Совершенствование диагностики и улучшение результата лечения острых и гнойно-воспалительных заболеваний и гнойных послеоперационных осложнений у детей

Острая хирургическая инфекция у детей представляет собой актуальную медико-социальную проблему. Высока частота острых гнойно-воспалительных заболеваний в детском возрасте (Красовская Т.В., Белобородова Н. В., 1993; Абаев Ю. К., Катько В. А., 1996; Бахмудов Б. Р., 1996; Рочинский В. В., Коринская Н. Н., 1996; Баиров Г. А., 1997; Коровин С. А. и др., 2000). Хирургическая инфекция у детей нередко протекает тяжело, с развитием сепсиса и осложнений, приводящих к инвалидности и летальности (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н. В., 2001; Катько В. А., Кепеть В. А., 2002; Шамсиев A.M. и др., 2002). Результаты лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у детей напрямую зависят от своевременности диагностики и начала адекватного лечения (Стрелков Н.С., Бушмелев В. А., 2000). Однако, несмотря на разнообразие имеющихся методов исследования, проблема своевременной диагностики хирургической инфекции в детском возрасте остается нерешенной.

Частота ошибок в диагностике деструктивных форм острого аппендицита составляет у детских хирургов 5,9%, а у общих хирургов достигает 30,3% (Гумеров А.А., Хасанов Р. Ш., 1998). До настоящего времени операция проводится в поздние сроки у 77,3% больных. При этом у 55,2% детей задержка происходит на догоспитальном этапе, а у 14,6% пациентов — в стационаре (Рошаль Л.М. и др., 2000).

Именно в ранние сроки острого гематогенного остеомиелита диагностические ошибки часты и достигают 64% (Верин В.М., 1996).

Остаются актуальными вопросы диагностики внутрибрюшных абсцессов (Шамсиев A.M. и др., 2002).

В последние годы отмечается появление значительного количества неманифестных, стертых форм острого неспецифического лимфаденита, связанное с широким и зачастую нерациональным применением антибиотиков. Выявлен высокий (62,1%) процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе (Бахмудов Б.Р., 1996; Рочинский В. В., Коринская Н. Н., 1996).

Значительные проблемы возникают в объективной оценке течения раневого процесса (Исаков Ю.Ф. и др., 1990; Кабанов Н. Я., Осинцев Е. Ю., 1994). Многие методы контроля заживления ран технически сложны, требуют сложной лабораторной техники или аппаратуры, которая не выпускается промышленностью серийно (Баиров Г. А., Рошаль JI.M., 1991; Бушмелев В. А., Стрелков Н. С., 1993; Ломаченко И. Н. и др., 2002).

По-прежнему одной из самых актуальных в современной хирургии остается проблема лечения гнойных ран. Своего окончательного разрешения требуют вопросы закрытия обширных раневых дефектов, обоснования показаний и противопоказаний к пластическим операциям, техники их выполнения (Стручков В. И. и соавт., 1991; Гришкевич В. М. и др., 1989; Измайлов С. Г., 1993; Баиров Г. А. и соавт., 1991; Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1997). Значительные возможности в закрытии обширных гнойных раневых дефектов открывает метод дозированного мягкотканно-го растяжения (Амирасланов Ю. А. и др., 1993, 1994; Измайлов С. Г., 1993; Липатов К. В., 1996). Преимуществом данного метода является раннее закрытие обширных раневых дефектов полноценной собственной кожей, осуществление контроля за течением раневого процесса (Амирасланов Ю. А., и др., 1996, 1998). Этот метод, хорошо зарекомендовавший себя у взрослых, в хирургии детского возраста широкого распространения не получил. Не определены показания к применению дозированного мяг-котканного растяжения у детей в лечении обширных раневых дефектов.

