Клинико-морфофункциональная характеристика гастроинтестинальной зоны при атрофическом гастрите и аденокарциноме желудка

Ежегодная заболеваемость карциномой желудка в России сохраняется на высоком уровне: в среднем > 25 917 человек [6- 124]. При том, что в большинстве развитых стран Европы и США к концу XX века зафиксирована тенденция к уменьшению заболеваемости раком желудка: 20 случаев заболевания на 100 ООО населения в начале 30-х годов до 5 на 100 000 в настоящее время [124- 127- 130- 163].

Следует подчеркнуть и тот факт, что заболеваемость карциномой желудка в России, касается в значительном проценте случаев пациентов трудоспособного возраста [6- 43- 81].

Учитывая позднюю диагностику карциномы желудка, сохраняется и высокая летальность от этого заболевания. Соотношение умерших и заболевших аденокарциномой желудка в таком крупном промышленном центре, как г. Екатеринбург, сохраняется на высоком уровне, и составляет 68, 25% [15].

До настоящего времени, диагностикой и лечением больных с аденокарциномой желудка, как в до-, так и послеоперационном периоде занимались преимущественно онкологи-хирурги [8- 15- 18- 38- 39]. При этом отмечается малая эффективность работы врачей терапевтических специальностей по ранней диагностике рака желудка. О чём свидетельствует тот факт, что 96% больных с запущенным раком желудка до верификации диагноза онкологом, неоднократно обращались за помощью к участковым терапевтам и гастроэнтерологам.

Следует отметить и продолжающееся старение населения России, что само по себе может повлечь увеличение онкологической заболеваемости.

Поэтому, привлечение терапевтов к поиску дополнительных критериев раннего рака и его послеоперационного рецидива представляется важным фактором организации эффективной профилактики и выявления ранних форм I данного заболевания.

Решение проблемы успешного лечения аденокарциномы желудка и связанное с этим увеличение продолжительности жизни пациентов данной категории, безусловно, связано с выявлением факторов риска, профилактикой и своевременной диагностикой ранних стадий заболевания.

Изменившаяся в последние десятилетия возрастная структура населения, характер и проявления многих неопухолевых заболеваний желудка (прежде всего из-за изменения современных лекарственных препаратов) требует изучения проявления «сегодняшнего» рака желудка.

В этой связи научно-практический интерес имеет поиск новых диагностических критериев, как предраковых заболеваний и состояний, прежде всего атрофического гастрита, так и ранних стадий рака желудка.

В настоящее время известно о многих факторах риска, предраковых заболеваниях и состояниях слизистой оболочки желудка. Так, достаточно детально изучена роль геликобактерной инфекции [10- 155- 185]- мультифокального хронического гастрита [19- 45]- генетически обусловленного нарушения регуляции пролиферативных процессов слизистой оболочки желудка [31- 55] в развитии первичной аденокарциномы желудка. Однако, до сих пор остается малоизученным вопрос геликобактериоза культи желудка после оперативного лечения заболевания.

В литературе крайне мало данных о роли гастроэнтероэндокринной системы в реализации онкопроцесса.

Гастроэнтероэндокринная система, представленная апудоцитами (клетками, осуществляющими захват, декарбоксилирование и секрецию предшественников биогенных аминов) и тучными клетками, во многом определяет морфофункциональное состояние слизистой оболочки гастроинтестинальной зоны, а большинство гастроинтестинальных гормонов представляют собой биогенные амины. [48- 177- 180- 184].

Имеющиеся в литературе единичные публикации, носящие, в основном, экспериментальный характер, свидетельствуют о вовлечении АПУД — системы гастроинтестинальной зоны и в патологический процесс при аденокарциномах желудочно-кишечного тракта [195- 203].

Учитывая значение биогенных аминов продуцирующихся эндокринной системой гастроинтестинальной зоны в моторных и трофических изменениях желудка, исследование уровня серотонинемии и нейротензинемии больных с аденокарциномой желудка в дооперационном и послеоперационном периодах, а также при мультифокальном атрофическом гастрите (как предраковом заболевании) расширило бы, очевидно, возможности диагностики ранних форм рака желудка и его послеоперационного рецидива.

То есть, медико-социальная и научная актуальность работы обусловлена следующим:

1. Высокой заболеваемостью, поздней диагностикой, и как следствиесохранением высокой заболеваемости и летальности от рака желудка в России и, в частности, в г. Екатеринбурге.

2. Наличием большого контингента больных с атрофическим гастритом, являющимся предраковым заболеванием, требующим динамического наблюдения, прежде всего у терапевтов и гастроэнтерологов, с целью профилактики и диагностики ранних стадий рака желудка.

