Психологические основы формирования профессионального мышления (на материале профессии врача-хирурга)

Следует подчеркнуть, что уровень подготовки врача-специалиста сегодняне всегда соответствует современным требованиям. Выпускники медицинских^ вузов из-за недостаточной клинической подготовки часто не умеют правильно поставить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. Возникает настоятельная потребность в формировании у студентов-медиков такого типа профессионального мышления, который даст возможность самостоятельно обновлять знания, повышать свой профессиональный уровень, критически мыслить и находить новые, оригинальные способы решения медицинских задач. Только развитое профессиональное мышление позволит врачу правильно понять процесс заболевания человека и творчески подойти к тактике его лечения.

Несмотря на важность качественной профессиональной подготовки врачей, ни отечественными, ни зарубежными учеными до настоящего времени не было проведено фундаментальных разработок психологических основ формирования профессионального мышления. В то же время в отечественной психологии имеются необходимые теоретичес-^ кие предпосылки организации комплексных исследований становления профессионального мышления специалиста. Сделан существенный вклад в раскрытие психологических механизмов профессиональной деятельности (Д.Н.Завалишина (46, 47), Е. А. Климов (70, 71), Т. В. Кудрявцев (77), А. М. Матюшкин (ЮО), В. А. Моляко (104), Б. М. Теплов (175, 176), Э. А. Фарапонова (179), В. Д. Шадриков (189), И. С. Якиманская (199) и др). В области педагогической психологии выявлены основные закономерности формирования умственных действий и понятий, даны существенные характеристики типов мышления, проектируемых в учебной деятельности (П.Я.Гальперин (22, 23), В. В. Давыдов (35, 36), А. К. Маркова (93), А. И. Подольский (129, 130), З. А. Решетова (150), В.В.рубцов (156), Н. Ф. Талызина (172), Д. Б. Эльконин (195) и др.). В рамках психологии мышления накоплен важный материал о механизмах принятия решений, закономерностях развития замысла, особенностях творческой деятельности (Д.Б.Богоявленская (13), А. В. Врушлинский (16), В. П. Зинченко (50, 51), Ю. Н. Кулюткин (79, 80), В. Н. Душкин (146, 147), Я. А. Пономарев (131, 133, 134), С. Л. Рубинштейн (153, 155), И. Н. Семенов (159, 160), О. К. Тихомиров (177, 178), М. Г. Ярошевский (200) и др.).

Намечаются направления психолого-педагогических исследований в области высшего специального образования (Н.Н.Нечаев (III, 112), Е. К. Осипова (122, 123), Э. Ф. Зеер (49) и др.). Накоплен определенный эмпирический материал в области клинического мышления (М.Ю.Ахмеджанов (5), Л. А. Бережная (9, 10), А. Ф. Билибин и Г. И.Ца-регородцев (12), Б. Б. Вознесенский (19), В. А. Восович (20), С. Я. Гиляровский (27, 28, 29), Г. 0.Глезер (30), И. В. Давыдовский (40,41), С. Я. Долецкий (42), В. Д. Ширнов (45), Г. И. Лернер (86), Е. С. Мясоедов (106), Л. Б. Наумов (107, 108), А. Н. Нестеров (НО), И. Н. Осипов и П. В. Копнин (121), А. С. Попов и В. Г. Кондратьев (135), В. М. Сырнев и С. Я. Чикин (171), К. Е. Тарасов (173) и др.).

Изучение литературы показало, что проблема формирования профессионального мышления в настоящее время считается одной из важнейших в психологии и требует дальнейшей разработки. В связи с этим представляется целесообразным выделить ряд основных вопросов, являющихся наиболее существенными:

1) общие логико-психологические основы профессионального мышления;

2) единство и своеобразие понятий «профессиональное мышление», «диалектическое мышление», «творческое мышление» ;

3) специфика профессионального мышления и особенности проявления подлинного профессионализма;

4) его основные виды и типы;

5) своеобразие профессиональных задач, решаемых специалистами разного профиля;

6) общая характеристика и структура профессиональной деятельности и ее связь с особенностями профессионального мышления;

7) соотношение общего, особенного и единичного в мышлении профессионала;

8) психологические требования, предъявляемые к содержанию профилирующих предметов (гуманитарных и естественных), на основе которых формируется профессиональное мышление будущего специалиста;

9) психологические методы диагностики профессионального мышления.

Разработка этих вопросов является предпосылкой успешного изучения данной проблемы, которая определит, на наш взгляд, создание в недалеком будущем современной теории профессионального мышления.

При изучении проблемы форсирования профессионального врачебного мышления мы опирались на теоретическое положение о двух типах мышления, разработанное в философии и психологии (Г.В. Ф. Гегель, Э. В. Ильенков, В. В. Давыдов и др.). Подробная характеристика теоретического (разумного) и рассудочно-эмпирического типов мышления была дана В. В. Давыдовым (35, 36, 37).

Нормирование профессионального мышления, на наш взгляд, должно осуществляться на основе именно теоретического типа мышления. При таких условиях оно будет одновременно и творческим, диалектическим. Только такой подход позволит современному специалисту не просто работать, а улучшать условия производства, овладевать новыми орудиями труда и конструировать их, — иначе говоря, создавать возможности для творчества. Профессионализма можно достичь и на основе эмпирического мышления, но тогда он будет нетворческим, ибо творчество всегда связано с умением решать новые, оригинальные, неожиданные, нестандартные задачи.

Данный подход к психологическим аспектам формирования профессионального мыпления врача-хирурга лег в основу исследования, осуществленного нами на медицинском факультете Мордовского университета.

В диссертации обобщаются результаты выполненных нами исследований.

Объектом исследования является процесс профессионального становления врача-хирурга в условиях обучения и практической деятельности.