Предложено большое количество способов постепенного сближения краев обширной раневой поверхности: вторичные швы, когда стягивающие лигатуры проводятся за спицы Киршнера, установленные вдоль краев раны субдермально или субфасциально, а также различные спице-вые, игольчатые или стержневые раноадаптеры (Измайлов Г. А., Измайлов С. Г., 1998). Существенными недостатками данных устройств является то, что они не могут быть использованы при локализациях ран в определенных анатомических областях, имеют достаточно большую массу, что особенно не желательно у детей, требуют заводского изготовления.

Эффективность растяжения мягких тканей зависит от скорости тен-зии (Илизаров Г. А. и др., 1986; Григорьева Т. Г. и др., 1990; Шевцов В. И., Попов А. В., 1998). Однако поиск простого, эффективного и объективного способа контроля темпа растяжения тканей является актуальным до настоящего времени.

Все вышеперечисленное и обусловило актуальность проведения настоящего исследования и определило цели научного поиска.

Цель исследования Целью работы является улучшение диагностики и результатов лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний, послеоперационных гнойных осложнений и обширных раневых дефектов у детей на основе изучения напряжения кислорода в тканях.

Задачи исследования.

1. Усовершенствование оптимальной методики чрескожного полярографического измерения напряжения кислорода в диагностике острых гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений у детей.

2. Сравнительная характеристика уровня напряжения кислорода кожи в проекции патологического очага в дифференциальной диагностике острых гнойно-воспалительных и не воспалительных заболеваний у детей.,.

3. Определение диагностических критериев острых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у детей по уровню напряжения кислорода кожи в проекции очага воспаления.

4. Изучение уровня оксигенации кожи в краях раны при различных вариантах ее заживления (первичным и вторичным натяжением) и различном темпе постепенного сближения краев раневого дефекта.

5. Разработка и изучение эффективности способов закрытия обширных раневых дефектов у детей, в том числе ран, несущих неполный кишечный свищ.

6. Определение показаний к применению метода постепенного сближения краев раны для закрытия обширных раневых дефектов у детей.

7. Определение критериев, характеризующих наиболее эффективный темп сближения краев раневого дефекта, по уровню напряжения кислорода в коже в области раны.

Научная новизна Впервые установлено, что деструктивные формы воспалительных заболеваний и гнойные осложнения у детей сопровождаются формированием в проекции гнойных очагов стойкой локальной гипоксии кожи, определяемой по напряжению кислорода (ТсРОг). Диагностическим критерием развития гнойных и гнойно-некротических процессов является стойкое снижение ТсРОг не менее чем на 15−20% по сравнению с симметричным здоровым участком тела (контроль). При серозной форме воспаления или отсутствии последнего напряжение кислорода в коже в проекции патологического очага не отличается от ТсРОг на симметричном здоровом участке тела или снижено незначительно (менее чем на 14%).

Стойкое снижение напряжения кислорода в коже в проекции патологического очага служит дифференциально-диагностическим признаком гнойно-воспалительных заболеваний у детей: острого деструктивного аппендицита, острого гематогенного остеомиелита, острого гнойного лимфаденита, абсцессов живота и других.

Установлено, что оксигенация кожи в области краев зияющей раны значительно ниже уровня напряжения кислорода неповрежденных кожных покровов (в среднем в 2 раза). Неосложненное течение раневого процесса характеризовалось стойким и быстрым повышением парциального давления кислорода в коже краев раны, закрытой швами или при постепенном сближении ее краев. При заживлении вторичным натяжением гипоксия в коже сохранялась длительное время.

Впервые выявлена высокая обратная корреляционнная зависимость между размерами диастаза краев раны и уровнем напряжение кислорода кожи в области раневого дефекта. Установлено, что разрез и расширение раны сопровождается значительным снижением напряжения кислорода в области ее краев. При закрытии раны швами отмечается быстрая нормализация напряжения кислорода в ее тканях.

Метод дозированного мягкотканного растяжения путем постепенного сближения краев раневого дефекта (ПСКР) с помощью пластинчатых швов является эффективным способом лечения обширных гнойных ран у детей. Эффективность метода зависит от правильности подбора темпа сближения краев раны. Оптимальный темп мягкотканного растяжения, сопровождается стойким повышением напряжения кислорода кожи в области раны.

