Клинико-морфологическая характеристика гастрита у сельского населения республики Хакасия

История развития представлений о хроническом гастрите является одной из самых сложных глав внутренних болезней. Трудно назвать другое заболевание, взгляды на сущность которого столь резко менялись на протяжении сравнительно короткого времени (29). Под понятием «хронический гастрит» понимались и жалобы больного, и показатели кислотности желудочного сока, и морфологические данные. Дискуссия о значимости клинических и гистологических факторов в диагностике хронического гастрита является достаточно сложной. Фактически она не завершена до настоящего времени. На данный момент превалирует точка зрения, согласно которой хронический гастрит — понятие морфологическое, и о наличии хронического воспаления можно вести речь лишь тогда, когда оно обнаружено при морфологическом исследовании (26).

Современный этап изучения гастрита во многом связан с именами Robin Warren и Barry Marshall и исследованием инфекции Helicobacter Pylori (118, 183). Мировой уровень разработок австралийских ученых подтвержден присуждением им Нобелевской премии в области медицины и биологии в 2005 г. В настоящее время ассоциация гастрита и Helicobacter Pylori считается установленным фактором, но, тем не менее, остается неясным, каким образом один возбудитель может вызывать как антральный гастрит, сопровождающийся повышением кислотопродукции, так и фундальный гастрит, связанный со снижением секреции соляной кислоты (134, 178). Необходимо заметить, что исследование дифференциации патогенеза гастрита в зависимости от топографии в связи с инфекцией HP сейчас быстро развивается.

Из многочисленных штаммов Helicobacter Pylori в последнее время принято выделять бактерии, содержащие CagA и VacA. Этот подход стал возможен после детального изучения генетической структуры микроорганизмов. Многие авторы высказывают точку зрения, согласно которой наличие данных токсинов значительно повышает вероятность развития атрофического гастрита (167). Но если в Португалии, Италии и Испании УасА 81 и Са%, А НР ассоциированы с патологией (50, 68, 74), то в Англии и Франции эти закономерности не наблюдаются (38, 64, 138). В Азии в целом ряде работ показано доминирование Са§ А, УасА штаммов НР у здоровых жителей нескольких стран (61, 130).

Нет окончательной интерпретации явлениям «африканской загадки» (139) и «азиатской» загадки" (142), которые заключаются в высокой выяв-ляемости НР и низкой распространенности язвенной болезни и рака желудка у коренного населения в ряде стран этих регионов. Цуканов В. В. в 2001 г. описал аналогичный феномен для севера Сибири, назвав его «северной загадкой» (31).

Европейский консенсус Маастрихт-3 (2005) зафиксировал большое внимание к исследованию ассоциации НР и рака желудка. Среди современных исследователей доминирует мнение, что НР является этиологическим фактором атрофического гастрита желудка с вероятным развитием метапла-стических процессов и рака желудка (65, 80, 102, 160, 175, 184). Но многие аспекты этой проблемы остаются неясными. Например, в 1997 г. Реек Я. М. и соавт. обнаружили, что Са§ А штаммы НР стимулируют пролиферацию эпителия и одновременно тормозят апоптоз. Наличие подобной дискоординации прекрасно объясняло канцерогенез (140). Однако в 2001 г. Мобб 8.Р. и соавт. продемонстрировали прямо противоположные результаты (126). И это, не смотря на то, что обе работы были выполнены в одной лаборатории с помощью одинаковых методов. Отличались группы больных — в 1997 г. это были представители белой расы с язвенной диспепсией, в 2001 г. — испанцы и аф-роамериканцы с клиникой неязвенной диспепсии. Сопоставление результатов этих исследований демонстрирует роль генетических факторов в развитии патологии.

Ранее важность этнических отличий в течении гастроэнтерологических заболеваний была показана сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера в различных регионах Восточной Сибири. В итоге были сформулированы основные положения этно-экологической гастроэнтерологии, которые связывают в единое целое параметры окружающей среды с популяционными вариантами «технологии» пищеварения и распространенностью заболеваний (101). В этой связи представляется актуальным исследование клинико-морфологических проявлений гастрита у монголоидов и европеоидов Хакасии.

Цель исследования:

Изучить клинико-морфологические проявления гастрита у европеоидов и хакасов в сельской местности республики Хакасия для оптимизации лечебно — профилактических мероприятий.

Задачи:

1. Изучить клиническую характеристику гастрита у европеоидов и хакасов.

2. Исследовать структуру слизистой оболочки желудка и показатели обсемененности НР у больных с гастритом среди европеоидов и хакасов.

3. Изучить морфометрические показатели и формулу желудочных желез в слизистой оболочке желудка у пациентов с гастритом среди европеоидов и хакасов.

4. Исследовать структуру слизистой оболочки желудка и показатели обсемененности НР у больных раком желудка среди европеоидов и хакасов.

Научная новизна исследования:

Исследованы клинико-морфологические особенности гастрита в различных популяциях взрослого населения республики Хакасия.

Клинические проявления гастрита у европеоидов и хакасов имеют отличия.

Определены качественные и количественные показатели обсемененности НР, частота Са§ А штаммов НР у больных с гастритом среди европеоидов и хакасов.

