Инструментально-биохимическая оценка повреждения миокарда в первые сутки после успешного коронарного стентирования у больных со стабильной стенокардией

С момента сообщения А. Грюнцига в 1979 г о первом проведении коронарной баллонной ангиопластики у человека прошло 25 лет [63]. В настоящее время этот метод получил широкое распространение в лечении больных ИБС, и к началу 2001 г во всем мире ежегодно выполнялось около 1.000.000 различных видов чрескожных интракоронарных вмешательств (4KB) [129].

Основными проблеми ангиопластики является тромботическая окклюзия дилатированного сегмента коронарной артерии и рестенозы [2, 3]. Технический прогресс способствовал созданию стентов — металлических эндопротезов, которые с помощью специальных устройств устанавливаютсяизнутри артерии на участок, подвергшийся дилатации [41, 122] L Исследования BENE STENT и STRESS [50, 120] показали, что стентирование способствует улучшению первичных и отдаленных результатовангиопластики, и в настоящее время более 70% процедур 4KB сопровождается установкой стента в коронарные артерии [25, 129].

Необходимо отметить, что по сравнению с баллонной ангиопластикой общая стоимость процедуры значительно возрастает при применении стентирования [22, 29, 43, 49, 85, 127, 149]. Кроме того, увеличивается степень повреждения стенки артерии в результате множественных дилатаций во время стентирования [85]. Недавно введенная в клиническую практику методика прямого стентирования (без предилатации) позволяет снизить стоимость процедуры за счет уменьшения количества дилатаций [1, 4, 25, 30, 31, 48, 85]. Теоретическое достоинство прямого коронарного стентирования заключается в том, что оно сопровождается меньшей травматизацией коронарной артерии [85]. Следовательно, можно ожидать, что прямое стентирование будет сопровождаться меньшим числом ишемических осложнений ирестенозов [1, 8, 77, 113, 136].

Чрескожные вмешательства по устранению стенозов, даже при ангиографическом успехе, могут сопровождаться повышением^ в крови уровня биохимических маркеров повреждения миокарда (МПМ): КК [11, 14, 43, 56, 57, 67, 69, 124, 154, 158], ее MB фракции [14, 15, 57, 69, 84, 111, 130, 151, 161], а также сердечных тропонинов Т и I [11, 14, 43, 56, 57, 67, 69, 124, 154,158].

Повышение уровня КК или ее MB фракции регистрируется у 10−15% больных после ангиопластики и у 15−20% больных после коронарного стентирования [11, 14, 15, 43, 56, 57, 67, 69, 124, 154, 158]. Однако у большинства из них содержание КК и КК-МВ превышает норму не более чем в 2−3 раза, и не отмечается изменений в клиническом состоянии или динамики ЭКГ, что могло бы указывать на развитие ишемических осложнений [11, 14, 43, 56, 57, 67, 69, 124, 154, 158]. В то же время даже незначительное изолированное повышение КК или МВ-КК может увеличивать риск развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после 4KB [84, 166].

В соответствии с существующими рекомендациями АСС/АНА 2001 г. [128] уровень КК или МВ-КЕС, превышающий норму более чем в 3 раза, позволяет диагностировать ИМ как осложнение 4KB, даже при отсутствии клинических и ЭКГ — критериев. Единая точка зрения на диагностику ИМ в случаях с умеренным (< 3 раз) повышением МВ-КЕС после 4KB в настоящее время отсутствует [11, 69, 112, 128].

На протяжении последних лет в клинике все шире используется определение высокоспецифичных МПМ — сердечных тропонинов I и Т [20, 59, 72, 73, 89, 99]. Существует точка зрения экспертов European Society of Cardiology/ACC, заключающаяся в том, что любое повышение уровня тропонинов (как при обострениях ИБС, так и при проведении 4KB) должно трактоваться как ИМ [20]. В то же время, в последних рекомендациях по чрескожным коронарным вмешательствам АСС/АНА 2001 г. [128], указывается на недостаточность научной информации по диагностике ИМ как осложнения 4KB, основанной только на определении тропонинов. Также нет рекомендаций по оценке прогноза у больных с повышенным уровнем тропонинов после 4KB [69, 128, 130].

Цель исследования Определить частоту развития, причины и прогностическую значимость ишемии и некроза миокарда в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту повышения биохимических маркеров повреждения миокарда (активности КК, массы МВ-КК, тропонина Т) в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС со стабильной стенокардией.

2. Сравнить уровни маркеров повреждения миокарда у больных ИБС с наличием и отсутствием клинических осложнений коронарного стентирования.

