Научное обоснование оптимизации медико-организационых аспектов деятельности областного детского уролого-андрологического стационара

Актуальность исследования. Социальная значимость болезней органов мочеполовой системы обусловлена их широкой распространенностью в детском возрасте, нередко инвалидизирующим характером течения. Так, эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в конце 90-х годов XX века, показали увеличение распространенности заболеваний органов мочевой системы у детей по сравнению с 80-ми годами в 2,3 раза, распространенность болезней органов мочевой системы составила 66:1000, а частота заболеваний органов мочевой системы в регионах с развитой промышленностью варьирует от 177 до 210 случаев на 1000 детей [97].

Исследование проведенное А. А. Ахунзяновым [20]- выявило значительный рост числа нефробластом у детей за последние годы в арифметической прогрессии. Европейская ассоциация диализа и трансплантации ежегодно публикует отчеты, где указывается, что в среднем в странах Европы, каждый год прибавляется 13 новых больных с хронической почечной недостаточностью в возрасте до 15 лет на 10.000.000 общей популяции [97]. Результаты эпидемиологических исследований распространенности хронической почечной недостаточности в Санкт-Петербурге показали, что ее частота составляет 14:10.000.000 [179]. При этом отмечено, что отчетливое нарастание частоты хронической почечной недостаточности происходит в возрасте после 5 лет [100]. Эта ситуация, свидетельствует о недостаточной результативности деятельности детских анд-ролого-урологических служб и является одним из обоснований дальнейшего изучения проблем эффективности оказания андролого-урологической помощи детскому населению.

Выполнено значительное количество исследований, посвященных охране здоровья детей в России. Проведены исследования образа жизни при отдельных формах патологии у детей, в том числе в сельской и городской местности, выделены медико-демографические факторы, влияющие на формирование заболеваний, обоснована роль социально-экономических и жилищных условий. В связи с ростом патологии органов мочеполовой системы у детей в последние годы особое внимание уделяется разработке и внедрению современных принципов диагностики и лечения [166, 19], а также профилактической нефрологии и урологии [49]. Выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов помощи детям [19, 140, 165, 234, 34, 108], в том числе по ведению групп риска, прогнозированию риска развития патологии, схемам, стандартам лечения детей с различными формами патологии. В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, основанные на использовании экспертизы по медицинской документации, в том числе при проведении экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, проведении разбора жалоб пациентов по случаям оказанных медицинских услуг, использование автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, опроса мнения пациентов, мнения медицинских работников [38, 120, 88, 66, 186,12, 161]. Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников и их роли в формировании качества медицинской помощи. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества андролого-урологических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что дает возможность получения интегральной оценки качества оказанных медицинских услуг. Не изучена значимость степени совпадения социального портрета потребителя и производителя андролого-урологи-ческих услуг. В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования качества андролого-урологических услуг, предполагающего получение информации о социальном портрете потребителей и производителей этих услуг, о влиянии их характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных услуг, дифференцированных по свойствам качества. Среди проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач, практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основании социально-гигиенического исследования эффективности деятельности областного детского уролого-андрологического стационара разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций по ее оптимизации.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести анализ состояния индикаторов качества результата деятельности областной детской уролого-андрологической службы в системе ОМС.

2. Изучить состояние показателей структурного компонента качества медицинских стационарных уролого-андрологических услуг в системе медицинского страхования.

3. Определить социально-медицинский портрет детей и их семей как потребителей андролого-урологических услуг в системе ОМС, их медицинскую активность и медицинскую информированность, установить влияние их характеристик на качество оказанных андролого-урологических услуг.

4. Дать комплексную оценку процессного компонента качества андролого-урологических услуг, основанную на дифференциации экспертизы по свойствам качества.

5. Научно обосновать и разработать комплекс предложений по улучшению медико-организационных аспектов стационарной андролого-урологической помощи оказываемой детскому населению в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что — впервые определены социально-медицинские портреты потребителей и производителей андролого-урологических медицинских услуг детям в системе медицинского страхования как структурных частей обеспечения! их качества, установлено влияние их характеристик на качество услуг данного профиля;

— впервые дана экспертная оценка качества оказания андролого-урологических медицинских услуг детям по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, разработана модель интегральной оценки качества андролого-урологических услуг на количественной основе;

— научно-обоснован и разработан комплекс мероприятий-по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество андролого-урологических услуг, включающий методику экспертизы качества медицинских услуг данного профиля, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, с использованием базовых нормативов" оценки, модель интегральной оценки качества андролого-урологических услуг, методику прогнозирования качества андролого-урологических услуг на индивидуальном и общественном, уровнях, модель объема работы по оказанию стационарных уролого-андрологических, услуг детскому населениюна территориальном уровне, выбор управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества андролого-урологических услуг с учетом ранговых мест его свойств по частоте нарушений.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о ранжировании свойств качества по частоте нарушения, модель интегральной оценки качества андроло-го-урологических услуг, модель объема работы по оказанию стационарных уролого-андрологических услуг детскому населению на территориальном уровне могут быть использованы практическим здравоохранением при формировании территориальных программ «Управление качеством в здравоохранении».

Внедрение результатов работы в практику. 1. Выявленные в ходе исследования факторы, предупреждающие снижение качества урологоандрологических услуг, оказываемых ребенку в детском областном уролого-андрологическом стационаре, шкалы прогноза эффективности их действия включены в информационное письмо «Научное обоснование оптимизации медико-организационных аспектов качества стационарных уролого-андроло-гических услуг детскому населению» (2004г) для организаторов здравоохранения, врачей педиатров, врачей общей практики- 2. Выявленные в ходе исследования особенности медицинской информированности и медицинской активности детей с уролого-андрологической патологией и их семей, предложения по их коррекции в условиях специализированного детского стационара включены в информационное письмо «Медицинская активность и информированность ребенка с уролого-андрологической патологией и его семьи по вопросам профилактики и реабилитации при данной патологии» (2004г). 3. Разработанные в ходе исследования шкалы прогноза действия факторов, снижающих качество стационарных уролого-андрологических услуг детям с уролого-андрологической патологией внедрены в практику работы врачей детского уролого-андрологического стационара Ивановской областной клинической больницы. 4. Методика экспертизы качества уролого-андрологических услуг, дифференцированная по свойствам качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия».