Предмет исследования — профессиональное мышление врача-хирурга и специфика проявления его подлинного профессионализма.

Цель исследования заключается в раскрытии психологических особенностей профессионального мышления врача и выявлении психологических закономерностей и условий его формирования.

Ключевая проблема исследования — выявление типов профессионального мышления врача, влияющих на уровень его профессионализма, и определение логико-психологических оснований формирования врачебного мышления теоретического (разумного) типа.

Цель и проблема исследования определили постановку следующих основных гипотез.

Первая — рассмотрение двух типов профессионального мышления врача — содержательно-постигающего и рассудочно-эмпирического, обусловливающих разный уровень профессионализма.

Вторая — существование зависимости между уровнем профессионализма врача и типом его мышления. Подлинный профессионализм связан с содержательно-постигающим, разумным типом мышления. Именно такое мышление дает преимущество медику при решении диагностических, лечебных и профилактических задач.

Третья — целенаправленное формирование профессионального врачебного мышления теоретического типа предполагает изменение содержания и методов обучения. Изучение учебного материала должно строиться в соответствии с логикой генезиса и развития врачебной деятельности и ее предмета. Такой подход предполагает поиск и нахождение исходного генетического основания («клеточки»), происхождение и развитие которого предстоит проследить в ходе профессионального обучения. Применительно к предметному содержанию врачебной деятельности требованиям исходной «клеточки» отвечает взаимодействие внешних и внутренних патогенных факторов с биологическими структурами определенного органа, системы органов или организма человека в целом. В проявлении такого взаимодействия и следует искать причины и механизмы заболевания, т. е. его патогенетическую сущность.

В соответствии с целью исследования, его ключевой проблемой и ведущими гипотезами формулируются следующие основные задачи исследования:

I. Проанализировать состояние исследований в области психологии профессионального мышления, выявить основные подходы к пониманию специфики врачебного мышления.

2. Определить своеобразие профессиональных задач, решаемых врачами.

3. Разработать методы диагностики типов профессионального мышления врачей-хирургов.

4. Выявить зависимость между уровнем профессионализма хирурга и типом его профессионального мышления.

5. Провести логико-психологический анализ предметного содержания профессиональной врачебной деятельности.

6. Определить основные принципы разработки содержания обучения врачебному мышлению и экспериментально апробировать их.

Научная новизна и теоретическое значение исследования.

1. Теоретически и экспериментально обоснована необходимость рассмотрения двух типов профессионального мышления.

2. Выявлена зависимость между уровнем профессионализма врача-хирурга и типом его профессионального мышления.

3. Проведен логико-психологический анализ предметного содержания врачебной деятельности.

4. Разработаны методы диагностики основных типов профессионального мышления врачей-хирургов.

5. В результате исследования определены основные принципы разработки нового содержания обучения, проектирующего профессиональное мышление теоретического типа.

6. Процесс подготовки врача-хирурга рассмотрен как процесс формирования профессионального мышления разумного типа.

7. В работе дана сущностная характеристика профессионального врачебного мышления.

Практическое значение исследования.

Разработанный нами подход непосредственно отвечает основным задачам перестройки высшего специального образования, раскрывая направления формирования профессионального мышления специалиста. Экспериментальная апробация основных положений исследования доказала их практическую значимость в совершенствовании профессиональной подготовки врачей-хирургов.

Полученные в ходе исследований данные позволяют расширить и углубить знания о характере и закономерностях становления профессионального мышления. Они могут быть использованы при организации профессиональной подготовки специалиста.

На основании результатов исследования разработаны и внедрены в практику подготовки врачей учебное пособие и новая рабочая программа по факультетской хирургии, а также спецкурс «Психологические основы формирования профессионального мышления», который свыше 10 лет читается автором студентам медицинского факультета и на ФПК преподавателям и аспирантам Мордовского университета.

Нами использовался комплекс разнообразных методов: анализ основных подходов и трактовок профессионального мышлениялогико-психологический анализ предметного содержания профессионально-врачебной деятельностидиагностический и формирующий эксперимент в лабораторных и естественных условияхнаблюдения, экспертной оценки, опроса и т. п.

Апробация работы.

Представленные в диссертации результаты апробировались в процессе экспериментальной работы автора, в выступлениях на У1 съезде Общества психологов СССР, ряде Всесоюзных конференций: Москва (1987, 1989, 1990), ТУла (1982), Волгоград (1990), Уфа (1990), Новосибирск (1985), Саранск (1987), Горький (1988, 1991), Свердловск (1989), Петрозаводск (1989), Всесоюзном совещании-семинаре преподавателей педагогики и психологии высшей школы (1986), на республиканских и вузовских семинарах и конференциях, заседаниях кафедры педагогики, психологии и факультетской хирургии Мордовского университетаматериалы исследования использовались в учебных пособиях и лекционных курсах для студентов, аспирантов и преподавателей — слушателей ФПК. По теме диссертации опубликовано 27 работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На основании анализа литературных источников и решения профессиональных задач врачами можно рассматривать два типа их профессионального мышления: рассудочно-эмпирический и теоретичесл кий (разумный). Наивысших успехов в клинической деятельности достигают врачи с разумным типом профессионального мышления. Они способны мыслить диалектически, т. е. не уходить от противоречивых ситуаций, а решать практические задачи, постигая, сущность заболевания и находя новые, оригинальные, нестандартные способы лечения. Такое мышление является гибким и пластичным.

2. Под профессионально-медицинским мышлением теоретического типа следует понимать рефлексивную умственную деятельность врача, обеспечивающую решение диагностических, лечебных, профилактических и других задач путем анализа генезиса и развития патологического процесса (заболевания) и его этиологических факторов.

