Качество жизни женщин постменопаузального возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Изучение демографической структуры общества к началу XXI в. свидетельствует об увеличении средней продолжительности жизни женщины. По данным ВОЗ, к 2015 г. 46% женского населения мира будут состоять из женщин старше 45 лет.

С возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное и научно-практическое значение приобрели разнообразные аспекты, которые определяют как качество жизни женщины, так и значимость проблем этой группы населения для общества в целом.

Самое высокое качество жизни из стран «Большой восьмерки» — в Канаде, самое низкое — в России. Таковы данные опроса, проведенного среди жителей пяти европейских государств, которым было предложено оценить качество жизни, систему здравоохранения, политическую систему и уровень экономического развития в государствах «Большой восьмерки», а также в Испании и Китае. Вслед за Канадой по качеству жизни и большинству других показателей идет Франция. Наивысший уровень экономического развития — в США. Россия по всем показателям, за исключением двух, занимает последнее место после Китая, а в двух оставшихся — предпоследнее. В количественном отношении оценка качества жизни в России составляет, по мнению участников опроса, 1 балл, в Канаде-42 [81].

Одним из методологических подходов, оценивающих влияние на пациента биологических, психологических и социальных факторов, является изучение показателя качества жизни, до настоящего времени не нашедшее широкого применения в гинекологии.

Использование понятия качества жизни, в отличие от традиционной тенденции, оценивает болезнь человека не только как физический ущерб, но и как комплекс проблем, включающих эмоциональное, социальное и финансовое благополучие [153]. Чаще всего изучение показателя качества жизни используется для изучения и оценки эффективности социального функционирования индивидуума [ 154].

ВОЗ определяет качество жизни как восприятие человеком своей позиции в жизни, в том числе физического, психического и социального благополучия, независимости, качества среды, в которой он живёт, степени удовлетворённости конкретным уровнем жизни и другими составляющими психологического комфортаудовлетворённость пациента различными сферами жизни и её «комфортности» [20].

Подобный подход охватывает не только динамику заболевания, но и психологическое взаимодействие с микрои макросоциумом, собственное отношение к себе и окружающим, возможности реализации, полноценное социальное функционирование, что является особенно важным в психиатрии [143]. Основные параметры, оцениваемые при исследовании качества жизни — благополучие/удовлетворённость, функциональное состояние и условия среды, социальные и материальные условия жизни [147].

ВОЗ всё большее внимание уделяет вопросу применения концепции о качестве жизни в следующих аспектах: для планирования клинической помощи пациентамв качестве критерия оценки результата научных исследований в области клинических испытаний и исследований служб здравоохранениядля оценки потребности населения в службах охраны здоровьядля подготовки медицинского персоналадля лучшего понимания клиницистами своих пациентов.

Существуют отдельные исследования, посвящённые многомерной оценке самих методов оценки качества жизни и особенностей их применения [49], а также различным подходам к оценке качества жизни. В соматической медицине широко применяются следующие методики: шкала Карновского, индекс благополучия Кэмпбелла, лестница Кэнтрила, Ноттингемский профиль здоровья, профиль воздействия болезни, индекс общего психического благополучия, «Шкала качества благополучия», анкета TEAQV (Tableau d’evaluation assistee de qualite de vie) [D.I.Kampen and Sherwin B. B, 1996; RJ. Zevin, 1997].

Наибольшей популярностью пользуются подходы, предлагаемые для оценки качества жизни ВОЗ — опросник КЖ-100 и шкала SF-36 (36-item Medical Outcome Study Short-Form Health Survey — MOS-SF-36) [152]- наряду с этим часто используется метод оценки качества жизни, разработанный в 1999 г. J. Mezzich et al.

Таким образом, критерий качества жизни, наряду с традиционными методами исследования, может стать информативным критерием в оценке проводимой поддерживающей терапиис его помощью можно добиться оптимизации лечения.

К сожалению, в нашей стране женщины позднего репродуктивного возраста и в постменопаузе практически полностью выпадают из поля зрения гинекологов, а патологические симптомы, связанные с наступлением климактерия, являются поводом для обращения женщин к врачам других специальностей. Вместе с тем, рассмотрение особенностей развития отдельных клинических проявлений климактерического синдрома достаточно отчетливо свидетельствует о патогенетической обоснованности заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

В многогранной проблеме постменопаузального синдрома довольно много спорных или пока еще не получивших адекватного решения вопросов. К их числу можно, прежде всего, отнести вопрос предупреждения развития климактерического синдрома (KG), оптимальных сроках начала и продолжительности проведения ЗГТ с целью профилактики и лечения. К сожалению, до настоящего времени среди многих врачей доминирует точка зрения, что не следует вмешиваться в естественный биологический процесс старения. Нередко отмечается осторожное или негативное отношение к ЗГТ, особенно назначаемой с профилактической целью.

Важное значение имеет организация системы обеспечения возможности идентификации относящихся к группе риска женщин и доступность необходимых для этого методов исследования широким слоям населения. До настоящего времени значительные затруднения вызывает определение тактики врача при поздних проявлениях постменопаузального синдрома, особенно у женщин старше 60 лет, отягощенных множественными метаболическими нарушениями и разнообразной соматической патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить качество жизни женщин на основании разработки и внедрения научно-обоснованных методов профилактики и лечения климактического синдрома в постменопаузе ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. выявить клинические особенности КС женщин в постменопаузе;

2. определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с патологическим течением климактерического синдрома в постменопраузе;

3. оценить качество жизни женщин постменопаузального возраста;

4. обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с климактерическим синдромом в постменопаузе;

5. оценить влияние проводимой терапии на качество жизни и отдельные функции организма в постменопаузальном возрасте;

6. оценить влияние альтернативной терапии на качество жизни женщин постменопаузального возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на течение КС у женщин в постменопаузе и изучены некоторые патогенетические аспекты его формирования, выявлены основные факторы риска.

