Клинико-биохимические особенности больных с терминальной стадией диабетической нефропатии, получающих программный гемодиализ

Актуальность вопроса Согласно международным данным, в настоящее время во всем мире популяция больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) насчитывает около 1,7 млн. человек, из них около 1,3 млн. человек получает гемодиализное лечение [88]. В ближайшие годы прогнозируется рост числа пациентов с тХПН и ведущей лечебной стратегией для этих пациентов практически во всех странах мира является гемодиализ (ГД). В Америке гемодиализное лечение получает 92% пациентов с тХПН, в Японии и Германии — около 96%, в Англии — 70%, в Египте — 100% (Fresenius Medical Care, 2003).

В последние десятилетия все более частой причиной тХПН является нефропатия, возникающая как осложнение сахарного диабета (СД), который в XXI веке приобретает масштабы глобальной эпидемии (Шестакова М.В., 2002). Число больных СД удваивается каждые 15 лет и, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 175 млн. больных СД, к 2010 г их количество предположительно достигнет 230 млн., а к 2025 г. оно приблизится к 300 млн. (И.И.Дедов, М. И. Балаболкин, 2004). По данным регистров стран Западной Европы, Америки, Японии и Австралии из числа новых пациентов, поступающих на гемодиализ, от 25 до 40% составляют больные сахарным диабетом, причем преобладают пациенты, имеющие 2 тип сахарного диабета (В.А.Добронравов, 2002; J. Lippert. et al. 1995; Mai-Szu Wu et al. 1997). Последнее, в свою очередь, определяется, с одной стороны, увеличением продолжительности жизни населения и, тем самым, ростом количества пожилых лиц, особенно склонных к СД 2 типа, а с другой стороны, снижением летальности от осложнений диабета на его ранних стадиях. Несмотря на то, что значительное число пациентов, получающих гемодиализ, страдает диабетом, все еще мало известно о ведении таких больных. И хотя кажется, что гемодиализные больные с сахарным диабетом получают своевременную помощь от разных врачей, результаты лечения часто неудовлетворительны (R.P.Flauto, 2003). По данным регистра Российского диализного общества, в 2001 г. в структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН) в популяции больных, получающих лечение гемодиализом в России, резко доминировал гломерулонефрит (57%). Удельный вес диабетического нефроск-лероза был равен 5,5%, причем чаще всего это были пациенты с сахарным диабетом 1 типа. Анализ состава гемодиализных больных, начавших лечение в 2001 году, показал увеличение удельного веса диабетического нефроскле-роза до 10,1% (Бикбов Б.Т., Томилина Н. А. 2004).

Учитывая положительные тенденции в обеспеченности методами ЗПТ в России за последние годы, а также увеличение числа пожилых лиц в общей диализной популяции, мы ожидаем рост количества больных с СД в группе «новых» пациентов и вопросы эффективной помощи этой категории больных являются актуальной социальной и медицинской проблемой на современном этапе. В доступной нам отечественной литературе нет работ, определяющих особенности состояния пациентов с различными типами сахарного диабета. Имеются лишь единичные работы, которые не отражают полностью клинико-лабораторные особенности этой категории больных, а также не определяют тактику их консервативного ведения (А.П.Ильин, 2004) [12]. Популяции больных с сахарным диабетом, описываемые в зарубежной литературе отличаются от отечественных больных, поскольку в них доминируют пациенты пожилого возраста с сахарным диабетом 2 типа. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей популяции пациентов с сахарным диабетом, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом, для выбора оптимальной тактики коррекции различных осложнений основного заболевания, а также улучшения выживаемости и снижения уровня мор-бидности.

Цель исследования Изучение клинико-биохимических особенностей пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, их отличия от основной популяции больных, получающих заместительную почечную терапию амбулаторным программным гемодиализом с целью увеличения качества и продолжительности жизни.

Задачи исследования.

1. Изучение распространенности сахарного диабета 1 и 2 типа в популяции больных, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

2. Анализ структуры осложнений, требующих госпитализации, а также причин смерти у больных СД 1 и 2 типа в популяции больных, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

3. Изучение основных биохимических показателей (преддиализный уровень креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, активности ферментов: аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГПО), оценка обмена железа и коррекции анемии, липидного спектра плазмы и состояния антиок-сидантной системы крови в популяции больных, получающих амбулаторный программный гемодиализ с последующим сопоставлением их в группах пациентов с различными типами СД и в группе контроля.

4. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5. Определение концентрации глюкозы в крови, уровня HbAlc и фруктозамина плазмы в популяции больных, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

6. Разработка стратегии оптимального ведения и коррекции осложнений у больных различными типами сахарного диабета, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

Научная новизна В результате проведенной работы впервые в стране подробно изучены особенности течения терминальной стадии диабетической нефропатии в зависимости от типа сахарного диабета у больныхв, получающих ПГД. Для оценки эффективности контроля гликемии у лиц с сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе, использованы малоизученные для этой категории больных в мире показатели гликированного гемоглобина и фруктозамина. Впервые у больных с СД, получающих ПГД, подробно описано состояние сердечно-сосудистой системы и выявлена изолированная систолическая артериальная гипертензия и безболевая ишемия миокарда в группе с СД 1 типа. Исходя из особенностей биохимических показателей, предложена стратегия контроля и коррекции осложнений у больных сахарным диабетом, получающих лечение программным гемодиализом, для улучшения качества жизни и снижения смертности.