3. Существует жесткая зависимость уровня профессионализма врача от типа его профессионального мышления. Высокий уровень профессионализма связан с теоретическим типом врачебного мышле ния, низкий — с рассудочно-эмпирическим.

4. Необходима целенаправленная разработка методов диагностики типов профессионального врачебного мышления.

5. Логико-психологический анализ предметного содержания профессиональной деятельности врача позволяет выделить генетически i ! исходное отношение — «клеточку», в роли которой выступает взаимодействие между внешними и внутренними этиологическими факторами и биологическими структурами организма человека. б. Для организации процесса целенаправленного формирования профессионального врачебного мышления теоретического типа необходимо учитывать ряд психологических требований, предъявляемых к содержанию обучения: связь содержания профессионального обучения с категорией учебной деятельностисоответствие учебного материала логике генезиса и развития профессиональной деятельности и ее предметапостроение содержания учебного материала в соответствии с методом восхождения мысли от абстрактного к конкретномунеобходимость поиска при решении профессиональных задач генетического основания, порождающего все варианты возможных решений.

Выводы о необходимости изменения логико-психологических основ традиционных учебных программ, сделанные В. В. Давыдовым, мы в полной мере можем отнести и к сАеме высшего медицинского обучения.

Становление подлинного врача-профессионала связано с таким построением учебного материала, который предполагает не усвоение готовых знаний, а рассмотрение оснований и условий их происхождения. Иначе говоря, учебный материал должен соответствовать логике развития (генезиса) профессиональной врачебной деятельности и ее предмета, реализуемого в этой профессии.

На наш взгляд, в вузовском обучении будущих врачей должна существовать неразрывная связь становления профессионального мышления содержательно-постигающего, теоретического типа со способом восхождения об абстрактного к конкретному. Этот метод позволит студенту прослеживать процесс развития предметного содержания профессиональной деятельности и тем самым проникать в сущность заболевания. Только при данном условии можно сформировать подлинное профессиональное мышление врача, позволяющее творчески, нестандартно решать диагностические, лечебные и профилактические задачи.

Известно, что предмет той или иной науки всегда представляет собой определенную систему. Диалектико-адатериалистическая методология позволяет утверждать, что изучение целостной системы следует начинать с главной структурной связи, генетической основы, исходной «клеточки», в которой можно вскрыть зачатки всех элементов данной системы. При этом такая «клеточка» долж.

— 192 на отвечать следующим требованиям (33, с.9−11): ^^ а) содержать свойства целого в виде главных внутренних противоположностей и фиксировать их в снбеб) быть способной к развитию, в том числе и к саморазвитию, т. е. обладать порождающими свойствами и возможностями трансформации в нечто иное по сравнению со своей исходной формойв) быть живой частью целого, однако в то же время быть единым, далее нераздельным целым, своего рода системой. Это нужно понимать в том смысле, что дальнейшее разложение целого на эле менты возможно, но оно убьет его как живое и целое: если, например, разложить воду на кислород и водород, то мы не познаем ее свойств, изучая данные химические элементыг) иметь реальную чувственную созерцаемую форму («неразвитое начало развитого целого»).

Применительно к предметному содержанию врачебной деятельности требованиям исходной «клеточки» отвечает, на наш взгляд, взаимодействие между индивидуальными биологическими структурами организма человека, с одной стороны, и внешними и внутренними этиологическими факторами — с другой, вызывающее патологический процесс. Именно данное исходное отношение содержит в себе в неразвитом виде все основные противоречия возникновения и развития заболеваний, различных картин болезни.

Связь между патогенными факторами и биологическими структурами органа, системы органов или даже организма человека в целом является генетической основой порождения всех конкретных позолочу гических единиц, проявляющихся различными симптомами. В особенностях такого взаимодействия и следует искать внутренние причины и механизмы заболевания, т. е. их патогенетическую сущность.

Sv.

Генезис и развитие этого исходного отношения, «клеточки», должны быть основным предметом врачебного мышления. Поэтому лол.

О ^ гика содержания учебной программы по медицинским предметам должна соответствовать логике генезиса и развития данного исходного отношения, патогенетического процесса.

Такое построение содержания учебного предмета будет соответствовать принципу восхождения от абстрактного к конкретному w (от взаимодействия факторов с определенными системами организма человека к конкретной нозологической форме).

При ориентации на это общее основание в процессе обучения w открывается возможность решения целого класса профессиональных задач, охватываемых определенной областью медицины, как частных случаев данного всеобщего основания. Такой путь определения содержания и методов профессиональной подготовки врача позволяет формировать теоретическое врачебное мышление и, тем самым, способность решать не только типовые, но и нестандартные диагностические, лечебные и профилактические задачи, ориентироваться в ситуациях, требующих активного самостоятельного поиска решений. w Каждый шаг обследования и лечения в этом случае будет строиться согласно логике развития патогенетической картины, проявляющейся различными симптомами. Содержанием такого профессионального мышления является не внешние проявления патологических процессов — симптомы, а внутренние причины — анализ собственно внутренних механизмов. В этом и будет выражаться подлинная сущность профессионального врачебного мышления теоретического (разумного) типа. Мыслительная деятельность врача, при этом, осуществ-^ ляется по законам разумного мышления. Это и есть движение «мыслящего тела» по логике развития предметного содержания профессиональной деятельности.

При определении содержания обучения будущих врачей следует учитывать идею фундаментализации их профессиональной подготовки.

Учет этой идеи позволяет формировать врача как широкопрофильного специалиста и тем самым в какой-то степени преодолеть одностоi" ронность его профессионального развития. «Разделение труда внутри современного общества характерно тем, — писал К. Маркс, — что оно порождает специальности, обособленные профессии, а вместе с ними профессиональный идиотизм» (95, с.159).