Апробация результатов исследования. Основные положения работы докладывались: на республиканском семинаре «Новые медицинские технологии охраны здоровья семьи» (1999, 2000) — на областной «Школе организаторов здравоохранения» (Иваново, 2002) — на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения «(Иваново, 2003г), на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» (2005г). Материалы диссертации опубликованы в 10 работах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Результативность деятельности специализированного детского областного уролого-андрологического стационара может быть определена с помощью предложенной в ходе исследования модели объема работы.

2. Научным обоснованием оптимизации медико-организационных аспектов качества работы детского областного уролого-андрологического стационара может явиться выявленное соотношение ранговых мест по частоте нарушения свойств качества оказанных в условиях стационара медицинских услуг, выявленные направления снижения медицинской активности и информированности ребенка с уролого-андрологической патологией и его семьи как потребителей услуг данного профиля, а также выявленные медико-организационные дефекты оказания этих услуг.

ВЫВОДЫ.

1. В динамике последних лет имеет место тенденция к увеличению потребности в стационарной уролого-андрологической помощи детского населения территории, о чем свидетельствует рост показателей модели объема работы (лабораторных услуг с 10,9 до 11,35 на 1 сл. стационарных уролого-андрологических услуг, функциональной диагностикис 4,9 до 9,0- лечебных с 6,7 до 7,4- числа стационарных уролого-андрологических услуг с 3,3 до 4,4 на 1 ребенка-жителя территории), реального объема физических услуг в экв. ед. (с 8,54 до 9,48). При этом результативность оказанных стационарных уролого-андрологических услуг недостаточна (КДР- 0,8, что соответствует II категории качества).

2. Структурный компонент качества стационарных уролого-андрологических услуг детям снижен за счет качества базы (КС-0,84, вторая категория), кадров общепедиатрической (КС-0,64, третья категория) и специализированной служб (КС- 08, вторая категория). Причем, 42,05% уролого-андрологических услуг детям оказывается в условиях неблагоприятной организационной культуры учреждения, 31,6% - неблагоприятного социально-психологического климата, 34,6% врачами, имеющими нарушения здоровья и факторы, ограничивающие контакт с пациентом, 52,6% врачами, имеющими внутрисемейные проблемы.

3. Качество потребителей стационарных уролого-андрологических услуг (детей и их семей) снижено за счет наличия у 44,29% неблагоприятных социально-гигиенических характеристик (социопатизации, соционезащищенности, неустойчивости семьи, внутрисемейной конфликтности), у 67,6% - низкой медицинской активности, у 45,7% - низкой медицинской информированности, у 51,7% - факторов, ограничивающих контакт пациента с производителями медицинских услуг.

4. В структуре дефектов медицинских услуг, оказанных детям с уролого-андрологическими заболеваниями, преобладают организационно-тактические (50,15%) против диагностических и лечебных (28,41 и 21,44%). При этом по итогам группировки дефектов по свойствам качества оказанных услуг (в сл. на 100 сл. экспертиз) наибольшую интенсивность нарушения имеют такие свойства как своевременность (425,1 дефектов на 100 экспертиз), доступность (415,36), удовлетворенность больного (385,61), достаточность (390,33), удобство (345,37), непрерывность и преемственность (340,71).

5. На свойства качества стационарных уролого-андрологических услуг детям социально-гигиенические и медико-организационные факторы оказывает влияние неравнозначно. Так, на снижение таких свойств как доступность, своевременность оказывают достоверное влияние двадцать факторов, на уникальность, удобство, научно-технический уровень — шестнадцать. При этом доля управляемых факторов составила в целом по уролого-андро-логическим услугам 80,0%, с колебаниями по отдельным свойствам от 75,0% (по свойству «уникальность») до 84,21% (по свойству «удовлетворенность больного»).

6. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации медико-организационных аспектов качества стационарных уролого-андрологических услуг детям, включающий модель оценки объема работы детского стационара данного профиля, модель интегральной оценки качества оказанных уролого-андрологических услуг, шкалы прогноза снижения свойств качества этих услуг, образовательную программу по повышению медицинской активности и медицинской информированности потребителей услуг данного профиля, обеспечивает достижение медико-социальной и экономической эффективности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Проведенное исследование направлено на социально-гигиеническое исследование роли факторов в результативности деятельности детского уролого-андрологического стационара и разработку комплекса научно обоснованных рекомендаций по ее повышению.

Проведенное исследование основано на методических подходах и принципах комплексных социально-гигиенических исследований, методах моделирования, научно-организационного эксперимента и реализует системный подход, который позволяет рассматривать качество медицинской помощи как непрерывный процесс, развивающийся во времени под влиянием комплекса вне и внутрисистемных факторов, а отсюда определяет возможность построения соответствующей системы управления. На первом этапе проведен анализ показателей деятельности андролого-урологической службы в условиях территориальной системы медицинского страхования, на второмэкспертный анализ структурного компонента качества уролого-андрологической помощи, на третьем — сбор данных о состоянии процессуального компонента качества андролого-урологических услуг, оказанных в системе медицинского страхования с использованием экспертной оценки, дифференцированной по свойствам качества, на четвертомвлияние факторов со стороны потребителей и производителей уролого-андрологических услуг на их качество, на заключительном — разработаны предложения по оптимизации управления факторами, определяющими качество медицинских услуг, повышающих результативность работы стационарной андролого-урологической помощи, оказываемой детскому населению и дана оценка их эффективности в условиях организационного эксперимента.