Измерение парциального давления кислорода кожи в области раны является эффективным методом контроля скорости сближения краев раневого дефекта. Установлена высокая эффективность метода постепенного закрытия обширных гнойных раневых дефектов с помощью пластинчатых швов под контролем напряжения кислорода в растягиваемой коже, что позволяет значительно сократить сроки закрытия раневого дефекта и у большинства больных избежать оперативного вмешательства.

Постепенное сближения краев гнойной раны, несущей неполный кишечный свищ, с помощью усовершенствованных пластинчатых швов в сочетании с наружным поролоновым обтуратором способствует ускоренному формированию трубчатого свища.

Практическая значимость работы В результате проведенных исследований разработаны неинвазивные способы диагностики острого аппендицита, абсцессов живота, острого гематогенного остеомиелита, формы острого лимфаденита, гнойно-воспалительных раневых осложнений, основанные на чрескожном измерении напряжения кислорода в проекции очага воспаления и характеризующие развитие локальной гипоксии кожи.

Новые данные по оксигенации кожи в области раны при различных вариантах ее заживления убедительно показали необходимость раннего закрытия раневого дефекта.

Определены показания к применению метода дозированного мяг-котканного растяжения в закрытии обширных гнойных раневых дефектов у детей. Предложен новый способ постепенного сближения краев ран. Разработан простой и эффективный метод объективной оценки темпа сближения краев кожной раны под контролем транскутанного измерения в них парциального напряжения кислорода. Разработан новый эффективный способ лечения неполных несформированных кишечных свищей у детей.

Проведенное исследование позволило улучшить результаты диагностики и лечения детей с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями и гнойными осложнениями.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Заболевания, характеризующиеся развитием очага деструктивного (гнойного или гнойно-некротического) воспаления (острый деструктивный аппендицит, нагноительные процессы брюшной полости, забрю-шинного пространства и их органов, острый гематогенный остеомиелит, деструктивный лимфаденит) сопровождаются образованием в коже в проекции очага воспаления стойкой области гипоксии.

2. Стойкая локальная гипоксия в коже в проекции очага воспаления является высокоэффективным диагностическим признаком гнойного заболевания.

3. Стойкое снижение напряжения кислорода в коже области раны, закрытой швами достоверно свидетельствует о развитии гнойно-воспалительного раневого осложнения или очага деструктивного воспаления, расположенного в проекции раны (остеомиелитический очаг, абсцесс брюшной полости и др.).

4. Уровень оксигенации тканей области раны находится в высокой обратной корреляционной зависимости от диастаза ее краев.

5. Методом выбора в лечении обширных ран с небольшим запасом кожи является постепенное сближение краев раневого дефекта.

6. Оптимальным темпом постепенного сближения краев гнойной раны является тот, который сопровождается максимальным и стойким увеличением напряжения кислорода в растягиваемой коже.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные способы диагностики острых гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений, закрытия обширных гнойных раневых дефектов, в том числе ран, несущих неполный несформированный кишечный свищ, внедрены в отделениях детской хирургии городской клинической больницы № 1 и областной клинической больницы, отделении детской ортопедии и травматологии областной клинической больницы Челябинска.

По результатам исследования приняты и внедрены в практику рационализаторские предложения:

1. «Вторичные ранние пластинчатые швы для постепенного сближения краев гнойной раны», удостоверение № 369 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской областной клинической больницей № 1 5.08.1986 г.

2. «Способ лечения наружных неполных несформированных и переходных зияющих кишечных свищей», удостоверение № 424 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской областной клинической больницей № 1 22.02.1988 г.

3. «Способ профилактики прорезывания швов», удостоверение № 2/39 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской областной клинической больницей № 1 19.01.1993 г.

4. «Способ контроля скорости дерматотензии», удостоверение № 3/44 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинским медицинским институтом 19.01.1993 г.