Поэтому, чтобы преодолеть такой «профессиональный идиотизм», современный врач должен обладать широтой знаний не только в своей предметной области, но и в смежных областях, уметь ориентиро-j, ваться в них и применять их в своей профессиональной деятельности.

Так, З. А. Решетова фундаментализацию знаний связывает со всеобщей формой теоретического описания предметов независимо от их природы. «Раскрытие „фундаментального“ в предмете представляется нам как выделение основ его существования, единых для всех конкретных форм его бытия» (150, с.132).

Методом раскрытия этих основ является системный анализ. j. Для того, чтобы фундаментальное в предмете сделать содержанием профессионального мышления, ориентированного на решение практических профессиональных задач, автор предлагает системный способ представления учебного предмета. И здесь ею реализуется диа-> лектическое отношение общего, особенного и единичного. «Каждый объект как предмет частной дисциплины описывается и усваивается в трех ракурсах: в общей форме как система, в особенной форме как система специфической природы, в единичной форме — в том ее конкретном явлении, в котором он выступает в той или иной профессиональной задаче» (150, с.132).

В своем исследовании автор показала неразрывную связь вы-4 сокого уровня профессионализма знаний с их фундаментализацией и с ориентировкой на отношения общего, особенного и единичного.

— 195.

Применительно к подготовке врачей-клиницистов фундаментали-jy зацига обучения некоторые исследователи предлагают рассматривать в виде трех основных блоков (67, 124).

Первый блок — это общеобразовательная подготовка, предусматривающая: овладение общекультурными нормами мышленияусвоение нравственных норм поведения и осуществление совместной деятельностиформирование мировоззренияусвоение навыков приобретения и передачи информации и т. п.

Второй блок связан с общемедицинской подготовкой, в ходе ¦yj, которой складывается понимание места медицинских наук в общей системе производства и функционирования научных знаний, осуществляется ознакомление с основными историко-культурными этапами добывания общемедицинских знаний, осваиваются основы эволюционных процессов и процессов энтропии, складывается знание уровней организации живых систем и механизмов их функционирования, принципов управления, регуляции и саморегуляции высокоорганизованных систем, усваиваются элементарные навыки ведения научно-исследовательской w работы и т. п.

В третьем блоке профилирования и первичной специализации формируются специфические аспекты врачебного мышления и навыки осуществления конкретной профессиональной деятельности (диагностики, лечения и профилактики).

Авторы считают, что организация содержания учебного материала на основе обобщенных схем мыслительной деятельности является условием рационального формирования теоретического врачебного мышления.

Определение содержания профессионального обучения связано с категорией учебной деятельности. Логическое упорядочение учеб-w ного материала должно подчиняться логике упорядочения учебной деятельности, психолого-педагогическим закономерностям ее развития в системе учебного процесса в высшей школе. Поэтому решение основных проблем совершенствования высшего медицинского образования, повышения его эффективности и качества связано, на наш взгляд, с реализацией деятельностного подхода к подготовке специалиста.

Сущность учебной деятельности и ее связь с «восхождением», с рефлексией и творчеством у школьников, как известно, раскрывалась в фундаментальных исследованиях В. В. Давыдова и его последователей (35, 36, 156, 202, 204, 206, 207, 208, 209, 210 и др.). Вместе с тем, ряд исследований показывает, что эту связь необходимо учитывать и в вузовском обеспечении становления творческой профессиональной деятельности, что свидетельствует, как отмечает В. В. Давыдов, о существенном сдвиге в области психологии и педагогики высшего образования.

Так, Н. Н. Нечаев, рассматривая психологические основы высшего архитектурного образования, отмечает принципиальное психологическое тождество развитых форм творческой и учебной деятельности. Учение в этом случае выступает как внутренний момент самого творчества. Учащийся человек — это' творческий человек, осуществляющий подлинную учебную деятельность, исследовательский и рефлексивный потенциал которой реализуется при ее построении методом восхождения от абстрактного к конкретному (III, с. 132).

При этом, по мнению В. В. Давыдова, возникает новая психолого-педагогическая проблема, связанная с выявлением того, в чем состоит принципиальное отличие становления профессионального мастерства у студентов и формирования развернутой учебной деятельности, например, у старшеклассников.

Следует специально отметить, что содержание учебной деятельности диктуется и определяется не столько содержанием соответствующих учебных дисциплин, сколько профессиональной деятельностью специалистов в той или иной сфере труда.

Таким образом, категория учебной деятельности является тем исходным, базисным понятием, которое необходимо использовать и в вузовском обучении будущих врачей. Это открывает реальную возможность разумно разрешать проблемы формирования профессионального врачебного мышления теоретического типа, как необходимого условия высокого уровня профессионального мастерства.

Иногда теоретическое мышление рассматривают как исключительную способность, необходимую лишь в определенных областях науки. Но теоретическое мышление является универсальным по своей сути и играет роль важнейшего инструмента познания сущности вещей и явлений, преобразования действительности. Такое мышление не снижает, а, наоборот, повышает качественный уровень практической деятельности врача-клинициста, придавая ей творческий характер.

При определении предметного содержания профессиональной врачебной деятельности необходимо провести логико-психологический анализ этого содержания. Принято считать, отмечает В. В. Давыдов, что «содержание профессии» определяют сами ее носители. Однако на самом деле наряду с ними в определении содержания профессиональной деятельности должны участвовать логики, психологи и педагоги, поскольку оно включает в себя свое историческое и онтогенетическое происхождение и развитие, рассмотрение которых входит в компетенцию указанных гуманитарных дисциплин.

При этом необходимо отметить, что «генезис и развитие» определенной деятельности и ее предметное содержание следует рассматривать прежде всего в историческом плане. Лишь глубоко понимая этот план и вникая в него, можно грамотно с логико-психологической точки зрения определить учебный материал, усвоение которого формирует профессиональное мышление теоретического типа.