По данным анализа состояния индикаторов качества результата деятельности областной детской уролого-андрологической службы в системе ОМС отмечено, что общий объем потенциальных потребителей составляет.

218 675 человек, в том числе дети в возрасте 0−14 лет — 163 794 и подростки -54 881. По данным 2002 года в лечебно-профилактических учреждениях области на диспансерном учете состояло 7686 пациентов с патологией органов мочеполовой системы, что свидетельствует о существенном потенциале нуждающихся в оказании уролого-андрологических медицинских услуг. При этом за последние годы (1997;2002гг) отмечено увеличение числа состоящих на диспансерном учете лиц с болезнями органов мочеполовой системы на 2,3%. Число оказанных медицинских услуг на консультативном уролого-андрологическом приеме в областной консультативно-диагностической поликлинике за календарный год (на примере 2003 года) составило 4264, в том числе 2280 потребителям (53,48%) однократно, 1984 (46,52%) неоднократно. Показатель посещений на 1000 детского населения на территориальном уровне (по данным Ивановской области) составил 3,6, что соответствовало нормативному уровню по МЗ РФ (количество посещений в поликлинику-3,7) и превышало нормативный уровень по области (в 1,5 раза). Эти данные свидетельствовали о том, что имеет место большая потребность детского населения области в специализированной уролого-андрологической помощи. Выявлено, что основная доля потребителей ориентирована на получение стационарных уролого-андрологических услуг в условиях круглосуточного пребывания (98,02%), что определяет фактическое соотношение доли оказанных стационарных услуг в условиях круглосуточного и дневного пребывания: 98,52% и 1,48%. Показатели госпитализации в динамике последних лет находятся на уровне незначительно ниже плановых нормативов. В структуре госпитализированных во все года преобладала доля жителей областного центра (56,43%), а также потребителей с воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы и врожденной патологией наружных половых органов (каждый третий случай). Анализ объема использования дополнительных методов исследования при оказании медицинских услуг в областном детском уролого-андрологическом стационаре в динамике с 2001 по 2003 г. г показал его увеличение, в том числе приоритетно по рентгенографическим методам, лабораторным методам и консультациям. Наибольший объем консультаций при оказании уролого-андрологических услуг в областном детском стационаре по всем годам выполнен по таким профилям как нефрологический (198 в 2001 г, 202 в 2002 г., 208 в 2003 г.,) педиатрический (130 в 2001 г, 129 в 2002 г., 136 в 2003 г.,), хирургический (69 в 2001 г, 72 в 2002 г., 80 в 2003 г.,). Увеличение количества консультаций специалистов других отделений и привлечения специалистов за три года обусловлено учащением случаев обращения детей в тяжелом состояние с сопутствующей патологией. В динамике последних лет имеет место снижение объема хирургических вмешательств при оказании медицинских услуг в условиях областного детского уролого-андро-логического отделения. Хирургическая активность при оказании медицинских услуг в областном детском уролого-андрологическом отделении составила в 2001 году — 62,28%, в 2002 году — 53,04%, в 2003 году — 51,78%. При анализе объема лечебных услуг выявлено, что количество физиотерапевтических процедур в лечении детей, страдающих уролого-андрологической патологией, (в расчете на одного больного) за последний год увеличилось на 18,9%. Полученные данные составили основу расчета типовой модели объема работы областного детского уролого-андрологического стационара за календарный год. Результаты расчета реального физического объема услуг по эквивалентным единицам по уролого-андрологической службе территории на душу населения (по данным Ивановской области) в динамике за 2002;2003 гг. показали, что основная часть в структуре услуг представлена стационарным звеном: в 2002 г. — 95,08%, в 2003 г. — 95,76%). Объем финансирования за оказанные услуги ежегодно снижается за счет недоплат за оказанные услуги ненадлежащего качества.

Сопоставительный анализ результативности оказываемых медицинских услуг по профилактике данного профиля заболеваний у детского населения по Ивановской области и по стране показал, что имеется превышение уровня общей заболеваемости болезнями органов мочеполовой системы в данном регионе по сравнению с общероссийскими показателями. При этом за период с 1995 по 2001 годы показатель общей заболеваемости органов мочеполовой системы в Ивановской области увеличился на 29,5. Аналогичная картина отмечена и по показателям первичной заболеваемости мочеполовой системы у детей, которая составляла в 1996 году — 10,8%о, 1997 году — 11,7%о, в 1998 году — 11,8%о, в 1999 году — 16,8%о, в 2000 году — 17,8%о, в 2001 году-22,4%о, в 2002 году — 24,8%о. Темп прироста первичной заболеваемости органов мочеполовой системы за 7 лет наблюдения составил 56,0%. Анализ распространенности болезней органов мочеполовой системы у детей по районам области за период с 1998 по 2002 год показал, что в большинстве районов имеется тенденция к увеличению уровня показателей (90,5%). При анализе показателей детской инвалидности по причине болезней органов мочеполовой системы в Российской Федерации выявлено, что болезни органов мочеполовой системы составляли в структуре причин детской инвалидности в 2001 году 5,9%о, из них возникновение инвалидности, обусловленной заболеваниями мочеполовой системы, у мальчиков несколько выше, чем у девочек, и составляет 6,1%о и 5,6%о соответственно. При повозрастном анализе первичной инвалидности в Ивановской области среди детского населения наблюдается постоянное увеличение данного показателя с пиком в возрасте 1014 лет, как у мальчиков, так и у девочек, с последующим дальнейшим снижением и очередным повышением в возрасте 16−17 лет. Процент послеоперационных осложнений при оказании медицинских услуг в условиях областного детского уролого-андрологического отделения составил 1,66 в 2001 году и не имеет устойчивости. В 2002 году он составил 1,30 (снижение на 0,36%), в 2003 году — 1,84 (повышение на 0,54%). Таким образом, полученные данные позволили установить, что имеет место снижение результативности уролого-андрологической помощи на региональном уровне за последние пять лет за счет повышения показателей заболеваемости и инвалидности, что обусловило целесообразность проведения анализа факторов, определяющих качество медицинских услуг, оказываемых данной службой.

