Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями

Актуальность проблемы.

Среди показателей здоровья, являющихся важными индикаторами качества жизни населения, в том числе детского, особое место занимают заболеваемость и инвалидность населения. В течение последних десятилетий в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции, характеризующиеся ростом распространенности хронических заболеваний, социально-значимой патологии. В структуре хронических заболеваний у детей повышается удельный вес нервно-психических нарушений. Последние десятилетия XX века и первые годы XXI века также характеризуются ростом уровня инвалидности населения (Лузин С.Н. и соавт., 2005). Охрана здоровья детей и подростков выдвинулась в число наиболее приоритетных направлений государственной политики в области здравоохранения.

Существенным резервом укрепления здоровья детей и подростков следует считать развитие технологий восстановительной медицины и организацию реабилитационных видов помощи (Разумов А.Н., 2006).

В настоящее время восстановительная медицина переживает период научного становления (Ромашин О.В., 2004). Решение проблемы сохранения и укрепления здоровья детей возможно только при систематическом мониторинге состояния их здоровья, оценке его функциональных резервов, что требует разработки и научного обоснования новых технологий восстановительной медицины и организации комплексных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

В связи с изложенным, исследования по научному обоснованию организации восстановительного лечения детейследует считать актуальными.

Цель исследования: научное обоснование этапной реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями в условиях городского центра восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам развития технологий восстановительноймедицины и организации реабилитационной помощи детям-инвалидамСформировать информационный базис в терминологическом подходе к понятию «ребенок с ограниченными возможностями».

2. Изучить состояние проблемы детской инвалидности на основании анализа заболеваемости и аспекты приоритетных направлений профилактики детской инвалидности в Санкт-Петербурге. Оценить показатели заболеваемости и инвалидизации детского населениякрупного города в динамике.

3. Проанализировать структуру, организацию работы и основные показателидеятельности Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями.

4. Разработать организационные подходы и алгоритмы наблюдения детей с заболеваниями опорно-двигательной и психоневрологической системы на примере Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями.

5. Определить базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг и эффективность использования в условиях Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями новых медицинских технологий. 6. Обосновать концепцию развития этапной медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями путем интеграции современных отечественных и зарубежных реабилитационных технологий в работу Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими? нарушениями и оценить эффективность их внедрения.

Научная новизна работы:

Впервые проведенанализ развития системы медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями в Санкт-Петербурге с 1982 по 2006 год на примере Городского центра восстановительного лечения детей: с психоневрологическими нарушениями. Определены уровни и объемы реабилитационной помощи: детям с ограниченными возможностями на различных этапах восстановительного лечения. Предложена рациональная модель специализированного медицинского Центрав единой системе медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностямиНаучно, обоснован базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг центра восстановительного лечения детей. Показана эффективность современных технологий восстановительного лечения- (абилитация, эрготерапия, функциональное биоуправление, новые методики физиотерапии).

Научно-практическая значимость работы.

По результатам исследования сформированы приоритетные направления! совершенствования системы оказания реабилитационной помощи детскому населению на межведомственном уровне, связанные со сложившейся структурой сети учреждений, оказывающих этапную медико-социальную ¦ помощь детям с различными ограниченными возможностямиРазработаны новые подходы и принципы наблюдения детей с ограниченными возможностями на основе использования современных реабилитационных технологий. Разработан базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг с учетом реализации медико-социальных задач на межведомственном уровне. Сформирована система показателей эффективности медико-социальной реабилитации детей5 с ограниченными возможностями в связи с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата и психо-неврологическими расстройствами. Предложен комплекс новых методик восстановительного лечения повышающих эффективность реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена система комплексного восстановительного лечения! детей с хронической патологией и ограниченными возможностями психоневрологической и опорно-двигательной системыв условиях специализированного центра.

2. Определены структура центра, организационные технологии оказания реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями, характеристики детей, подлежащих наблюдениюспециалистами центра.

3. Включение в программы восстановительного лечения методик абилитации, эрготерапии и функционального биоуправления позволяет повысить итоговую эффективность.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских: работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И. П. Павлова врамках государственной отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка функционально-метаболических основ патогенеза, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации больных с, заболеваниями нервной системы» (номер государственной регистрации 739/147/052), «Совершенствование и разработка методов диагностики, профилактики и лечения острых и хронических заболеваний нервной системы» (номер государственной регистрации 01/200/212 882 от 24.07.02).