Итак, наш принципиальный подход к определению содержания и методов профессионального обучения врачей базируется на следующих.

Л i? основных положениях:

1) в высшей медицинской школе должно осуществляться целенаправленное формирование у студентов целостного профессионального врачебного мышления теоретического типа как основы их творческой профессиональной деятельности;

2) становление профессионального медицинского мышления возможно лишь в процессе формирования у будущих врачей представлений о генезисе и развитий предмета их деятельности и ее самой (в данном случае идет речь о генезисе и развитии патологического процесса и врачебной деятельности — диагностике, лечении и профилактике);

3) учебный материал, призванный обеспечить становление профессионального теоретического мышления врача, должен соответствовать логике генезиса и развития врачебной деятельности и ее предметапатологического процесса, и чем полнее и глубже бедут осуществляться такое соответствие, тем больший эффект будет получен в итоге профессионального образования;

4) центральной категорией профессионального мышления врача является категория того предмета, генезис и развитие которого главным образом прослеживаются и реализуются в данной профессии (для врача таким предметом является патологический процесс и зависимость его от патогенных факторов внешней среды и организма человека) ;

5) содержание учебного материала по медицинским предметам должно быть построено в соответствии с принципом восхождения мысли от абстрактного к конкретному. Такое построение предполагает поиск и нахождение исходного генетического основания («клеточки»), происхождение и развитие которого предстоит проследить в ходе профессионального обучения (одной из таких «клеточек», на наш взгляд, является исходное отношение патогенных факторов и человеческого организма) — б) решение профессиональных медицинских «задач требует от ^ студентов осознания необходимости поиска генетического основания, порождающего все различные варианты возможных решений.

Исходя из приведенных теоретических оснований нами при участии кафедры факультетской хирургии была разработана новая рабочая программа по курсу факультетской хирургии. При этом преж-^ де всего было определено предметное содержание курса, т. е. выделены основные медицинские понятия, которые должны быть освоены студентами-медиками. С этой целью мы попытались выделить исход-w ное понятие, которое может быть положено в основу всего курса.

Оно должно потенциально обладать возможностью при своем развертывании воспроизводить в основном всю систему понятий, описывающих логику врачебной деятельности, т. е. представлять некоторую генетически исходную «клеточку» .

В качестве такого исходного понятия нами выделен этиопатоге-нез, ставший сквозным для всего курса по хирургическим болезням. В медицинской литературе обычно используются два самостоятельных W понятия: этиология (учение о причинах и условиях возникновения болезней) и патогенез (учение о механизмах возникновения и развития болезней) (3, 158). Они теснейшим образом взаимосвязаны между собой и должны рассматриваться в единстве. Так, механизмы возникновения и развития болезней невозможно рассматривать в отрыве от причин и всего комплекса условий, при наличии которых причина проявляет свое разрушающее действие на организм. С другой стороны, раскрыть причины и условия возникновения заболева-^ ний невозможно без знания механизмов происхождения и развития болезней. Поэтому этиопатогенез мы рассматриваем как единое исходное понятие, от раскрытия которого зависит понимание сущности болезни и ее исхода. Логика познания сущности болезни должна соответствовать логике этиопатогенеза заболевания, т. е. воспроизводить сам процесс его возникновения и развития.

При развертывании данного понятия в процессе обучения появляется возможность воспроизводить в целом всю систему медицинских понятий, отражающих логику врачебной деятельности (болезнь, патологический процесс, клиническое проявление болезни, симптом, синдром, диагностика заболевания, лечение, профилактика и др.). Схема такого развертывания приведена на рис. 11.

Разработанная нами программа имеет ряд специфических черт:

1. В ней представлена этиопатогенетическая классификация хирургических болезней (выделяются болезни воспалительной и невоспалительной этиологии).

2. Внутри каждого класса хирургических болезней выделяется основная патология, с которой необходимо начинать изучение этих болезней. Именно она содержит в себе все конкретные проявления нозологических форм данного класса.

3. Логика последовательного изучения конкретных видов заболеваний внутри класса строится в зависимости: а) от частоты встречаемостиб) неотложности хирургического вмешательствав) тяжести осложненийг) атипичности проявленияд) вариабильности течения болезние) идентичности, общности принципа лечения.

4. Изучение конкретной нозологической формы осуществляется по следующему плану: а) этиопатогенезб) сбор анамнезав) анализ симптомов, синдромов, данных обследования и их зависимостейг) клиникад) диагностикае) обоснование диагнозаж) дифференциальная диагностиказ) тактика леченияи) прогнозк) профилактика.

5. Используется синдромный принцип дифференциальной диагностики хирургических заболеваний.

4J.

6. В программу включены специально разработанные хирургические задачи (текстовые и практические), решение которых предполагает проявление и развитие содержательного анализа, рефлексии и планирования (примеры таких задач нами приведены в предыдущей главе).

Приведем в качестве примера фрагмент тематического плана ^ по факультетской хирургии.

1. Болезни воспалительного этиопатогенеза. I. Брюшной полости: а) аппендицитб) холецистит, холангитв) панкреатитг) перитонит.

2. Сосудистой системы: а) тромбофлебитб) эндертериит. П. Болезни невоспалительного этиопатогенеза.

1. Брюшной полости: а) грыжиб) кишечная непроходимостьв) язвенная болезньг) рак желудка.

2. Сосудистой системы: а) варикозная болезньб) зндоатеросклероз, и т. д.

Одна из главных особенностей экспериментальной программы состоит в том, что она обеспечивает не передачу готовых хирургических знаний, умений и навыков, а самостоятельную деятельность студентов по выведению ими содержания того или другого медицинс.

Л i у.