При анализе состояния показателей (индикаторов) структурного компонента качества стационарных уролого-андрологических услуг детям в системе медицинского страхования учитывалось состояние таких компонентов структуры как: 1) качество базы, 2) качество производителей услуг данного профиля кадров, 3) качество потребителей услуг данного профиля. При анализе качества базы выявлено, что детская уролого-андрологическая служба в области представлена отделением детской урологии и консультативным приемом на базе областной клинической больницы, а также педиатрическими отделениями и приемами общего профиля, в условиях которых оказывается медицинская помощь детям с уролого-андрологической патологией. При анализе показателей использования коечного фонда выявлено, что на протяжении последних лет несколько превышает нормативы среднее пребывание больных на койке вследствие увеличения количества сложных урологических больных. Комплексный показатель качества структуры областного детского уролого-андрологического отделения составил 0,8, что соответствует второй категории качества. Кроме того, при анализе качества медицинской среды, в условиях которой оказываются медицинские уролого-андро-логические услуги детям с данной патологией, отмечено, что они осуществлялись в 42,07% случаев в условиях низкого уровня организационной культуры учреждения. При этом в группе с высоким качеством услуги доля таких случаев составила 78,88% против 36,99% с низким качеством. Выявлено также, что наибольшая доля оказанных медицинских услуг уролого-андрологического профиля детям с данной патологией осуществлялась в условиях благоприятного социально-психологического климата (68,33%). В то же время отмечено, что в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях в группе потребителей с низким качеством оказанных услуг более значительная их часть осуществлялась в условиях более неблагоприятного социально-психологического климата по сравнению с группой с высоким качеством. Анализ кадрового потенциала уролого-андрологической службы показал, что оказание медицинской помощи детям с уролого-андрологической патологией осуществляется врачами педиатрами и специалистами с усовершенствованием по уролого-андрологическому профилю. При этом укомплектованность врачебными кадрамиспециалистами составляет 100%, средним медицинским персоналом 69%, младшим 41% при снижении общей обеспеченности врачами детского населения области по сравнению с данными по РФ в 1,2 раза. Анализ кадрового потенциала педиатрической службы, в рамках которой оказываются уролого-андрологические услуги, показал, что в структуре медицинского персонала 21,6% составляют врачи, 55,3% средний и 23,1% младший медицинский персонал. Анализ кадрового потенциала педиатрической службы, в условиях которой оказывается медицинская помощь детям с уролого-андрологической патологией показал, что основная часть врачей педиатров (69,3%) находится в активном трудовой возрасте 30−35 лет, доля лиц моложе 30 лет- 13,9%, доля предпенсионного и пенсионного возраста — 16,8%. Анализ обеспеченности кадрами врачей в разрезе «узких» специальностей на 10 тыс. населения (по педиатрической службе), имеющих непосредственное участие при работе с детьми, страдающими андролого-урологической патологией, показал, что оказание услуг данного профиля происходит в условиях недостаточной укомплектованности (7090%) врачами необходимых «узких» специальностей. По итогам расчета значение коэффициента соответствия врачей-педиатров по Ивановской области составляет 0,68, соответствует III категории. Коэффициент соответствия качества структуры врачей специалистов уролого-андрологического профиля, оказывающих медицинскую помощь детям, составил 0,8, что соответствует второй категории качества. Анализ качества врачей-специалистов-производителей уролого-андрологических услуг детям проведен также по таким показателям как уровень квалификации, стаж, возраст, удовлетворенность работой, тип жилья, пол, здоровье, физическая активность, отношения в семье, устойчивость семьи, число детей, производственные факторы, уровень использования материально-технической базы. При этом методической особенностью проведенного анализа является проведение сопоставительного исследования структуры кадров в группах сравнения, сформированных с учетом качества оказанных уролого-андрологических услуг, а именно: 1 группапроизводители медицинских услуг низкого качества, 2 группа — производители медицинских услуг высокого качества. Отмечено, что в группах сравнения распределение производителей медицинских услуг по возрастным категориям в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях характеризовалось преобладанием в первой группе специалистов в возрасте 40−50 лет, а во второй группе — до 30 лет. Можно отметить некоторое превышение доли женщин-производителей медицинских услуг в группе с низким качеством по сравнению в долей в группе с высоким качеством, но эти различия не достоверны. При распределении лечащих врачей по медицинскому стажу в группах сравнения с учетом уровня качества оказанных медицинских услуг выявлено, что в первой группе сравнения доля лиц со стажем до 5 лет и 5−10 лет меньше, чем во второй группе (уменьшения доли этих лиц в 2,0 раза). Доля не имевших и имевших вторую категорию составила в первой группе 43,65%, во второй — 64,37%.