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на: 10-м Международном Конгрессе Ассоциаций по проблемам ментальных нарушений (Хельсинки, Финляндия, июль 1996),' Семинаре РАМН «Новые методы диагностики, лечения и реабилитации расстройств зрения, нарушений моторики: и нервно-психического развития у детей и взрослых» (М., июнь 1996) — Городской научно-практической конференции «Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата» (СПб, июнь 1999) — Городской научно-практической конференции «Реабилитация детей с наследственной и врожденной патологией» (СПб, ноябрь 1997) — Информационно-методическом Семинаре «Арттерапия в системе творческой реабилитации. Медико-социальная программа СПб «Дети-инвалиды» (СПб, ГЛООРДИ, май 2000) — Между народной конференции «Службы ранней помощи детям и семьям. Опыт и перспективы» (СПб, май 2002) — Городской конференции «Современные проблемы профилактики детского травматизма в Санкт-Петербурге» (СПб, июнь 2002 г.) — Научно-практической конференции «Деятельность медицинских центров Государственных учреждений Здравоохранения Санкт-Петербурга» (СПб, декабрь 2003) — Международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, октябрь.

2004) — Научно-практической конференции «Физическая активность детей с тяжелыми двигательными нарушениями» (СПб, сентябрь 2004) — 2-ом.

Российском Конгрессе «Реабилитационная помощь населению в.

Российской Федерации" (М., март 2005) — Ш-ей Межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии».

СПб, март 2005) — 9-ом Российскомнациональном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2004);

10-м Российском национальном конгрессе с международным участием.

I ¦ «' ¦

Человек и его здоровье" (СПб, ноябрь 2005) — Коллегии Комитета, но здравоохранению «О состоянии и совершенствовании? медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге» (СПб, май 2005) — 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детейстрадающих церебральным параличом» (М., март 2006) — городском семинаре-«Современные подходы к реабилитации детей: с церебральным параличом в Санкт-Петербурге» (СПб, май 2006) — научно-практической: конференции «Актуальные вопросы реабилитации» (СПб, ноябрь 2006) — ¦'! круглых столах Санкт-Петербургского Городскогоцентра медицинской? профилактики (2004;2005) — Обществах детских неврологов СПб (1999;

2000, 2002, 2004, 2006) — Международнойнаучно-практической конференции «Современные подходы к абилитации детей с нарушениями 5 развития» (СПб, ноябрь 2006).

5 Реализация результатов исследования;

Данные исследования использованы при подготовке информационных писем Комитета по здравоохранению Правительства | Санкт-Петербурга «Опыт работы Санкт-Петербургского I психоневрологического центра восстановительного лечения детей с.

1 двигательными нарушениями", «Состояние восстановительной и реабилитационной помощи детям с некоторыми видами хронической^ патологии и пути его улучшения». Получен патент на изобретение.

Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе" № 2 262 357 от 20.10.2005. Материалы диссертации используются для лекций и практических занятий со студентами и курсантами факультета адаптивной физической культуры.

СПбГУФК имени П. Ф. Лссгафта, РГПУ им. А. И. Герцена, ИСПИП им.

Рауля Валленберга, и факультета спортивной медицины СПбГМУ измени. академика И. П. Павлова, кафедры реабилитаIщи МАЛО СПб 111МА.

I Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор

I отечественной и зарубежной литературы по изучаемою проблеме, сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Внедрены в.

V. — • ' «, ¦ практическую работу новые организационные модели и программы.

I реабилитации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала — 90%, в анализе материалов исследования, формулировании выводов и практических. рекомендаций — 100%.

По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, 6 — в профильных рецензируемых наутаых журналах. | Структура и-объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, списка литературы и приложения. I Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками.

выводы.

1. В период с 1990 по 2000 год наблюдался резкий рост уровня детской инвалидности в Санкт-Петербурге с 5,8 на 1000 детского населения до 18,7%о. Показатель наглядности составил 322,4%. С 2000 по 2001 год рост уровня детской инвалидности был не столь существенным (показатель ншлядности — 108,6%). После 2001 года наблюдается стабилизация числа детей с ограниченными возможностями на 1000 детского населения. 2: Структура детской инвалидности определяет направленность организации медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями:

• В структуре детской инвалидности в течение последних 7 лет первое-второе места занимают болезни нервной системы (18,9−27,0%) и врожденные пороки развития (20,6−29,5%). Вместе с тем, их доли к концу изучаемого периода уменьшились. Обращает на себя внимание резкий рост удельного веса прочих заболеваний, среди которых «лидером» являются психические расстройства. В 2005 г. — впервые за последние годы психические заболевания вышли на ведущее место и составили 23,5%. В целом ранее названные группы патологий вместе с психическими заболеваниями составляют абсолютное большинство от. всех инвалидизирующих заболеваний.