Рис.П. Схематическое изображение развертывания исходного понятия по курсу факультетской хирургии.

4J.

— 203 кого понятия. Студенты должны идти от выделения всеобщих приз-0 наков болезни вообще к открытию клинической картины конкретного заболевания. В программе, таким образом, предпринимается попытка реализовать логику восхождения от абстрактного к конкретному.

§ 3. Результаты экспериментального обучения врачебному мышлению.

Разработанная нами программа послужила основой экспериментального обучения врачебному мышлению.

Эксперимент включал в себя три этапа: констатирующий, формирующий и контрольный. Была выделена экспериментальная и контрольная группы студентов-хирургов 1У курса медицинского факультета. В экспериментальной группе было 43 человека, в контрольной-47 человек. Экспериментальное обучение было начато в 1990 году на базе кафедры факультетской хирургии Мордовского университета.

На первом этапе студенты обеих групп были обследованы с помощью задач неучебного характера, описанных нами в главе 3. Результаты представлены в таблице 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Исследование психологических основ формирования профессионального врачебного мышления нами проводилось на основе базовой концепции развивающего обучения и теории учебной деятельности. Анализ исследований в области психологии профессионального мышления позволил выявить основные подходы к этой проблеме и определить специфику врачебного мышления. Под профессионально-медицинским мышлением теоретического типа мы понимаем рефлексивную умственную деятельность врача, обеспечивающую решение диагностических, лечебных и профилактических задач путем анализа генезиса и развития патологического процесса и его этиологических факторов.

В диссертационной работе рассматривается два основных типа профессионального врачебного мышления: эмпирико-рассудочный и разумный или теоретический. Разумный тип профессионального мышления является творческим, диалектическим типом мышления. Патологические ' процессы и состояния всегда подвижны, изменчивы, поэтому в клинической практике врач очень часто сталкивается с трудно объяснимыми явлениями, с атипичностыо, противоречивостью картины болезни. Разрешить противоречие, раскрыть сущность столь сложного процесса как заболевание человека, доступно лишь профессиональному мышлению разумного (теоретического) типа.

В ходе исследования нами были разработаны методы диагностики основных типов профессионального мышления врачей-хирургов. В основе методов лежат специальные наборы диагностических и лечебных задач, для решения которых необходимо использовать основные компоненты теоретического мышления (содержательный анализ, рефлексию и планирование). Было установлено, что важнейшей специфической особенностью врачебной задачи является бесконечное многообразие проявлений отдельных симптомов, синдромов и их сочетаний, чрезвычайно индивидуальная вариабильность их. Течение большинства болезней характера ризуется определенными фазами, поэтому для каждой фазы могут быть свойственны различные сочетания симптомов. При атипичном течении заболевания и многовариантности его индивидуального проявления очень трудно обнаружить патогенетические закономерности, которые скрываются за симптомами и синдромами. Поэтому профессиональное мышление врача имеет дело каждый раз с новой задачей, для решения которой отсутствует алгоритм. Именно в этих случаях врачу необходимо творческое профессиональное мышление, чтобы увидеть закономерное, общее в единичном, индивидуальном.

Решение профессиональных задач врачами может идти двумя путями.

Первый путь основан на методе проб и ошибок, при котором врач способен действовать лишь с относительно узким крутом заболеваний. Этот метод предполагает сравнение (мысленное сопоставление) конкретной клинической картины заболевания с несколькими заранее известными абстрактными клиническими картинами болезней и данными личного опыта врача. Такое сравнение осуществляется для того, чтобы идентифицировать выделенные симптомы, синдромы и симптомокомплексы данной болезни с одной из эталонных и исключить остальные. Диагноз считается установленным, если обнаружено сходство между конкретной болезнью и с одним из известных врачу картин болезней. В основе такого сравнения лежит умозаключение по аналогии. Довольно часто студенты-медики и малоопытные врачи рассматривают диагноз как формальную задачу по установлению внешнего сходства данного случая с абстрактной клинической картиной, отраженной в соответствующей литературе. В этом случае врач главным образом опирается на свою память, а не мышление.

Опыт показывает, что применение метода аналогии часто приводит к грубым врачебным ошибкам, поскольку позволяет идентифи.

— *I6 цировать внешне очень схожие, но в сущности различные формы заболевания органов и сиетем. Используя умозаключения по аналогии в процессе диагностики, врач фактически не учитывает возможность атипичного цроявления болезни и чрезвычайную текучесть и подвижность самих патологических процессов. Это приводит к шаблонности и догматизму в его мышлении. Сталкиваясь ежедневно в своей практике с ограниченным кругом заболеваний, он пытается подогнать их под небольшой набор хорошо известных нозологических единиц.

Описанный путь решения врачебных задач характерен, на наш взгляд, для эмпирического, рассудочного мышления. Именно для такого мышления свойственно накопление и обобщение опыта путем проб и ошибок. Врач с таким мышлением в своей профессиональной деятельности оперирует не с понятиями, а с образами отдельных патологических проявлений, не отражающих их сущности, что и приводит к мышлению по аналогии. Метод аналогий является в настоящее время господствующим в медицине и тшшает врача на путь эмпиризма, на путь проб и ошибок в диагностике и лечении больного.

Второй путь решения профессионально-медицинских задач основан на анализе собственно внутренних механизмов патологических процессов. Содержанием мышления при этом являются внутренние причины, этиология и патогенез заболеваний, а не их внешник проявления (симптомы и синдромы).

Анализ фактических данных и их зависимостей позволяет перейти от внешней картины заболевания к умственному воспроизведению внутренней динамики патологического процесса, его этиологии и патогенеза.

Задача анализа заключается таким образом в том, чтобы не останавливаться на внешнем сходстве или различии симптомов, синдромов, картин болезней, а постигать их внутреннюю природу, сущность. Такое постижение сущности возможно только через выделение.