При анализе условий проживания лечащих врачей детей с уролого-андрологическими заболеваниями в современных социально-экономических условиях выявлено, что респонденты второй группы чаще пользовались частными квартирами, были не удовлетворены условиями проживания своих семей, в основном по причине малой жилой площади на одного члена семьи. Отметили наличие дачи (сада, огорода) 72,22% лечащих врачей, при этом выявлено превалирование наличия приусадебных участков (82,19%) у респондентов второй группы, против 63,38% у первой. Каждая пятая семья медицинских работниковпроизводителей уролого-андрологических услуг детям имеет низкую степень материальной обеспеченности. При этом свою материальную обеспеченность врачи первой и второй групп оценили как среднюю в 52,11% и 49,3% соответственно, как минимальнуюв 4,22 и 31,5% соответственно. В целом 31,85% производителей уролого-андрологических услуг детям с данной патологией в условиях областного стационара имели отклонения в состоянии здоровья, ограничения контакта с потребителями. При этом в группе с низким качеством оказанных медицинских услуг доля производителей этих услуг, имеющих заболевания и другие ограничения со стороны здоровья, была в 1,5 раза больше. Медицинская активность в охране собственного здоровья была оценена на низком уровне в группе с низким качеством оказанных уролого-андрологических услуг у 38,35% производителей, в группе с высоким качеством — у 18,3%. При анализе организации санитарно-гигиенического режима в семьях производителей медицинских услуг ребенку с уролого-андрологической патологией можно отметить, что выше доля производителей с соблюдением правил личной гигиены всеми членами семьи в первой группе, чем второй (80,28% против 60,27%), гигиены жилья (21,1% против 10,9%). Регулярное употребление в пищу мясных продуктов, рыбы, творога и фруктов наблюдается в основном у семей производителей медицинских услуг в первой группе, что может быть обусловлено более высоким экономическим положением этих потребителей и более высокой долей с высоким уровнем медицинской активности. В целом только 41,6% опрошенных считают питание своей семьи полноценным, остальные расценили его как неполноценное. Выявлено, что в группе с низким качеством услуги преобладала доля производителей, имеющих в собственной семье конфликтные и инертные взаимоотношения (в 1,3 раза), угрозу распада семьи (в 1,3 раза), имеющих в собственной семье двух и более детей (в 1, 5 раза). Среди производителей уролого-андрологических услуг, оказанных детям в условиях областного детского стационара данного профиля, в группе с низким качеством услуг существенно выше доля, оказывающих услуги в условиях постоянного психо-эмоционального напряжения (в 1,48 раза), а также в условиях большей неудовлетворенности выполняемой работы (в 1,4 раза). В системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях достоверно преобладали случаи оказания услуг в условиях низкого уровня использования материально-технического оснащения базы (58,01%). При этом в группе случаев оказания медицинских услуг с низким качеством доля этих случаев составила 80,82% против 35,21% - в группе с высоким качеством. При анализе качества информационного обеспечения врачей, оказывающих уролого-андрологические услуги в системе медицинского страхования в условиях областного детского специализированного стационара, получено, что в группе с низким их качеством достоверно преобладали случаи с недостаточностью информации (t=2,4). Анализ качества потребителей-детей с уроло-го-андрологической патологией, получивших медицинские услуги в условиях областного уролого-андрологического стационара в системе медицинского страхования, с позиций возможного факториального обусловливания качества этих услуг показал, что первая группа детей — потребителей уролого-андрологических медицинских услуг преимущественно представлена семьями, где родители старше 25-ти лет, во второй — 20−24 года (51,1%) Большинство потребителей в первой группе явились членами полных семей (93,2%), во второй группе — выше удельный вес неполных семей (23,1%). В первой группе наблюдается преобладание семей, имеющих двоих детей, в сравнении со второй группой. Наибольшая доля доброжелательных взаимоотношений между родителями наблюдается в первой группе семей (t>3,6), наибольшая доля натянутости взаимоотношений отмечается чаще родителями второй группы семей (t>2,7). Первая группа в основном представлена жителями областного (t>6,8) и районных центров. Большинство семей второй группы являются жителями районных центров, а также представлены сельскими жителями- 14,2% опрошенных семей (t>3,3). Для детей потребителей стационарных уролого-андрологических услуг из первой группы характерно наличие высшего образования у родителей (их доля составила 59,8 против 28,4% со средним специальным, t>5,4), во второй группе — больше доля имеющих среднее специальное образование (48,5% против 34,0% высшее, t>2,41) и среднее общее образование (t>2,6). По своему социальному положению большинство респондентов из первой группы были служащими (44,7%) t>4,5- во второй группе большая часть опрошенных супругов представлена рабочими (49,4%), достаточно высокий удельный вес безработных по сравнению с первой группой (t>2,2). Степень своей материальной обеспеченности семьи первой группы (с высоким качеством оказанной в условиях областного детского специализированного стационара уролого-андрологической услуги) оценили в основном как среднюю (43,8%), второй — ниже среднего уровня (55,6%). На момент опроса в отдельных квартирах чаще проживали дети-потребители уролого-андрологических услуг из первой группы (68,4% против 58% во второй группе). Во второй группе также чаще отмечено проживание детей в условиях отсутствия централизованной канализации (в 1,3 раза больше), отопления (в 1,2 раза), водоснабжения горячей водой (в 1,5 раза). Выявлено, что 59,6% семей не были удовлетворенны условиями проживания, в основном по причине тесноты (78,6%), возникающих в связи с этим сложностей во взаимоотношениях с родными. Семьи из первой группы чаще отмечали трех разовое питание в день (55,2%), в то время как респонденты второй группы питаются «как придется» (64,2%). Регулярное употребление в пищу мясных продуктов, рыбы, творога и фруктов наблюдается в основном у семей первой группы. Можно отметить, что соблюдение правил личной гигиены всеми членами семьи выше у семей первой группы (81,2%), чем у второй (61,2%) (t=3,5). При анализе выполнения требований гигиены жилья влажная ежедневная уборка жилья достоверно чаще наблюдается у респондентов из первой группы (23,4%) t=2,2. Доля семей с высокой степенью организации санитарно-гигиенического режима наблюдается у 23,4% семей первой группы, у 14,3% второй группы, то есть в 1,6 раза больше. При анализе активного отдыха детей в выходные дни выявлено, что в большинстве случаев родители отдавали предпочтение пассивному проведению свободного времени. Большинство семей в выходные дни вместе с детьми предпочитали смотреть телевизионные передачи — 42,0%, заниматься домашними делами — 29,2% семей, читать книги 5,4%. Совершала воскресные прогулки на свежем воздухе вместе с ребенком незначительная доля семей (23,4%). Достоверно чаще наблюдается применение закаливающих процедур несколькими членами семьи у первой (33,2%) группы семей. В сохранении