5. «Способ ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита», удостоверение № 13/75 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинским медицинским институтом 4.11.1996 г.

6. «Способ прогнозирования течения раневого процесса», удостоверение № 14/76 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинским медицинским институтом 4.11.1996 г.

7. «Способ сближения краев раны», удостоверение № 117 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинским медицинским институтом 8.12.1998 г.

8. «Способ диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшин-ного пространства», удостоверение № 2 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской городской клинической больницей № 1 7.03.2000 г.

9. «Способ диагностики острого аппендицита», удостоверение № 146 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией 27.03.2000 г.

10. «Способ диагностики деструктивных форм лимфаденита», удостоверение № 147 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией 27.03.2000 г.

11. «Модификация способа диагностики острого гематогенного остеомиелита», удостоверение № 4 на рационализаторское предложение, принятое к использованию Челябинской городской клинической больницей № 1 23.03.2000 г.

Получен патент РФ на изобретение № 2 124 723 «Способ диагностики острого гематогенного остеомиелита».

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии и на кафедре общей хирургии.

Публикации.

Результаты исследования отражены в 33 научных публикациях, из них в центральной печати — 22 работы, в том числе три статьи в журналах, рекомендуемых ВАК, и один патент на изобретение.

Апробация диссертационного материала Основные положения диссертации доложены на заседаниях Челябинского областного научного общества хирургов 16 октября 1991 г.- 20 марта 2002 г.- 18.09.2002 г.- на заседаниях Челябинского областного общества ортопедов-травматологов 11 февраля 1993 г.- 16 мая 1996 годана областной конференции хирургов в г. Челябинске 25 декабря 1996 годана международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г.Трехгорный, 1998) — на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000) — на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (г. Курган, 2000).

Объем и структура работы.

Диссертация содержит 271 страницу машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендацийиллюстрирована 47 таблицами, 21 рисунком.

Список литературы

включает 260 отечественных и 141 зарубежный источник.

ВЫВОДЫ.

1. Деструктивные формы воспалительных заболеваний и гнойные осложнения у детей сопровождаются формированием в проекции гнойных очагов стойкой локальной гипоксии кожи, определяемой по напряжению кислорода (ТсР02).

2. Стойкое снижение ТсР02 в проекции патологического очага на 15 и более % по сравнению с симметричным здоровым участком тела является дифференциально-диагностическим признаком острых гнойных заболеваний и гнойных осложнений у детей: острого деструктивного аппендицита, острого гематогенного остеомиелита, абсцессов живота, острого деструктивного лимфаденита и др.

3. При серозной форме воспаления или отсутствии последнего вообще ТсР02 в проекции патологического очага не отличается от контроля или снижено незначительно (<14%).

4. Уровень и динамика ТсР02 в области раны отражают характер ее заживления (первичным или вторичным натяжением). Стойкая гипоксия в коже в области раны закрытой швами достоверно свидетельствует о развитии гнойного воспаления в ней или наличии гнойного очага в ее проекции.

5. Формирование у детей раневого дефекта сопровождается снижением напряжения кислорода в коже краев раны. Напряжение кислорода в краях зияющей раны находится в обратной корреляционной зависимости от диастаза ее краев, чем больше диастаз, тем ниже показатель ТсР02. В кожной ране, ушитой швами, напряжение кислорода быстро нормализуется.

6. Постепенное сближение краев раневого дефекта с помощью пластинчатых швов нашей модификации позволяет закрыть обширную рану у детей полноценными местными тканями и обеспечивает хорошие анатомические и функциональные исходы. Критерием оптимального темпа сближения краев раны является стойкое повышение напряжения кислорода в растягиваемой коже, предлежащей к раневому дефекту. Снижение ТсРОг во время дермотензии свидетельствует о нарушении микроциркуляции и может привести к трофическим изменениям в кожных лоскутах и прорезыванию пластинчатых швов.

