Медико-организационные подходы к повышению качества терапевтической стоматологической помощи и эффективности труда врачей

Актуальность исследования. Современный период развития стоматологической помощи в России представлен многоукладностью экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений, развитием страховой медицины (Вагнер В.Д., 2003; Леонтьев В. К., 2004, 2005). Повышение цен на стоматологические услуги снижает их доступность, а низкая санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Леонтьев В.К., 2004; Алимский A.B., 2005). Качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки на приёме, преимущественного преобладания определённых возрастно-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объёмом оказания помощи и требовательных к субъективной стороне предоставления услуг) (Бутова В.Г., 2004; Гринин В. М., 2005).

Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Максимовский Ю.М., 2003, 2004; Гринин В. М., 2005; Древина Г. Р., 2006). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления формпричиной этого полагают снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению (Алимский A.B., 2005). Всё это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта, особенно с учётом разных организационных моделей лечебного приёма, анализа его трудозатрат.

Большую роль в этом вопросе играют также профессиональные вредности врачей-стоматологов, отражающиеся на самочувствии врачей и эффективности их труда (Катаева В.А., 2004). В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества и эффективности работы врачей-стоматологов-терапевтов на основе внедрения оздоровительных технологий и снижения влияния профессиональных вредностей.

Цель исследования — повышение качества и эффективности терапевтической стоматологической помощи на основе внедрения современных клинико-организационных мероприятий. Задачи:

1. изучить структуру заболеваемости по данным обращаемости на стоматологическом терапевтическом приеме,.

2. установить и оценить структуру основных врачебных ошибок на различных этапах лечебного процесса в динамике.

3. изучить структуру основных профессиональных вредностей в работе врачей стоматологов-терапевтов как отражение разных организационных моделей лечебного приёма,.

4. оценить влияние оздоровительных мероприятий в работе врачей на их самочувствие, работоспособность и эффективность оказания помощи;

5. Разработать предложения и дать практические рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи населению.

Научная новизна исследования. Получены новые данные по анализу показателей работоспособности, качеству оказания помощи врачей стоматологов-терапевтов с учётом разных организационных форм лечебного приёма. Изучена структура профессиональных вредностей врачей на терапевтическом приёме, научно обосновано внедрение организации работы «в 4 руки». Дано обоснование применения специальных комплексов физической культуры для повышения самочувствия и работоспособности врачей. В работе впервые изучены показатели трудозатрат врачей, структура основных врачебных ошибок, качество лечебного процесса при разных организационных формах лечебного приёма, изучены факторы, влияющие на качество и методы повышения эффективности труда.

Научно-практическая значимость. Проведённые исследования позволили рекомендовать к широкому применению разные организационные формы лечебного приёма, использование специальных комплексов ЛФК, изменение штатной структуры стоматологических организаций. Большое практическое значение имеют данные по анализу основных профессиональных вредностей в обеспечении качества лечебного процесса в терапевтической стоматологии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность врачей стоматологов-терапевтов способствует развитию нарушений зрения и осанки. Основными причинами этого являются нарушения осанки врачей во время приёма, неправильная рабочая поза, работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор).

2. Организация лечебного приёма «в 4 руки» является более предпочтительной с точки зрения сохранения здоровья и трудоспособности врачей, способствует снижению частоты профессиональных вредностей в виде нарушений функции зрения, гипертонуса мышц спины, остеохондроза позвоночника, влияет на качество работы врачей, снижает чувство усталости.

3. Применение специальных комплексов лечебной физкультуры после рабочего дня врачей положительно сказывается на их самочувствии, повышает качество работы и снижает число ошибок вследствие усталости Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2005) и РМАПО (2005, 2006). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат. заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (декабрь 2006 года).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии.

МГМСУ, кафедры стоматологии РМАПО, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос. регистрации 1 040 000 468.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы (1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ).

1. Гусейнова Г. Г., Абакаров С. И., Гринин В. М. Анализ состояния здоровья врачей-стоматологов на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2006, № 4,-с.36−37.

2. Гринин В. М., Гусейнова Г. Г. Организация стоматологической службы в современных условиях //Сб.научн.трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М., Изд. МГМСУ, 2006, — с.35−36.

3. Гринин В. М., Гусейнова Г. Г. Актуальные аспекты повышения качества оказания терапевтической стоматологической помощи населению //Сб.научн.трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М., Изд. МГМСУ, 2006, — с.36−37.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 273 источника, в том числе 236 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 21 рисунок и 24 таблицы.