3. Отсутствием анализа геликобактериоза (как известного фактора риска развития аденокарциномы) культи желудка после оперативного лечения заболевания.

4. Недостаточно полным представлением об участии гастро-интестинальных гормонов в развитии гастроинтестинальных и внеабдоминальных проявлений аденокарциномы желудка.

5. Недостаточным представлением о морфофункциональном состоянии эндокринопаракринной системы гастроинтестинальной зоны и ее роли в онкогенезе больных с аденокарциномой желудка.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы было: совершенствование диагностики предраковых заболеваний и рака желудка на основе выявления закономерностей клинических проявлений заболевания, уровня биогенных аминов крови и морфофункционального состояния гастроинтестинальной зоны.

Достижение указанной цели требовало решения следующих задач:

1. Изучить клинические проявления «современного» рака желудка.

2.Проанализировать уровень биогенных аминов (серотонина и нейротензина) крови у больных с аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания и атрофическим гастритом как предраковым заболеванием.

3. Исследовать корреляционную взаимосвязь между клиническими проявлениями аденокарциномы желудка и уровнем биогенных аминов крови у исследуемых групп больных.

4. Оценить воспалительные и атрофические изменения гастроинтестинальной зоны у больных с аденокарциномой желудка.

5. Изучить особенности геликобактериоза гастроинтестинальной зоны не только у больных первичной аденокарциномой желудка, но и культи желудка после оперативного лечения заболевания.

6. Провести морфофункциональный анализ гастроэнтероэндокриноцитов (Ecn-, Eelи F-тучных клеток) у больных с аденокарциномой желудка, 3-х летним безрецидивным послеоперационным течением заболевания и атрофическим гастритом.

Научная новизна исследований:

• Впервые проведен сравнительный анализ уровней серотонинемии и нейротензинемии у больных с аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным течением заболевания и атрофическим гастритом, что позволило выявить значительное повышение уровней биогенных аминов крови у больных аденокарциномой желудка.

Уточнены корреляционные взаимосвязи между клиническими проявлениями аденокарциномы, атрофического гастрита и уровнем биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина).

Дана подробная характеристика геликобактериоза гастроинтестиналь-ной зоны у больных аденокарциномой желудка не только до-, но и после оперативного лечения.

Проанализирована морфофункциональная активность апудоцитов и тучных клеток гастроинтестинальной зоны у больных аденокарциномой желудка, с 3-х летним безрецидивным течением заболевания и предраковым заболеванием (атрофическим гастритом).

Практическое значение работы определяется тем, что: уточнены и дополнены диагностические критерии предракового заболевания (атрофического гастрита) и рака желудкауточнена роль биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина) в реализации некоторых клинических проявлений аденокарциномы желудка и атрофического гастритапоказана необходимость исследования биоптатов слизистой желудка на предмет геликобактериоза не только у больных активным гастритом, но и аденокарциномой желудка как до-, так и после операцииизучены морфофункциональные критерии состояния апудоцитов и тучных клеток при аденокарциноме желудка и предраковом заболевании (атрофическом гастрите), что в целом расширит диагностический алгоритм при данных заболеваниях.

Достоверность полученных результатов обеспечена выполнением работы на достаточно большом материале (45 больных с аденокарциномой желудка- 35 больных с 3-х летним безрецидивным течением заболевания- 40 больных с атрофическим гастритом- 37-и практически здоровых лиц, в качестве контрольной группы) — а также применением современных методов иммуноферментного, радиоиммунного анализа биогенных аминов (серотонина, нейротензина в крови), гистохимических методов исследования гастроэнтероэндокриноцитов, применением достоверных методов математической статистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выраженность гастроинтестинальных и внеабдоминальных клинических симптомов при аденокарциноме желудка и атрофическом гастрите взаимосвязаны с уровнем биогенных аминов в крови (в частности, серотонина).

2. Высокий уровень геликобактерного обсеменения слизистой желудка у больных аденокарциномой значительно превышает таковой при гастрите, ассоциированном с HP, что подтверждает роль HP в онкогенезе при данной локализации опухоли.

3. Значительное геликобактерное обсеменение культи желудка (отсутствие достоверных различий по бальной характеристике геликобактериоза до операции и слизистой культи желудка) следует рассматривать как фактор сохранения риска развития послеоперационного рецидива аденокарциномы.

4. Для аденокарциномы желудка характерна повышенная морфофункциональная активность гастроэнтероэндокриноцитов (апудоцитов и тучных клеток), сохраняющаяся и после радикального оперативного лечения при трехлетнем безрецидивном течении заболевания.