— 217 исходного отношения, генетической основы патологического процес-Ъ са, каковой является взаимодействие этиологических факторов и организма, рассмотрение его в развитии (патогенез).

Мышление, в основе которого лежит такой анализ, мы квалифицируем как разумное,.теоретическое. Врач, обладающий разумным мышлением, при постановке диагноза не ограничивается констатацией очевидного, а пытается дать теоретическое обоснование патолоW гического процесса, объяснить происхождение заболевания и возникновение специфической симптоматики, как внешнего проявления болезни. Это говорит об историческом подходе к каждому симптому и к картине заболевания в целом.

Такое мышление является понятийным. Оно способно к ш&енно-му построению, воспроизведению патологического процесса как целостной динамической системы в процессе решения диагностической задачи, а также к мысленному воспроизведению логики всего лечебного процесса и его возможных результатов на основе детального изучения этиологии и патогенеза заболевания и особенностей течения болезни у конкретного больного. Раскрывая происхождение и развитие какого-либо заболевания, врач способен понять закон его существования, сформировать его теоретическую модель. В этой модели отражается история развития данной конкретной болезни, и тем самым ее сущность.

В результате экспериментального исследования нами была выявлена прямая зависимость между уровнем профессионализма врача-хирурга и типом его профессионального мышления. Так, ни у одного из студентов и врачей с низким уровнем профессионализма не было обнаружено профессиональное мышление теоретического типа. Вместе с тем выявлена жесткая корреляция между теоретическим типом профессионального мышления врача и высоким уровнем его профессионализма.

— 218.

Наибольших успехов в клинической деятельности достигают f} врачи с теоретическим типом профессионального мышления. Именно jони проявляют способность к содержательному анализу, рефлексии и планированию, творчески подходят к постановке диагноза и назначению лечения. Врач, обладающий таким мышлением, умеет быстро ставить безошибочный диагноз, предвидеть, планировать свои действия. w Благодаря такому профессиональному мышлению, он способен распознавать и лечить болезни, проявления которых противоречивы и не типичны, постичь и преодолеть эти противоречия, найти новые, нестандартные, творческие решения. В условиях непрерывного обновления методов диагностики, лечения и профилактики он способен своевременно отказываться от старых методов и в минимальные сроки освоить новые. Его мышление является гибким и пластичным.

Психологический анализ традиционного содержания профессионального обучения врачей-хирургов показывает, что оно не обеспечивает формирование врачебного мышления теоретическаюо типа. Как j, программа, так и учебное пособие представляют собой ряд тем, построенных по нозологическому принципу, в них отсутствует единое основание выделения хирургических болезней. Программа предусматривает концентрический способ изучения хирургических заболеваний и основана главным образом на эмпирической теории мышления. В процессе обучения студенту приходится опираться в основном на свою память. Он вынужден запоминать очень большое количество болезней, их симптомов, методов и методик исследования больного. Механизм диагностического мышления у студентов при этом сводится к следующим операциям формального типа: перечисление полного набора признаков (симптомов), характеризующих определенные заболеваниянепосредственное сопоставление (сравнение) выделенных признаков болезни у конкретного больного с классической карти.

— 2IS ной болезни, зафиксированной в памяти врача (подведение под по-^ нятие). В связи с тем, что различные болезни могут проявляться сходными симптомами, а сходные болезни — различными симптомами, появляются многочисленные ошибки в распознавании болезней.

Таким образом, студенты решают преимущественно задачи опознавательного и классификационного порядка. Сама же деятельность по прослеживанию логики врачебной деятельности специально не выделяется. Практическая задача опознания болезни путем сравнения приводит в конце концов к игнорированию этиопатогенеза заболева-w ния, т. е. его сущности.

Преимущественная ориентация студентов в процессе диагностики и лечения на формальные признаки болезни, а также использование ими главным образом операции сравнения является, на наш взгляд, результатом самого обучения, которое эксплуатирует в основном память студента.

Традиционное обучение хирургической специальности приводит на практике к ряду следующих существенных отрицательных послед-v ствий: у будущих врачей формируются не подлинные медицинские понятия, а лишь образы отдельных патологических проявлений, что приводит к мышлению в диагностике на основе формальных операций сравнения (мышление по аналогии), это является следствием отрыва преподавания медицинских понятий от их происхожденияб) сведение врачебного мышления к опознанию заболевания закрывает студентам путь к познанию сущности болезни, закономерностей ее возникновения и развития, от этого страдают диагностика патологических процессов и лечение больныхв) накопление студентами знаний об отдельных заболеваниях приводит лишь к репродуктивной врачебной деятельности с так называемыми типовыми больными, столкновение их с атипичной клинической картиной заболевания приводит к мноночисленным диагностическим и лечебно.

— 220 тактическим ошибкамг) в содержании обучения не воспроизводится в достаточной мере логика профессиональной деятельности врача-хирурга, что приводит к дроблению единого процесса подготовки специалиста на отдельные этапы, часто дублирующие друг друга, и неоправданно раздельному существованию соответствующих кафедр (общей, факультетской и госпитальной хирургии) — д) в ходе традиционного обучения у большинства студентов формируется профессиональное врачебное мышление рассудочно-эмпирического типа, которое оказывает отрицательное влияние на уровень профессионализма будущего врача-хирурга.

Проведенный нами логико-психологический анализ предметного содержания профессиональной деятельности врача позволил выделить генетически исходное отношение, «клеточку», в роли которой выступает взаимодействие между внешними и внутренними этиологическими факторами, с одной стороны, и биологическими структурами организма человека — с другой. Именно данное исходное отношение содержит в себе в неразвитом виде все основные противоречия возникновения и развития заболеваний, различных картин болезни.