ВЫВОДЫ:

1. Структура заболеваемости на терапевтическом стоматологическом приёме у мужчин и женщин составила соответственно: кариес зубов -63,7% и 76,8%, пульпит — 11,1% и 12,9%, периодонтит — 8,8% и 14,8%, некариозные поражения — 9,6% и 5,5%, заболевания пародонта — 6,6% и 2,7%. Установлено нарастание с возрастом доли пульпита и периодонтита (преимущественно у женщин), некариозных поражений зубов и патологии пародонта (р<0,05).

2. Тенденции динамики отдельных составляющих индекса ЮТУ отражают возрастные аспекты заболеваемости, могут указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи, что имеет значение в планировании стоматологического терапевтического приёма.

3. Различия в структуре и объёме работы врача стоматолога-терапевта на бюджетном и страховом-ДМС приёмах заключаются в значимом преобладании (р<0,05) в условиях последнего гелиокомпозитных пломб, эстетических реставраций, что увеличивает трудоёмкость (количество УЕТ/смену).

4. Подавляющее большинство врачей-терапевтов независимо от структурно-организационной формы лечебного приёма считают необходимым внедрение новых технологий и адекватную частоту усовершенствования (не реже 1 раза в год) — наибольшие сложности в работе вызывают современные эндодонтические технологии (52,2 и 37,5%), эстетические реставрации (56,5 и 33,3%). Основные трудности: нарушения методик работы с инструментами (13,0 и 8,3%), недостаточность навыков и знаний (34,8 и 29,2%), ограничение времени приёма (30,4 и 29,2%), недостаточность материально-технического оснащения (43,5 и 33,3%).

5. При оценке качества лечебного процесса врачи склонны завышать собственные оценки, причём последние не зависели от структурноорганизационной формы лечебного приёма (р<0,05). Пациенты более объективно оценивают качество работы (снижая их на 1,2−1,7 баллов) — наиболее требовательными являются женщины в возрасте 25−44 лет и мужчины 35−44 лет (более социально активное население, р<0,05).

6. Профессиональная деятельность врачей стоматологов-терапевтов способствует развитию нарушений зрения (миопия — 58,3%) и осанки (сутулость, остеохондроз позвоночника, гипертонус мышц спины — 21,7%). Основными причинами этого являются нарушения осанки врачей во время приёма (г=0,53, г=0,48, р<0,05), неправильная рабочая поза (г=0,63, г=0,43, р<0,05), работа с яркими источниками света (стоматологический рефлектор, лампа-фотополимеризатор — г=0,58, г=0,57, р<0,01).

7. Организация лечебного приёма «в 4 руки» является более предпочтительной с точки зрения сохранения здоровья и трудоспособности врачей (р<0,05), способствует снижению частоты профессиональных вредностей в виде нарушений функции зрения, гипертонуса мышц спины, остеохондроза позвоночника (на 6,6% и 23,8% по сравнению с обычной моделью организации труда), влияет на качество работы врачей (что отражается в распределении отличных и хороших оценок), снижает чувство усталости: стандартизованный показатель при работе «в 4 руки» был на 15,0% ниже по сравнению с традиционной формой организации приёма (р<0,05), а через 3 года после начала наблюдения — ниже на 25,4% (р<0,01).

8. Применение специальных комплексов лечебной физкультуры после или до рабочего дня врачей положительно сказывается на их самочувствии, повышает качество работы и снижает число ошибок вследствие усталости (стандартизованный показатель 0,92+0,96 баллов и 2,27+0,78 баллов, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На терапевтическом стоматологическом приёме целесообразно более широкое пропагандирована и внедрение организационной формы приёма с помощником-ассистентом («в 4 руки») как способствующей сохранности здоровья и работоспособности врачей.

2. Для осуществления организации приёма «в 4 руки» целесообразно предусмотреть в штатах стоматологической организации выделение должностей помощника-ассистента врача-стоматолога (из расчёта 1,0 на 1 врача). Данные должности могут комплектоваться средним медицинским персоналом.

3. Целесообразно не реже 2 раз в год осуществлять динамический контроль состояния основных показателей здоровья врача-стоматолога (функции зрения, состояние мышц спины, позвоночника) на предмет их сохранности. В плане ежегодных диспансеризационных мероприятий для стоматологов-терапевтов целесообразно введение врача-специалиста ЛФК.

4. Целесообразно строгое соблюдение современных алгоритмов работы врачей. Алгоритмизация лечебного процесса способствует повышению качества работы, позволяет соблюдать технологические параметры и этапы. Благодаря внедрению алгоритмов уменьшается частота ошибок врачей, улучшается материально-техническое снабжение ЛПУ.

5. Применение современных реставрационных и эндодонтических технологий требует более частого усовершенствования врачей в виде краткосрочных курсов или мастер-классов не реже 1 раза в 1−2 года.