здоровья детей большое значение играет самооценка матерью здоровья своего ребенка, правильное понимание родителями причин и факторов, влияющих на детскую заболеваемость. По данным оценки здоровья ребенка-потребителя уролого-андрологической услуги его родителями в обеих группах сравнения преобладающей была оценка «неудовлетворительно» (81,37%). В целом по данным опроса семей, у которых ребенку оказана помощь в областном детском уролого-андрологическом отделении выявлено, что при заболевании ребенка сразу обращались в амбулаторно-поликлиническое учреждение 68,5% респондентов, в 14,76% случаев матери «прибегали» за медицинской помощью к врачу при резком ухудшении состояния больного ребенка. Вызывает тревогу тот факт, что 4,86% опрошенных лиц старались не обращаться за оказанием медицинской помощи ребенку вообще. Обращает на себя внимание, что на вопрос «Влияет ли несвоевременность обращения к врачу на ухудшение здоровья ребенка?» — в 4,3% случаев был получен отрицательный ответ. Позднее обращение за медицинской помощью респонденты связывали с такими причинами как длительное ожидание на прием к педиатру (52,2%), невозможность пропустить работу (43,3%), самостоятельное лечение ими ребенка (37,5%), недоступность платных лечебно-диагностических мероприятий (37,5%), отсутствие квалифицированного лечащего врача (20,5%), реже — с невнимательным и грубым отношением педиатра (5,8%), недостаточно внимательным отношением родителей к здоровью ребенка (6,3%) и т. д. При этом отмечено, что родители первой группы достоверно чаще обращаются за медицинской помощью при первых признаках болезни своего ребенка, являются на профосмотры в срок. Наибольшее количество обращений в лечебное учреждение после повторного вызова и не являющихся наблюдается у респондентов второй группы семей. В целом среди семей, у которых ребенку оказана помощь в областном детском уролого-андрологическом стационаре, 44,2% выполняют назначения не всегда, используют самолечение 18,9%), практически не выполняют 8,1%. Удельный вес детей, имеющих хроническое уролого-андрологическое заболевание и проводивших регулярно противорецидивное лечение, был относительно невысоким (31,3%>). При изучении причин нерегулярного противоре-цидивного лечения было выявлено, что в 51,3% случаев у родителей отсутствовали денежные средства на приобретение медикаментов, у 35,3% не хватало времени на лечение ребенка. Из-за отсутствия информации о последствиях заболевания или по совету родных или знакомых прекращала лечение ребенка каждая 3-я мать. 3,6% матерей, указали причину несоблюдения рекомендаций врачей — отсутствие желания. Причем, значительная часть матерей не считала невыполнение рекомендаций педиатра негативным фактором в ухудшении здоровья ребенка (27,8%). При этом наибольший процент (51,2%) выполнения назначений врача в полном объеме наблюдается у респондентов из 1 группы семей, используют самолечение до 19,2% родителей из второй группы, также в данной группе семей наблюдается высокий процент не выполнения назначений врача (10,7%).Удельный нес родителей, самостоятельно прервавших ребенку курс назначенного лечения и (или) динамического исследования в период его болезни, достаточно высок (27,2%). При анализе причин неполного проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий в ответах респондентов чаще всего встречались такие причины: «не могли долго сидеть в очереди» (34,4%), «не было денег на приобретение лекарств» (30,8%), «стало легче, поэтому прервали лечение» (23,7%), «не смогли пройти, так как ребенок плохо себя чувствовал» (21,0%). Оценили свой образ жизни семьи как неправильный 34,5% и 14,9% первой и второй групп соответственно, что говорит о большей недостаточности факторов правильного образа жизни у родителей второй группы. Анализ медицинской информированности родителей, воспитывающих детей с уролого-андрологической патологией, по вопросам сохранения и укрепления здоровья ребенка, с учетом качества оказанной медицинской помощи показал, что только 64,1% родителей знают о заболевании своего ребенка (причины возникновения, возможные исходы, осложнения заболевания), причем родители первой группы достоверно чаще знали о заболевании своего ребенка, чем респонденты второй группы (71,2% против 54,3%). По данным самооценки высокий уровень информированности по вопросам укрепления и охраны здоровья наблюдался у 42,4% и 26,8% родителей первой и второй групп соответственно. Снижение данной характеристики произошло за счет низкого уровня информированности о необходимости физической активности, выполнения гигиенических привычек, отказа от вредных По данным комплексной оценки процессного компонента качества ан-дролого-урологических услуг, основанной на дифференциации по свойствам качества, отмечено снижение оценок по ряду параметров свойства безопасности: частота отклонений параметра «уровень износа медицинских изделий для проведения инструментальной диагностики» 50−80% в 100 случаях, «уровень износа медицинских изделий применяемых для лабораторной диагностики» до 50% в 100, «уровень износа медицинских изделий для проведения функциональной диагностики» 50−80%, «микробиологическая безопасность» (число положительных проб на ВБИ (10−50%) в помещениях, где проводиться лечебно оздоровительные и другие мероприятия) наблюдались 74,0% случаев. Практически все параметры, по которым произошло снижение уровня свойства «безопасность» происходят вследствие низкой материально-технической базы ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь детям с уролого-андрологической патологией. В качестве основной причины нарушения свойства «безопасности» со стороны пациентов эксперты назвали недостаточный уровень информированности по вопросам профилактики побочных эффектов при леченииотсутствие денег для приобретения необходимых профилактических средств. Соблюдение принципа доступности оказанных случаев стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения оценено экспертами как 3,9 балла со снижением таких параметров как «экономическая доступность» (56,59сл. на 100 экспертиз), «социальная доступность» (41,31), «географическая доступность» (43,05), «культурная доступность» (55,2), «временная доступность» (73,61), «ресурсная доступность» (77,7), «информационная доступность» (45,83), «организационно-технологическая доступность» (35,41). Основными причинами снижения уровня данного свойства и отдельных его параметров при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения, по мнению экспертов, явились следующие: большие очереди на получение данных услуг (49,3%), недостаточность информации для населения о стоимости, месте и других условиях получения этих услуг (23,26%), трудность посещения учреждения из-за отсутствия транспорта (52,1%), отдаленность от места жительства (70,8%). Уровень реализации принципа своевременности при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения получил средне балльную оценку — 4,1. Основными причинами нарушения данного свойства отмечены невнимательность потребителей к своему здоровью, несвоевременность обращений, а также наличие очереди на получение места в стационаре. Реализация принципа достаточности при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения оценена экспертами на уровне среднего балла- 4,6. Дублирование лечебнодиагностических методик при проведение терапии отмечено в 