• Доля детей — инвалидов в возрасте до 4 лет составляет 13,9%, 5−9 лет -29,4%, 10−14 лет — 47,1%, 15 лет — 9,6%. Возрастная структура детей с ограниченными возможностями в течение изучаемого периода остается довольно стабильной.

• В последние годы практически не меняется соотношение доли лиц с хроническими заболеваниями и инвалидностью среди детского населения: в 2003 — 26,3: 5,7%, в 2004 — 20,0: 7,7%, в 2005 г. -22,0: 6,4%.

3. Несмотря на развитую сеть медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь детскому населению (4 городских центра, 28 отделений восстановительного лечения детских поликлиник и домов ребенка и 3 — детских стационаров, 18 отделений абилитации младенцев, санаторно-курортные реабилитационные центры), следует указать на недостаточный уровень обеспеченности детей с ограниченными возможностями различными видами восстановительного лечения. Согласно полученным данным удельный вес детей из диспансерной группы, получивших лечение в реабилитационных отделениях:"Д" группа — 8,8 / 11,1%- детей — инвалидов 4,3% / 8,4%, «Д» группа в реабилитационных центрах — 6,1%- детей — инвалидов 11,5%, «Д» группа в дневных стационарах — 3,4%- детей — инвалидов 3,2%.

4. Важной организационной единицей Центра следует считать Городскую отборочную комиссию. Результатом ее работы является концентрация определенных категорий детей с хроническими заболеваниями, характеризующихся преобладанием:

• числа детей-инвалидов (большинство — до 65,7% - пациентов Центра дети, имеющие шюалидность) — и.

• лиц с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболеваний (больные со среднетяжелыми формами составляют 56,9%, с тяжелыми — 43,1%);

• пациентов с неврологическими и психоневрологическими заболеваниями (удельный вес лиц с указанными видами патологиями среди пациентов Центра в течение последних 6 лет составляет более от 41,0% до 64,9% и от 8,0% до 25,5 — соответственно). Особенностью наблюдения детей с ортопедическими заболеваниями является их 100% сочетание с неврологическими заболеваниями. ;

5. Анализ результатов проводимого восстановительного лечения подтверждает эффективность этапного лечения детей с ограниченными возможностями в условиях специализированного медицинского центра. На протяжении последнего десятилетия доли лиц с исходами лечения -«выздоровление» и «улучшение» составляют более 90%:

• среди лиц, страдающих неврологическими заболеваниями, пациенты с результатом лечения «улучшение», составляют до 99,3%;

• среди пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата лица с исходом лечения «выздоровление» составляют 1,4%, «улучшение» — 92,0%, «без улучшений» — 6,2%, «ухудшение» — 0,4% .

По всем. видам патологии пациенты с выздоровлением, и улучшением вследствие лечения составляют 92,5%, без улучшения — 6,8%, с ухудшением -0,7%.

6. Эрготерапия как новая медицинская технология, позволяет повысить эффективность комплексных программ реабилитации, достоверно улучшая физиометрические характеристики, показатели равновесия и координации, манипулятивной функции рук детей с ДЦП.

7. Методики абилитации, функционального биоуправления, транскраниальной микрополяризации повышают итоговую эффективность восстановительного лечения, воздействуя на ключевые. звенья патогенеза заболеваний нервной и опорнотдщигательной систем.

Практические рекомендации ч а.

1. При формировании групп, пациентов специализированного центра восстановительного лечения детей следует учитывать уровни распространенности хронической патологии и детской инвалидности. Современные тренды в. динамике названных показателей явились основой для выделения следующих групп пациентов Центра из. числа детей-инвалидов:

• с заболеваниями нервной системы и органов чувств;

• с заболеваниями опорно-двигательной системы;

• с психоневрологическими заболеваниями (психические нарушения непсихотического характера,. имеющие резидуально-органические поражения головного и спинного, мозга, сопровождающиеся двигательными и психологическими нарушениями выраженной степени тяжести).

2. В структуре центра восстановительного лечения детей следует выделить неврологическое с функциональной диагностикой, реабилитационное, медико-психологическое отделения.

3. Для обеспечения 1200−1300 обращений за различными видами реабилитационной помощи кадровый состав должен включать до 135 штатных единиц (включая: врачи — до 26 ставок, средний медицинский персонал — до 65 ставок, прочие — 42, из них: психологи — 6,5).