3. Выявить клинические и ангиографические предикторы повышения тропонина Т в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС.

4. Определить прогностическую значимость повышения уровня тропонина Т после коронарного стентирования по результатам проспективного наблюдения за больными в течение 12 месяцев.

5. Сравнить эффективность и безопасность прямого коронарного стентирования и стентирования с предилатацией у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Научная новизна Показана возможность бессимптомного повышения высокоспецифических маркеров повреждения миокарда — массы КК-МВ и тропонина Т у больных ИБС в первые сутки после коронарного стентирования.

Определен уровень массы КК-МВ и тропонина Т (выше нормы более чем в три раза), позволяющий диагностировать ишемические осложнения коронарного стентирования.

У больных ИБС со стабильным течением стенокардии обнаружен предиктор повышения тропонина Т после коронарного стентирования — наличие боковых ветвей в месте установки стента.

Выявлены факторы, влияющие на прогноз после коронарного стентирования у больных со стабильным течением стенокардии. К ним относятся сахарный диабет, распространенное атеросклеротическое поражение и уровень тропонина Т в первые сутки после коронарного стентирования.

Показано, что прямое коронарное стентирование является безопасным и эффективным методом лечения неокклюзирующих поражений коронарных артерий без выраженных изгибов и кальциноза.

Практическая значимость.

Исследование продемонстрировало необходимость определения массы КК-МВ или сердечного тропонина Т у больных ИБС после коронарного стентирования во всех случаях, когда имеются клинические или электрокардиографические признаки, заставляющие подозревать инфаркт миокарда, а также при развитии окклюзии в пораженном сосуде или в его крупных ответвлениях.

Показано, что наличие боковых ветвей в месте установки стента увеличивает риск повышения тропонина Т после 4KB. Это доказывает необходимость проведения ангиографических мероприятий по защите боковых ветвей (использование стентов, имеющих низкий профиль, катеторизацию просвета боковой ветви и, при необходимости, проведение ангиопластики).

Установлено, что прямое стентирование неокклюзирующих поражений коронарных артерий без выраженных изгибов и кальциноза позволяет уменьшить продолжительность флюороскопии и снизить стоимость процедуры.

выводы.

1. В первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС со стабильной стенокардией отмечено повышение биохимических маркеров повреждения миокарда (КК в 16,2% случаев, массы MB КК в 23,7% и тропонина Т в 22,8%).

2. У большинства (88%) больных ИБС, имеющих повышенное содержание массы MB КК или тропонина Т после коронарного стентирования, не отмечается клинических, ЭКГ и ангиографических признаков, указывающих на развитие ишемических осложнений.

3. Специфичным для ишемических осложнений коронарного стентирования является повышение содержания в венозной крови массы MB КК или тропонина Т, превышающее норму более чем в 3 раза.

4. Повышение в венозной крови после коронарного стентирования кардиального тропонина Т прямо и достоверно взаимосвязано с повышением массы КК-МВ.

5. Наличие боковых ветвей в месте имплантации стента является независимым предиктором повышения уровня тропонина Т в первые сутки после коронарного стентирования у больных ИБС.

6. У больных ИБС со стабильной стенокардией независимыми факторами, увеличивающими риск развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 11 месяцев после коронарного стентирования, являются сахарный диабет, распространенное атеросклеротическое поражение артерий и повышенный уровень тропонина Т в первые сутки после процедуры.

7. Прямое коронарное стентирование не уступает по безопасности и эффективности традиционному стентированию с предилатацией при лечении неокклюзирующих поражений коронарных артерий без выраженных изгибов и кальциноза.

8. Применение прямого коронарного стентирования позволяет уменьшить продолжительность флюороскопии и общую продолжительность операции на 48% и 37% соответственно по сравнению со стентированием с предилатацией, а также снизить стоимость процедуры за счет уменьшения количества баллонных катетеров и объема контрастного вещества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определение массы КК-МВ или сердечного тропонина Т у больных ИБС после коронарного стентирования необходимо во всех случаях, когда имеются клинические или электрокардиографические признаки, заставляющие подозревать инфаркт миокарда, а также при развитии окклюзии в пораженном сосуде или в его крупных ответвлениях.

Уровень массы КК-МВ или сердечного тропонина Т, более чем в три раза превышающий норму, позволяет диагностировать ишемические осложнения коронорного стентирования.

При выполнении стентирования неокклюзирующих поражений коронарных артерий без выраженных изгибов и кальциноза целесообразно использовать имплантацию стента без предварительной дилатации стеноза, поскольку это позволяет сократить продолжительность флюороскопии и снизить стоимость процедуры.