5. Уровень биогенных аминов крови и морфофункциональные изменения апудоцитов гастроинтестинальной зоны могут служить одним из диагностических критериев предракового заболевания (атрофический гастрит) и риска послеоперационного рецидива аденокарциномы желудка.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, областного онкологического диспансера г. Екатеринбурга.

Апробация работы: результаты работы представлены в материалах 6-й и 7-й Российской гастроэнтерологической недели, Всероссийского съезда онкологов с международным участием в 2000 г.

•Публикации: основные положения диссертации представлены в 6-ти публикациях, в том числе 3-й — в центральной печати.

Структура и объем работы: содержание работы изложено на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 206 источников, в том числе 125-ти — отечественных и 81-гоиностранных авторов.

Работа иллюстрирована: 32-мя рисунками (в том числе 12 фотографиями гистологических срезов), 13 таблицамипредставлены две выписки из историй болезни. Работа выполнена на кафедрах внутренних болезней № 1 (завкафедрой член.-корр. РАЕН профессор Сарапульцев П. А.), онкологии (завкафедрой профессор Берзин С. А.), ЦНИЛ (заведующий проф. Липатов Г. Я.), Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор, член.-корр. РАМН, проф. Ястребов А. П.).

Клинические исследования проведены на базе отделений МУ «ГКБ № 40» г. Екатеринбурга (гл. врач, д. м. н. Бадаев Ф. И.) и областного онкодиспансера (гл. врач, к. м. н. Шаманский В. Б.).

Иммуноферментные и радиоиммунологические исследования проведены на базе Городского центра лабораторной диагностики заболеваний матери и ребенка г. Екатеринбурга (зав. проф. Бейкин Я. Б.).

Анализ гистологических срезов сделан в морфологическом отделе ЦНИЛ УрГМА (зав. к.м.н. Медведева С.Ю.).

выводы.

1. При адеиокарцииоме желудка имеет место повышение уровня биогенных аминов крови (нейротензина и серотонина) по сравнению с группами больных атрофическим гастритом (р< 0,05) и практически здоровых лиц (р< 0,01), сохраняющееся и после радикального оперативного лечения.

2. Уровень гиперсеротонинемии у больных аденокарциномой 3 стадии значительно превышает таковой при аденокарциноме 2-й и 1-й стадий.

336,8 + 27,4 мг/мл^р< 0,01).

3. Наличие и выраженность многих гастроинтестинальных и внеабдоминальных симптомов при аденокарциноме желудка тесно коррелируют с серотонинемией: с болевым синдромом и тошнотой (г=0,743 и г=0,756) — со слабостью и приливами жара (г=0,745 и г=0,823).

4. У больных аденокарциномой желудка проявления желудочной и кишечной диспепсии тесно коррелируют с уровнем нейротензинемии: с симптомом рвоты (гО, 892) и диареи (г=- 0,514).

5. Выраженный геликобактериоз характерен для большинства больных аденокарциномой желудка как до радикального хирургического лечения (92,6%), так и в послеоперационном периоде при трехлетнем безрецидивном течении заболевания (76,2%).

6. В развитии карциномы желудка определенная роль принадлежит гастроэнтероэндокринной системе: высокие коэффициенты дегрануляции Есп-, Eelи тучных (F)-KneTOK у пациентов с аденокарциномой желудка как до операции, так и в послеоперационном периоде при 3-хлетнем безрецидивном течении заболевания, значительно превышают таковые у больных с атрофическим гастритом (р< 0,05).

7. Выявленные клинико-лабораторные и морфофункциональные изменения гастроэнтероэндокринной системы у больных аденокарциномой желудка и атрофическим гастритом, диктуют необходимость углубленного клинико-морфологического исследования гастроинтестинальной зоны в процессе диспансеризации контингента риска рака желудка у терапевтов и гастроэнтерологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диспансеризация больных с активным атрофическим гастритом, а также перенесших радикальное лечение по поводу аденокарциномы желудка должна осуществляться совместно онкологами и терапевтами.

2. Для оценки эффективности оперативного лечения аденокарциномы желудка и своевременной диагностики рецидива опухоли в культе желудка следует исследовать уровень биогенных аминов крови (серотонина и нейротензина).

3. Значительное геликобактерное обсеменение у больных аденокарциномой и с трехлетним безрецидивным течением заболевания диктует необходимость эрадикационной терапии не только при гастрите, ассоциированном с HelicoBacter Pylori, и при геликобактериозе культи желудка (согласно Маастрикскому соглашению, 2000 г.), но и в качестве предоперационной подготовки.

4. Исследование морфофункциональной активности гастроэнтероэндокриноцитов (апудоцитов и тучных клеток) рекомендуется включать в диагностический комплекс на предмет выявления раннего рака желудка и его послеоперационного рецидива.