Изучено влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин постменопаузального возраста. На основании изучения медицинских, психологических и социально-экономических факторов обосновано патогенетическое лечение женщин постменопаузального возраста.

Впервые на основании оценки качества жизни определена тактика использования ЗГТ и обоснована целесообразность выбора ЗГТ или ее альтернативы (фитоэстроген) в зависимости от состояния эстрогензависимых органов-мишеней у женщин в постменопаузе. Показана динамика изменений качества жизни пациенток после патогенетически обоснованного лечения.

НАУЧНО — ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложенные методы позволили оценить качество жизни женщин с КС в постменопаузе и определить влияние назначенного лечения на климактерические расстройства.

На основании выявленных медицинских, психологических и социально-экономических факторов КС разработано патогенетически обоснованное лечение на относительно более ранних этапах возрастной перестройки организма, что оказывает благоприятное влияние на здоровье и качество жизни женщины в постменопаузе.

Проведенное исследование позволило расширить представление о роли ЗГТ как реальном методе лечения КС и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин в постменопаузе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 7 346, шифр темы 317 712.

Результаты исследований внедрены в деятельность гинекологического отделения ГКБ № 64 г. Москвы и МСЧ № 1 AMO ЗИЛ.

Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и биологии и общей генетики Российского университета дружбы народов (VI курс медицинского факультета).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Не только патологическое, но и физиологическое течение постменопаузального периода ухудшает качество жизни женщин. Ухудшение качества жизни проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния, изменением социального и ролевого функционирования, нарушением сексуальной функции. Наличие и степень выраженности вегето-сосудистых, эндокринно-обменных и нервно-психических симптомов КС определяется не только дефицитом эстрогенов, но и факторами, определяющими качество жизни в целом: физической активностью, психическим состоянием, социальным, ролевым и сексуальным функционированием, а также общей самооценкой состояния здоровья и качества жизни.

2. Дифференцированный выбор использования эстрогенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов или альтернативного назначения фитоэстрогенов в постменопаузальном периоде позволяет полностью купировать вазо-моторные и психоэмоциональные нарушения и оказать благоприятное влияние на качество жизни женщины.

3. Разработанная тактика ведения женщин в постменопаузе с учетом характера климактерических расстройств позволяет повысить физическую активность, нормализовать психическое состояние, увеличить социальную активность и восстановить работоспособность, что значительно улучшает качество жизни женщин постменопаузального возраста.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 155 источников, из них 76 на русском и 79 — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Климактерические расстройства у женщин постменопаузального возраста встречаются в 68,7% случаев и представлены обменно-эндокринными (67,6%), психо-эмоциональными (70,3%) и урогенитальными нарушениями (21,4%).

2. Комплексная оценка органов-мишеней в динамике лечения в течение года показала, что проводимая терапия не вызывает пролиферативных изменений в эндометрии и молочных железах, приводит к положительным изменениям липидного спектра, характеризующего снижение общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, что является основанием для назначения ЗГТ и позволяет определить эффективность устранения данных нарушений.

3. Качество жизни женщин в постменопаузе зависит от тяжести КС и проявлений дефицита эстрогенов. Ухудшение качества жизни женщин проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния, изменением социального и ролевого функционирования, нарушением сексуальной функции.

4. Эффективность ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами составила 88%>. Показатель ММИ снизился у 86,8% пациенток в 2,5 — 3 раза: потливость, приливы жара (с 45,6 до 21,4%>) — нервозность, раздражительность (с 91,8 до 52,2%), бессонница (с 70,3 до 46,1%), головокружение и другие вестибулярные симптомы (с 28,6 до 13,2%) — депрессия (с 73,6% до 23,1%>), боли в мышцах и суставах (с 98,9 до 12,1%). Урогенитальные расстройства отсутствовали через три месяца от начала лечения.

5. Общая оценка качества жизни существенно улучшилась у 68,1% женщин. Через три месяца, от начала лечения в 2,5 раза уменьшилось число пациенток, предъявлявших жалобы на ухудшение психического состояния, в 1,5 раза — на изменения социального и ролевого функционирования. В течение 6 месяцев восстановилась физическая активность и работоспособность. Урогенитальные расстройства и нарушения сексуальной функции, имевшие место у 50(54,3%о) обследованных пациенток до лечения, отсутствовали через год от его начала у 34(36,96%).

6. Альтернативное заместительной гормонотерапии лечение фитоэстрогенами, физическими факторами в сочетании с психологической реабилитацией позволили 32 из 83 женщин, изначально отказавшихся принимать гормоны для лечения КС, позволило без ухудшения здоровья повысить качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для определения качества жизни женщин с КС в постменопаузе рекомендуется шкала, предложенная Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Она позволяет оценить физическую активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, дать общую самооценку состояния здоровья.

С целью профилактики развития вегето-сосудистых, нервно-психических и эндокринно-обменных симптомов КС у женщин в постменопаузе целесообразным является раннее назначение заместительной гормонотерапии и проведение ее под контролем ультразвукового исследования, маммографии, аспирационной биопсии и гистологического исследования, липидного спектра крови в течение года, что позволяет добиться улучшения качества жизни женщин в постменопаузе.

При выборе препарата для проведения заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе в возрасте до 55 лет предпочтение следует отдавать комбинированным экстроген-гестагенным препаратам с последующим переходом (через бмес — 1год) к альтернативной терапии: фитоэстрогенам и другим средствам немедикаментозного лечения в сочетании с занятиями лечебной физкультурой, бассейном, психологическим тренингом, физиобальнеотерапией на фоне лечения основного экстрагенитального заболевания.