузок. Родильницы жаловались на затруднения при «выполнении обычных повседневных дел», при уходе за ребенком, на «отсутствие сил». Имело место снижение физической активности, больные стремились больше времени проводить в постели, избегали любых физических усилий. Женщины отмечали «трудности в сосредоточении», забывчивость, «рассеянность». В трети наблюдений астенические расстройства сопровождались явлениями психической гиперестезии. Больные говорили о том, что «звуки кажутся слишком громкими», «раздражает яркий свет», «мешает присутствие других женщин в палате». У больных имело место нарушение витальных функций в виде снижения аппетита, расстройства сна. Внешне родильницы выглядели подавленными, ослабленными, утомленными. В процессе беседы наблюдалась повышенная утомляемость, родильницы быстро истощались, стремились быстрее закончить беседу, отмечали, что «устают от общения». Типичными были симптомы раздражительной слабости в виде кратковременных реакций недовольства, раздражительности по самым незначительным поводам. Такие аффективные реакции отличались непродолжительностью, сменялись чувством «опустошенности», слезами. Для больных характерным оказалась ипохондрическая фиксация внимания на астенических нарушениях, на необоснованных опасениях по поводу состояния своего здоровья, на мыслях о бесперспективности лечения соматической патологии. Тревожные расстройства при соматогенных депрессиях имели место в 33,3% случаев. Тревожные переживания носили ипохондрическое содержание: беспокойство за состояние своего здоровья, за исход заболевания, осложнившего послеродовый период. Суточные колебания аффекта при соматогенных депрессиях не отмечались. Выявлена прямопропорциональная зависимость между тяжестью соматической патологии и выраженностью депрессии в виде углубления депрессии при ухудшении соматического состояния, а также редукции психопатологических расстройств в. процессе излечения основного заболевания.

Эндогенные депрессивные расстройства невротического уровня в послеродовом периоде наблюдались сравнительно редко — у 6 больнгых (5,8%). Выявлены следующие факторы риска эндогенных послеродовых депрессий: наследственная отягощенность психическими заболеваниямиакцентуации личности циклоидного типадепрессивные эпизоды в анамнезе. У всех родильниц с эндогенными депрессиями в послеродовом периоде отмечен меланхолический тип депрессии с относительно равномерной выраженностью депрессивной триады. Родильницы жаловались на подавленное настроение, «тоску», уныние. При этом больные не могли указать конкретной темы депрессивных переживаний и лишь констатировали факт «плохого настроения, безысходности, отсутствия чувства радости». Тоска сопровождалась тягостными неприятными ощущениями в виде «сдавления», «боли» за грудиной и в эпигастральной области. Наблюдалась идеаторная заторможенность: замедленность речи, увеличене времени выполнения интеллектуальных операций (в том числе психологических тестов), трудности «при попытках сконцентрироваться, собраться с мыслями», «ощущение пустоты в голове». Имели место снижение побуждений к деятельности, аспонтанность. У всех женщин отмечены моторная заторможенность, затруднения в выполнении повседневных дел, замедленность жестикуляции. Имели место характерные суточные колебания аффекта с ухудшением состояния в утренние часы и некоторым послаблением депрессивной симптоматики вечером. Расстройства сна наблюдались у всех больных, страдавших эндогенными депрессиями, типичным оказалось раннее окончательное пробуждение.

Результаты катамнестического исследования позволили уточнить продолжительность послеродовых депрессий. В большинстве случаев (45,2%) депрессивные расстройства невротического уровня у родильниц наблюдались в течение 5−6 месяцев. В 71,4% наблюдений длительность депрессии была от 2 до 6 месяцев. Средняя продолжительность послеродовых депрессивных расстройств составила 5,7±2,5 месяца. Отмечена зависимость продолжительности депрессивных расстройств от степени тяжести депрессии. Средняя продолжительность депрессивных расстройств соответствующих легкому депрессивному эпизоду (Б32.0 по МКБ-10) составила 3,4±1,2 месяца. При депрессии соответствовавшей умеренному депрессивному эпизоду (Р32.1 по МКБ-10) средняя продолжительность болезненных расстройств была 6,7±2,3 месяца. К концу года (11−12 месяц после родов) у изученных нами больных признаки депрессивных расстройств сохранялись в 7,1% случаев. У всех женщин с длительным течением депрессивных расстройств имела место психогенная послеродовая депрессия. Длительное течение депрессии у них было связано с сохраняющейся психотравмирующей ситуацией.