4. Основными особенностями работы медко-психологической службы центра восстановительного лечения детей следует считать:

— акцент на работе с семьей, мотивация родителей на совместную работу;

— развитие службы медико-социального патронажа;

— применение современных методов и способов психотерапевтической коррекции как групповой, так и индивидуальной;

— междисциплинарный подход и межведомственное сотрудничество в лечении детей;

— постоянное повышение квалификации и высокая самоорганизация специалистов;

— отработка этико-психологического взаимодействия сотрудников в совместном наблюдении пациента — ребенка и работе с семьей.

5. Следует соблюдать следующие этапы наблюдения пациентов в центре восстановительного лечения детей. Первый этап (продолжительность 4−5 дней) — работа Городской отборочной комиссииотбор детейопределение ведущего лечащего специалистапервый междисциплинарный осмотрсоставление первичного плана наблюденияпланирование первого посещения врача семьей с больным ребенком. Второй этап (7−14 дней) -составление дифференцированного индивидуального плана леченияначало лечения. Третий этап (6−8 недель) — проведение комплексного восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий всеми специалистамикоррекция леченияэтапные резюме. Четвертый этап (до 5 дней) — оценка эффективности с использованием методических рекомендаций, с дополнениями специалистов центра, общепринятых разработокзаключениевыписной эпикризэтапное направление. 6. Апробированные технологии реабилитации (абшшхация, эрготерапия, функциональное биоуправление, транскраниальная. микрошяяризацня) р"комещогются к внедрению в программы восстановительного лечения для детей с ограниченными возможностями.

Заключение

.

Схема 4.6. .Функционирование медико-психологической службы.

Комплексное лечение на базе МПС предполагает ряд мероприятий:

• Психологическое консультирование (психолог и нейропсихолог, психолог и психотерапевт.

• Психофармакотерапия.

• Индивидуальные психокоррекционные занятия.

• Группы творческой реабилитации для детей (арт.терапия, сказкотерапия, игровая терапия и т. д.).

• Тренинг родительско — детских отношений.

• Семейная психотерапия.

• ФБУ методика «Релаксация».

• Общие методы лечения по показаниям (ЛФК, механотерапия, эрготера-пия, массаж, ТКПМ спинного и головного мозга — авторские методики, ИРТ, физиопроцедуры, лого-дефекготерапия и т. д., используются все возможности центра.

• Дополнительная диагностика.

• Лечебно — диагностическая работа,.

• Социальная работа.

• Работа с семьей. — Предусматривает как тренинги, тестирование, психо-коррекционных методики так и подготовку детей (с участием специалистов МПС) к участию в различных выставках, мастер — классах.

В данном случае центр активно сотрудничает с общественной организацией ГАООРДИ, что существенно повышает мотивацию семьи на ее участие в лечебнореабилитационных мероприятиях ребенка, способствует стремлению к новому качеству жизни, интеграции и адаптации в общество.

Пациентами службы являются дети в возрасте от 4 до 17 лет, имеющих задержки развития, независимо от генеза, дети с эмоционально — поведенческими расстройствами, невротическими расстройствами, эпилегггиформным синдромом, последствиями черепно-мозговых и спинальных травм, различными формами ДЦП, сложными неврологическими и сочетанными ортопедическими, заболеваниями. Значительная часть детей имеет, интеллектуальную недостаточное^ - от. легких степеней задержки до выраженной-умственной отсталости.

Лечебно — коррекционная работа и психологические проблемы наших пациентов имеют свою специфику, например — дети стесняются своих физических недостатков, у них может возникать' искаженная вн^^ешгая картиш б^ формируется рентное отношение к болезни и, как следствие, пассивное отношение к лечению или отказ от него. В тоже время детям — присущ весь спектр психологических проблем, свойственный и их здоровым сверстникам. Сочетание этих факторов приводит к разнообразию проблем и требует индивидуального и, в тоже время, комплексного подхода к их решению. Родители таких детей зачастую тревожны, эмоционально неуравновешенны, их воспитательские стратегии не эффективны и, поэтому сами нуждаются в консультациях, психокоррекционных занятиях и коррекции через тренинги. В лечебно — диагностической работе специалисты МПС используют весь спектр диагностических и коррекционных методик, удовлетворяющих потребности пациентов с учетом их индивидуальных особенностей. Учитывая многообразие факторов, влияющих на появление психических нарушений у ребенка, работа с семьей проводится бригадой специалистов службы (психиатр, нейропсихолог, психолог, психотерапевт, логопед, дефекте лог, педагог — (социальный работник) — медсестра социального патронажа.