Установлены отличия взаимосвязи показателей обсемененности HP и кислотопродукции в желудке у обследованных популяций.

Показаны отличия структуры слизистой оболочки желудка, в том числе при использовании морфометрических и гистохимических методов, у больных гастритом в двух обследованных популяциях.

Обнаружена дифференциация ассоциации CagA штаммов HP с ан-тральным гастритом и раком желудка у европеоидов и хакасов.

Установлены особенности структуры слизистой оболочки желудка у больных раком желудка среди европеоидов и хакасов.

Практическая значимость работы:

1. Дает возможность использовать полученную информацию для планирования массовых обследований.

2. Содержит конкретное описание клинической симптоматики гастрита у европеоидов и хакасов, что будет способствовать усовершенствованию диагностики заболевания.

3. Обосновывает целесообразность определения инфекции HP и CagA штаммов HP, а также целесообразность эрадикации HP у пациентов с гастритом для профилактики рака желудка в Хакасии.

Внедрение в практику:

Материалы исследования внедрены в практику Хакасской республиканской больницы, районных больниц Хакасии, в педагогический процесс кафедры внутренних болезней МПСИ Хакасского государственного университета.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались на 11 и 12-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва — 2005, 2006 гг.), 27-й международной конференции по желудочно-кишечной патологии и Helicobacter (Вена, Австрия — 2004 г.) — 4, 5, 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Абакан -2004 г., Красноярск -2005, 2006 гг.) — 13-ом международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск -2006 г.).

По материалам исследований опубликованы 11 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления гастрита отличаются у европеоидов и хакасов.

2. Распространенность и выраженность атрофических изменений в слизистой оболочке желудка у пациентов с гастритом являются более выраженными среди европеоидов в сравнении с хакасами.

3. Имеются особенности структуры слизистой оболочки желудка и ассоциации НР с раком желудка среди европеоидов и хакасов.

Личный вклад.

Автором осуществлялся клинический осмотр всех пациентов, заполнение анкет, фиброгастроскопия с забором биопсийного материала, определение хеликобактерной инфекции уреазным методом, выполнялось морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, качественное исследование слизистой оболочки желудка после окраски гематоксилином и эозином, определение активности гастрита и показателей обсемененности НР после окраски по Гимзе, математическая обработка материала, написание статей и диссертации.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 30 таблиц.

Список литературы

состоит из 31 отечественных и 159 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Клинические проявления гастрита у обследованных популяций Хакасии имели отличия. Среди европеоидов с неатрофическим гастритом в сравнении с пациентами с атрофическим гастритом превалировали жалобы на боли в эпигастрии, изжогу. Тогда как у больных с атрофическим гастритом чаще встречались жалобы на снижение аппетита, метеоризм, тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул и боли в левом подреберье. Среди хакасов с неатрофическим гастритом боли в эпигастрии и изжога встречались с одинаковой частотой в сравнении с больными атрофическим гастритом. У пациентов с атрофическим гастритом чаще регистрировались тошнота, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, боли в левом подреберье.

2. Распространенность антрального атрофического гастрита (15,2%) и ат-рофического гастрита тела (13,6% - по большой кривизне) у хакасов ниже, чем у европеоидов (27,6% - в антральном отделе, 26,0% - по большой кривизне). В соответствии с этим анацидные состояния после стимуляции гис-тамином регистрируются корпусным электродом в 2,8 раза реже у коренных жителей.

3. У европеоидов атрофический гастрит характеризуется более агрессивным течением, что проявляется в более значительном отклонении морфомет-рических показателей (высота эпителия, ширина и глубина ямок, плотности желез), формулы желудочных желез (количества главных и обкладочных клеток), снижении доли железистого эпителия и увеличении доли стромаль-ного компонента в структуре слизистой оболочки различных отделов желудка в сравнении с монголоидами.

4. CagA штаммы Helicobacter Pylori ассоциированы с активностью антрального гастрита у хакасов. Эта закономерность не прослеживается у европеоидов. Среди европеоидов и хакасов, но в большей степени среди первых по сравнению со вторыми, определена взаимосвязь плотности обсемененности и плотности адгезии Helicobacter Pylori с интенсивностью кислотопро-дукции в желудке.

5. В обеих обследованных популяциях частота атрофии и метаплазии в слизистой оболочке в различных отделах желудка у больных раком желудка значительно превышала аналогичные показатели у пациентов с гастритом. Но у хакасов с онкологической патологией в теле желудка частота дисплазии превышала частоту метаплазии в 2,3−2,5 раза, тогда как у европеоидов эти показатели были практически равны.

6. Как у европеоидов, так и среди хакасов показатели обсемененности Helicobacter Pylori ассоциированы с дистальной локализацией рака желудка. CagA штаммы Helicobacter Pylori превалируют у монголоидов с раком желудка в сравнении с пациентами с гастритом. Среди европеоидов подобная закономерность не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Тотальная обсемененность инфекцией Helicobacter Pylori у жителей Хакасии требует радикального улучшения эффективности мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику гастродуоденальной патологии.

2. Для профилактики рака желудка пациентам с диагностированным гастритом необходимо проводить определение инфекции Helicobacter Pylori и при ее наличии осуществлять эрадикацию бактерий.