При патопсихологическом обследовании по методике Монтгомери-Асберг у родильниц с депрессивными расстройствами был выявлен в 5,5 раза более высокий показатель выраженности депрессии, чем у женщин контрольной группы (р < 0,05). При этом показатели глубины депрессий в различных группах, выделенных по нозологическому принципу, достоверно не отличались. Уровень реактивной тревожности (по методике Спилбергера) у родильниц с послеродовыми депрессивными расстройствами был в 3−4 раза выше, чем у женщин в контрольной группе (р < 0,05). Реактивная тревожность при психогенных и соматогенных послеродовых депрессиях оказалась достоверно выше, чем при эндогенных депрессивных расстройствах (р <

0,05). Не выявлено достоверных различий по показателю реактивной тревожности в группах психогенных и соматогенных депрессий. Выраженность преморбидной тревожности (базальной тревоги по методике Спилбергера) была достоверно выше в группе родильниц, страдавших психогенными послеродовыми депрессиями, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). В группах больных с соматогенной и эндогенной послеродовой депрессией уровень преморбидной тревожности достоверно не отличался от контроля.

У женщин, страдавших послеродовыми депрессиями, достоверно чаще по сравнению с контрольной группой имела место преморбидная акцентуация личности (р < 0,001). Наиболее часто отмечалась истерическая (22,1% случаев) и астеническая акцентуация (21,2%), несколько реже (11,5% случаев) — психастеническая, ещё- реже — циклоидная (2,9%) и шизоидная (2,9%). Всего лишь в одном случае были выявлены черты паранойяльной акцентуации. При психогенных послеродовых депрессиях достоверно чаще (р < 0,05) преморбидная акцентуация личности проявлялась в истерическом, астеническом и психастеническом вариантах. При эндогенных депрессиях достоверно чаще по сравнению с контрольной группой выражены были циклоидные черты личности (р < 0,01). У родильниц с соматогенными депрессивными расстройствами типичным оказалось отсутствие личностной дисгармонии. Можно отметить некоторое преобладание личностных акцентуаций астенического круга (астеническая, психастеническая и шизоидная акцентуации отмечены в 16,7% наблюдений). Однако показатели исследования особенностей личности у женщин с соматогенными послеродовыми депрессиями и у родильниц контрольной группы достоверно не отличались.

Преморбидные особенности личности оказывали влияние на синдро-мальное оформление послеродовых депрессивных расстройств. Тревожный тип депрессии наблюдался преимущественно у лиц с астеническими и психастеническими чертами, реже — у личностей без преморбидных акцентуаций. Истерический тип послеродовых депрессивных расстройств имел место только у личностей с истерическими чертами. Астенический тип депрессивных расстройств отмечался у лиц с астеническими и психастеническими акцентуациями и у личностей без явной преморбидной акцентуации. Для меланхолического типа было характерно возникновение у лиц с проявлениями циклоидной акцентуации или у больных в преморбиде личностно гармоничных.

В процессе исследования всем родильницам проводилась рациональная психотерапия, а также психологическая коррекция (совместно со штатным психологом родильного дома). В отдельных случаях (7,7% наблюдений) женщинам с депрессивными расстройствами в послеродовом периоде назначались антидепрессанты. Психотропные препараты использовались ограниченно в связи с тем, что применение антидепрессантов у родильниц требует решения вопроса о прекращении естественного вскармливания, так как антидепрессанты проникают в грудное молоко и способны оказать негативное влияние на развитие ребенка (Смулевич А.Б., 2003; Сорокина Т. Т., 2003; УовЫ<1аК. & а1, 1999).