7. Сочетанное использование наружной поролоновой обтурации и метода постепенного сближения краев раны у детей с неполным не-сформированным кишечным свищом способствует формированию трубчатого свища, закрывающегося, как правило, самостоятельно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Измерение напряжения кислорода с целью диагностики острого деструктивного аппендицита у детей рекомендуется проводить в точке максимальной болезненности, выявленной пальпацией живота и перкуссией брюшной стенки. Критерием острого деструктивного аппендицита является снижение ТсР02 в проекции патологического очага на 13 и более мм рт.ст. или на 17 и более % по сравнению с контролем, которым является показатель ТсР02 здорового симметричного участка тела. При сомнительной клинической картине и результатах оксигенометрии рекомендуется повторное измерение через 2−4 часа.

2. Критерием абсцесса живота является стойкое снижение ТсР02 в проекции патологического очага на 15 и более мм рт.ст. или на 20 и более % по сравнению с контролем. При сомнительной клинической картине и результатах оксигенометрии рекомендуется повторить измерение через 6−12 часов. При больших размерах образования измерения необходимо выполнить в нескольких (2−3) точках.

3. Для диагностики у детей острого гематогенного остеомиелита измерение напряжения кислорода рекомендуется проводить в точке максимальной болезненности, выявленной пальпацией и перкуссией. При наличии артрита ТсР02 необходимо измерить над обоими смежными с пораженным суставом метафизами. При сомнительной клинической картине и результатах оксигенометрии необходимо динамическое измерение ТсР02 через 2−4 часа. Критерием острого гематогенного остеомиелита является снижение ТсР02 в проекции патологического очага на 15 и более мм рт.ст. или на 20 и более % по сравнению с контролем.

4. Диагностическим критерием гнойного или некротического лимфаденита у детей является стойкое снижение ТсР02 в проекции патологического очага более чем на 10 мм рт.ст. или на 15 и более % по сравнению с контролем. При сомнительной клинической картине и результатах оксигенометрии измерение ТсРОг нужно повторить через 12−18 часов.

5. Измерение напряжения кислорода с целью диагностики у детей гнойных осложнений в ране закрытой швами рекомендуется выполнять ежедневно со 2 по 4 день раневого процесса или на любых сроках заживления раны в случае подозрения на развитие осложнения. Датчик прибора устанавливается у края раны (отступя 10 мм) в области наибольшей болезненности. Критерием развития гнойного осложнения является стойкое снижение ТсР02 на 15 и более мм рт.ст. или на 20 и более % по сравнению с симметричным здоровым участком тела или стойкое нарастающее снижение ТсР02 на -3 и более мм рт.ст. в сутки в области раны по сравнению с ранее достигнутым уровнем.

6. Раневые дефекты у детей с диастазом краев 40 и более мм, а также меньших размеров, локализующиеся в анатомических областях с ограниченным запасом кожи (голова, голень, области суставов) не представляется возможнымзакрыть при помощи одномоментных узловых швов без возникновения расстройств локальной гемодинамики. Такие раны у детей следует считать обширными и целесообразно закрывать методом постепенного сближения краев раны:

1. Осуществлять постепенное сближение краев обширного раневого дефекта у детей рекомендуется модифицированными нами пластинчатыми швами, которые просты в изготовлении, не требуют специальных условий и дорогостоящих материалов и доступны широкому кругу практических врачей.

8. Пластинчатые швы с постепенным сближением краев раны лучше применять на первой или второй неделе раневого процесса до развития грубых рубцовых изменений в тканях.

9. Для индивидуального объективного определения скорости сближения рекомендуется использовать измерение ТсР02 в растягиваемой коже, предлежащей к ране. Оптимальным темпом сближения краев раны следует считать такой, который сопровождается максимальным и стойким повышением парциального напряжения кислорода в краях раневого дефекта.

10. У детей с неполным несформированным кишечным свищом с целью надежной обтурации дефекта кишки и формирования трубчатого свища рекомендуется использовать наружный поролоновый обтуратор в сочетании с пластинчатыми швами и методом постепенного сближения краев раны.