Практическая значимость Полученные данные дополняют сведения о характере и выраженности осложнений, возникающих у больных сахарным диабетом различных типов, находящихся на лечении ПГД.

Результаты работы свидетельствуют о необходимости контроля уровня глюкозы, содержания гликированного гемоглобина и фруктозамина в крови у пациентов с СД, получающих ПГД. Показано, что больные с СД 1 типа имеют неудовлетворительный контроль гипергликемии.

Данные, свидетельствующие о развитии диспротеинемии, дислипидемии и истощении антиоксидантной защиты у пациентов, получающих ГД, особо выраженного у больных с СД, показывают необходимость изучения возможности использования в комплексной терапии терминальной ХПН антиокси-дантных препаратов и гепатопротекторов.

Положения, выносимые на защиту Больные с СД 1 и 2 типа, получающие ПГД, имеют различия, как по биохимическим показателям, так и по структуре развивающихся осложнений.

Пациенты с СД характеризуются выраженными изменениями в сердечно-сосудистой системе.

У пациентов, находящихся на ПГД, выявлена дислипидемия, диспро-теинемия, изменения в состоянии обмена железа, признаки оксидативного стресса, особо выраженные у больных с СД 1 типа.

Работа выполнена на кафедрах биохимии и терапии № 1 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, на базе Центра экстракорпоральной терапии «ООО «Компания «Фесфарм».

ВЫВОДЫ.

1. Количество пациентов, страдающих сахарным диабетом и нуждающихся в заместительной почечной терапии, ежегодно увеличивается. Лица, страдающие сахарным диабетом, имеют по сравнению с другими пациентами на ПГД повышенный риск заболеваемости и смертности. В структуре причин госпитализаций больных с сахарным диабетом 1 типа преобладают гнойно-инфекционные осложнения. У больных сахарным диабетом 2 типа на первом месте находятся проблемы с сосудистым доступом.

2. У пациентов, находящихся на лечении гемодиализом, наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У пациентов с СД чаще всего встречается изолированная систолическая гипертензия, у пациентов без СД — артериальная гипертензия I степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка наблюдается у практически у всех пациентов на программном гемодиализе независимо от наличия диагноза сахарного диабета.

3. Пациенты с СД 1 типа имеют большее междиализное увеличение веса прямо коррелирующее с индексом массы миокарда (гипертрофией) левого желудочка.

4. У пациентов, находящихся на ПГД, наблюдается дислипидемия, выражающаяся в повышенном содержании триацидглицеролов в группах пациентов с СД 2 типа и без сахарного диабета и повышенном процентном содержании ЛПОНП и увеличенном индексе атерогенности во всех группах.

5. В группе больных с СД 1 типа наиболее выражены макрои микрососудистые осложнения, что связано не столько с атеросклеротическим поражением сосудов, сколько с оксидативным стрессом, более выраженным у лиц с сахарным диабетом и связанным с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена.

6. Наиболее пристального внимания и интенсивной сахароснижающей терапии требуют пациенты с СД 1 типа, поскольку у них определяется высокий уровень гипергликемии, HbAlc и фруктозамина.

7. При длительном течении заболевания у больных сахарным диабетом с средней концентрацией глюкозы в крови более 10 ммоль/л уровень HbAlc не отражает истинной гипергликемии.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для поддержания у больных сахарным диабетом, получающих лечение ПГД, уровня гемоглобина, гематокрита на рекомендуемом NKF-DOQI уровне, необходимо использовать алгоритмы, применяющиеся у не имеющих сахарного диабета пациентов.

2. Необходимо определение оптимальной дозы внутривенного сахарата железа, которая не вызывала бы перегрузки железом у больных СД.

3. С целью улучшения метаболической функции печени у больных с сахарным диабетом, необходимо изучение возможности планового назначения гепатопротекторов. С целью повышения антиокислительной способности крови можно рекомендовать изучение эффективности планового назначения антиоксидантов больным, получающим ПГД.

4. Метаболизм углеводов у пациентов, страдающих сахарным диабетом и находящихся на лечении программным гемодиализом, необходимо оценивать по.

• концентрации глюкозы крови.

• уровню HbAl.

• уровню фруктозамина.

5. Ишемическая болезнь сердца широко распространена среди пациентов, находящихся на лечении ПГД. Она может иметь стертую клиническую картину и проявляться не только стенокардией, но и безболевой ишемией. Для уточнения диагноза ИБС обязательно проведение дополнительных методов инструментального обследования.

6. Пациенты, страдающие СД и получающие ЗПТ, представляют собой наиболее сложную для курации группу больных. Обеспеченность диабетической помощью этих больных недостаточна. Они нуждаются в совместном ведении несколькими специалистами: нефрологом, диабе-тологом, окулистом, кардиологом и ортопедом.