Взаимодействие между патогенными факторами и биологическими структурами определенного органа, системы органов или организма человека в целом является генетической основой поролодения всех конкретных нозологических, единиц, проявляющихся различными симптомами. В особенностях такого взаимодействия следует искать внутренние причины и механизмы заболевания, т. е. его патогенетическую сущность.

Генезис и развитие исходного отношения, «клеточки» выступает основным предметом врачебного мышления, поэтому содержание учебных программ по медицинским предметам должно соответствовать логике генезиса и развития данного исходного отношения, патогенетического процесса.

Такое построение содержания учебного предмета будет соответствовать принципу восхождения от абстрактного к конкретному Хот взаимодействия факторов с определенными системами организма человека к конкретной нозологической форме).

При ориентации на это общее основание в процессе обучения открывается возможность решения целого класса профессиональных задач, охватываемых определенной областью медицины, как частных случаев данного всеобщего основания. Такой путь определения содержания и методов профессиональной подготовки врача позволяет i, формировать теоретическое врачебное мышление и, тем самым, способность решать не только типовые, но и нестандартные диагностические, лечебные и профилактические задачи, ориентироваться в ситуациях, требующих активного самостоятельного поиска решений.

Каждый шаг обследования и лечения в этом случае будет строиться согласно логике развития патогенетической картины, проявляющейся различными симптомами. Содержанием такого профессионального мышления является не внешние проявления патологических процессов — симптомы, а внутренние причины — анализ собственно внутренних механизмов.

С целью организации целенаправленного формирования профессионального врачебного мышления теоретического типа нами была разработана экспериментальная рабочая программа по курсу факультетской хирургии. В основу экспериментального курса было положено исходное понятие этиопатогенеза, которое потенциально обладает возможностью при своем развертывании воспроизводить в основном всю систему понятий, описывающих логику врачебной деятельности.

Экспериментальное обучение под нашим руководством, проведенное в течение двух лет коллективом кафедры факультетской хирургии Мордовского университета, показало, что новое содержание курса и методы его преподавания в большей степени способствуют формированию у будущих хирургов профессионального мышления разумного, у теоретического типа, чем принятая, традиционная система подготовки специалиста.

В заключении кратко сформулируем основные выводы проведенного исследования.

1. Теоретическое и экспериментальное исследование позволило выделить рассудочно-эмпирический и разумный типы профессионального мышления врача. Для врачебного мышления рассудочно-эмпирического типа характерно использование метода аналогий, при котором осущести вляется сравнение конкретной клинической картины заболевания с несколькими заранее известными из литературы или личного опыта врача заболеваниями. Применение этого метода часто приводит к грубым врачебным ошибкам, поскольку позволяет идентифицировать внешне очень схожие, но в сущности различные формы заболевания органов и систем. В основе разумного типа профессионального мышления врача лежит анализ собственно внутренних механизмов патологического процесса. Анализ фактических данных (симптомов и синдромов) и их зависимостей позволяет перейти от внешней картины заболевания к умственному воспроизведению внутренней динамики патологического процесса, его этиологии и патогенеза.

2. Профессионально-медицинское мышление теоретического типа, понимаемое нами как рефлексивная умственная деятельность врача, обеспечивающая решение диагностических, лечебных и профилактических задач путем анализа генезиса и развития патологического процесса и его этиологических факторов, позволяет распознавать и лечить болезни, проявления которых противоречивы и атипичны, находить новые нестандартные, творческие решения.

3. Исследование показало, что разработанная нами методика диагностики типов профессионального мышления врачей-хирургов адекватна специфике такого мышления.

4. Выявлена прямая зависимость между уровнем профессионализма врача-хирурга и типом его профессионального мышления. Высокий уровень профессионализма связан, как правило, с теоретическим типом врачебного мышления, низкий — с рассудочно-эмпирическим.

5. Традиционное содержание профессионального обучения хирургической специальности способствует формированию врачебного мышле ния преимущественно рассудочно-эмпирического типа, которое оказывает отрицательное влияние на уровень профессионализма будущих специалистов. В ходе обучения не воспроизводится в достаточной мере логика врачебной деятельности, что приводит к дроблению единого процесса подготовки врача на отдельные этапы, часто дублирующие друг друга. Программа предусматривает концентрический способ изучения хирургических заболеваний и основана главным образом на эмпирической теории мышления.

6. Проведенный нами логико-психологический анализ предметного содержания профессиональной врачебной деятельности позволил выделить генетически исходное отношение, «клеточку» — в роли которой w выступает взаимодействие между внешними и внутренними этиологическими факторами, с одной стороны, и биологическими структурами организма человека — с другой. В особенностях такого взаимодействия следует искать причины и механизмы заболевания, т. е. его патогенетическую сущность. Данное исходное отношение является содержанием понятия этиопатогенеза, которое потенциально обладает возможностью при своем развертывании воспроизводить в основном всю систему понятий, описывающих логику врачебной деятельности. Генезис и разви-w тие исходного отношения выступает основным предметом врачебного мышления, поэтому содержание учебных программ по медицинским пред-^ метам должно соответствовать логике развертывания исходного понятия — этиопатогенеза. Экспериментальное обучение, основанное на принципиально новом содержании курса по факультетской хирургии, показало, что новое содержание курса и методы его преподавания в большей степени способствуют формированию у будущих хирургов профессионального мышления теоретического типа, чем принятая, традиционная система подготовки специалиста.

Задача ближайшего будущего состоит в том, чтобы продолжить экспериментальное обучение врачей-хирургов, а также путем комплексных логических, психологических, дидактических и методических исследований всесторонне разработать конкретные приемы формирования подлинного профессионального мышления врача любого лечебного профиля.