33,68% случаев. Профессиональная компетентность медицинских работников, как свойство качества помощи при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения по мнению экспертов отклонялось от оптимального уровня в 24,5% случаев. Средняя оценка данного свойства составила 4,3. Средняя степень использования медицинскими работниками всех имеющихся у них знаний и навыков наблюдается в 54,86% случаев. Причины снижения профессиональной компетентностиэто необходимость зарабатывать деньги «на жизнь» в другом месте 42,01%, большая загруженность на работе 26,04%, равнодушие медиков к здоровью своих пациентов 32,29%. Результативность лечения при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения была оценена экспертами на уровне среднего балла — 4,6. Реабилитационный резерв пациента повысился в 94,79% случаев, реабилитационный прогноз улучшился в 77,7%, имеется положительная динамика группы здоровья в 34,72%. Одной из основных причин некоторого снижения результативности оказанных услуг, по мнению экспертов, является недостаточная активность семьи как потребителя услуги (32,98%). При оценке свойства «межличностное взаимодействие» при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения экспертами отмечены нарушения в системе взаимодействия пациент — средний медицинский работник в условиях стационара в 30,9% случаев, в системе «врач-пациент» в условиях стационара в 1,73% случаев. Установлены нарушения взаимодействия средних медицинских работников в 0,69% случаев оказания помощи, врачей между собойв 21,1% случаев. Эффективность оказанных стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения оценена экспертами по параметру «социальная эффективность» — 4,3 баллов, экономическая эффективность" - 4,0, «интегральная эффективность» — 4,1. Анализ показал, что при оказании стационарной уролого-андрологической помощи детям имеет место снижение уровня реализации принципа «экономичность», о чем свидетельствует средний балл по данным экспертной оценки 3,9 (отклонение от оптимального уровня на 29%), так как между фактическим воздействием медицинских услуг на организм пациента и их стоимостью в 69% случаев оказанного лечения отмечено не оптимальное соотношение. По результатам консолидированной экспертизы свойства «непрерывность и преемственность» при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения отмечено, что снижение произошло за счет таких параметров как непрерывность диагностических мероприятий между стационарным и реабилитационным подразделениями ЛПУ (в 89% случаев), снижение обеспеченности непрерывности подходов к лекарственной терапии (в 80% случаев) и сервисной составляющей помощи при оказании услуги (в 95,68%). При проведение реабилитационных мероприятий между учреждениями общелечебной сети и специализированным отделением нарушения отмечены в 95% случаев. Установлено, что в 5,9% случаев имело место нарушение этапности, в 10,76% - временного стандарта. По мнению экспертов, причинами нарушения принципа «непрерывность и преемственность» послужило невыполнении рекомендаций врача пациентами в 11,0% случаев, недостаточная информированность по данному вопросу пациентов (в 37,84%), отсутствие контроля медицинского персонала (в 51,73%), организационные недостатки (в 21,87%). Принцип адекватности при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения оценен экспертами на уровне 4,5 балла в среднем. Формулировка диагноза соответствовала правилам классификации в 94,79% случаев стационарной помощи, в остальных случаях она признана экспертами не верной (в том числе в 5,2% случаев диагноз представлен неполно без сопутствующих заболеваний, отсутствие развернутого клинического диагноза 0,34%). Причинами этого признаны недостаточная квалификация врача (20,13%), небрежность (79,51%). Оптимальность при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения была оценена на уровне 4,4 балла. Так, отмечено, что объем оздоровительных мероприятий соответствовал стандарту и проведен в должном объеме в 88,54% случаев стационарного лечения, мероприятия выполнены неполно, но это не отразилось на исходе заболевания — 0,69%, мероприятия не проводились в 10,41% случаев. Диагностическое обследование было проведено в полном объеме в 89,93% случаев стационарного лечения, обследование неполно без ухудшения состояния и не отразилось на диагнозе 6,59%, обследование не полно, несвоевременно повлекло ухудшение состояния 1,04%. Экспертиза лечебных мероприятий больным с андролого-урологической патологией показала, что имеются отклонения их выполнения, как по объему, так и по содержанию. Оценка сроков лечения соответствует стандартам в 89,23% случаев, необоснованное превышение или сокращение срока на 25% выявлено экспертами в 10,7% случаев. Причинами отклонений в объеме лечебной помощи эксперты считают недостаточную квалификацию врача (64,58%), непереносимость пациентом препарата (процедуры) (33,67%), дефицит ресурсов (1,7%). Определено, что степень реализации принципа удобства при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения оценена экспертами в среднем на уровнем 3,3 баллов. Интерьер ЛПУ, оформление кабинетов, холлов получили среднюю оценку в 100,0% случаев. Соответствие внешнего вида медицинского персонала (форма одежды, ее чистота, опрятность и т. п.) должному имело среднее соответствие в 50,69%, ближе полному в 49,31% случаев. Возможность для пациента отдохнуть после принятия процедур была оценена «ближе к полной» (средний балл — 3,9), для конфиденциальных разговоров с медицинским персоналом при получении данного лечения имеет средний балл 4,9. Причины низкой степени реализации принципа комфортности при оказании медицинской помощи вследствие низкого уровня материально-технической базы ЛПУ (в 90,97% случаев), низкая финансовая обеспеченность пациентов (в 82,98%), отсутствие знаний по этому вопросу 12,84%. Реализация принципа удовлетворенности пациентов при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения получила 4,2 балла в среднем. В качестве причин нарушения удовлетворенности пациентов медицинскими услугами эксперты отметили недостаток информации у граждан по данным вопросам в 56,2% случаев, медицинского персонала в 44,4%, недостаточное финансирование лечебных учреждений в 69,09%. При оценке реализации свойства уникальность при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения средний балл составил 3,0. Соответствие необходимому научно-техническому уровню при оказании стационарных уролого-андрологических услуг потребителям-детям в условиях областного детского урологического отделения по данным экспертизы, получило оценку 3,5 балла. Выявлено, что каждый третий случай оказания уролого-андрологической услуги детям в условиях стационара относится к категории с низким качеством. При этом наибольшую интенсивность нарушения имеют такие свойства качества уролого-андрологических услуг детям как своевременность (1 ранг), доступность (2 ранг), достаточность (3 ранг), удовлетворенность больного (4 ранг), удобство (5 ранг), непрерывность и преемственность (6). По данным корреляционного анализа установлено, что между результативностью медицинских услуг андролого-урологического профиля, оказанных в условиях областного детского уролого-андрологического стационара, и полнотой реализации других свойств качества данных услуг имеется прямая сильная связь (р=+0,9).

Полученные на предыдущих этапах данные явились теоретическим обоснованием следующих направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения качества медицинских стационарных услуг андролого-урологического профиля детям: первое направление — совершенствование системы прогнозирования качества стационарных уролого-андрологических услуг ребенку-потребителювторое — обеспечение увеличения позитивных компонентов качества потребителей стационарных уролого-андрологических услуг (ребенка и его семьи) — третье — обеспечение увеличения позитивных компонентов качества производителей стационарных уроло-го-андрологических услуг (врачей и медицинской среды), четвертое — совершенствование комплексного подхода управления качества стационарной андролого-урологической помощи детскому населению на основе одновременного контроля за состоянием приоритетно значимых для ее состояния свойств качества. Для реализации первого направления предложена методика прогноза риска снижения качества уролого-андрологических услуг. Особенностью данной методики является формирование пакета шкал прогноза (18 шкал) по свойствам качества и услуге в целом. При этом доля управляемых факторов из числа существенно значимых составила в целом по уролого-андрологическим услугам 80,0%, с колебаниями по отдельным свойствам от 75,0% по свойству «уникальность» до 84,21% по свойству «удовлетворенность больного». Данная шкала может быть использована для прогнозирования риска нарушения качества уролого-андрологических услуг на общественном уровне. Для этого можно подсчитать суммарное значение риска по каждому субъекту взаимодействия в системе «потребитель-производитель услуги» и определить риск на средний случай оказания услуги. По второму направлению рекомендовано использование методики комплексной оценки качества, основанной на использовании модели идеального потребителя стационарных уролого-андрологических услуг, разработанной в ходе данного исследования, в соответствии с которой они могут быть разделены на категории с низкой, средней и высокой готовностью к получению медицинской андролого-урологической услуги высокого качества. Для оценки уровня медицинской информированности ребенка и его семьи как потребителей стационарных андролого-урологических услуг предложена тест-карта «Уровень медицинской информированности потребителя андролого-урологических услуг», позволяющая дифференцировать их по градациям информированности (низкая — 11−22 баллов, средняя — 23−44 баллов, высокая — более 44 баллов). Определение уровня качественных характеристик семьи ребенка-потребителя уролого-андрологических услуг, медицинской информированности и отклонений от идеального уровня параметров этих характеристик позволяет реализовать мероприятия по их целевой коррекции. По третьему направлению рекомендуется выполнение мероприятий, обеспечивающих оптимизацию готовности кадрового ресурса в обеспечении оказания медицинских услуг детям с андролого-урологической патологией. Комплекс мероприятий предусматривает использование методики оценки знаний и умений врачей по вопросам профилактики, ранней диагностики и лечения уролого-андроло-гической патологии у детей, методики оценки качественных характеристик врачебного персонала, коррекцию отклоняющихся характеристик. Для оценки качественных характеристик производителей медицинских услуг может быть использована модель идеального производителя уролого-андроло-гических услуг. Для реализации четвертого направления используется комплекс медико-организационных мероприятий: 1. Внедрение методики экспертизы качества оказанных уролого-андрологических услуг, дифференцированной по свойствам качества, со шкалой перевода дефектов наблюдения по свойствам качества, расчетом показателя интенсивности нарушения свойств. 2. Внедрение целевой образовательной программы для потребителей уролого-андрологических услуг по повышению их медицинской информированности. С использованием предложенного комплекса информационно-методических материалов, перечня практических навыков, знаний потребителя с уролото-андрологической патологией, технологии реализации программы на основе сочетания группового и индивидуального принципа, введения зачетной книжки практических навыков и знаний, которая выдается потребителю (ребенок-семья) на руки и предъявляется по мере прохождения этапов оказания услуги. 3. Внедрение системы передачи информации о прогнозировании риска снижения свойств качества оказываемой уролого-андрологической услуги с этапа на этап ее оказания с использованием действующего документооборота. 4. Внедрение мониторинга качества уролого-андрологических услуг детям с данной патологией на уровне Управления здравоохранением территории, введение должности внештатного специалиста области по уролого-андрологической помощи детям, которому целесообразно поручить также функции внештатного эксперта ТФОМС по этому же направлению. 5. Внедрение опроса потребителей уролого-андрологических услуг лечащим врачомпроизводителем этих услуг о качестве их оказания с обязательным фиксированием в первичной медицинской документации ребенка-потребителя. Представленный комплекс предложений в ходе реализации в условиях эксперимента обеспечил достижение медико-социальной эффективности, выразившейся в повышении уровня медицинской активности больных за счет повышения участия в выполнении стационарной услуги, их медицинской информированности, социальной, медицинской, экономической эффективности.