Современные методы диагностики диабетического макулярного отека

Сахарный диабет является сложным, многофакторным заболеванием, часто приводящим к потере зрения вследствие диабетической ретинопатии (Дедов И.И., 1995; Flynn Н. et al., 2000).

Около 180 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом (СД). Ежегодно число больных увеличивается на 5−7%, а каждые 12−15 летудваивается (WHO1, 2002), и к 2025 году предполагают, что оно достигнет 300 млн. (King Н. et al., 1998). В России около 8 млн. больных СД и примерно столько же — на стадии предиабета (Дедов И.И., 1995).

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из ведущих причин слепоты среди работоспособного населения в развитых странах (Kohner Е., 1978; Klein R., 1984; DRVS2, 1988; ETDRS3, 1991; UKPDS4, 1991;). Потеря зрения снижает качество жизни пациента, является причиной инвалидизации и создает серьезные проблемы не только медицинского, но и социально-экономического характера (Балаболкин М.И., 1994; Дедов И. И., 2003; WHO, 2002). Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 29 раз чаще, чем в общей популяции (Klein R., 2000). Рост заболеваемости сахарным диабетом во всем мире приводит к постоянному увеличению количества людей со зрительными расстройствами вследствие диабетических изменений сетчатки. Данные бюро медико-санитарных экспертиз субъектов России за 1994 — 2002 гг. показывают, что уровень первичной инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в среднем по Российской Федерации составляет 1,62 на 100 000 взрослого населения (Скоробогатова Е.С., Либман Е. С, 2005), при этом в 99,9% случаев.

1 WHO (World Health Organization) — Всемирная Организация Здравоохранения.

2 DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group) — исследовательская группа по изучению [эффективности] витрэктомии при диабетической ретинопатии.

3 ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group) — исследовательская группа по изучению (эффективности) раннего лечения диабетической ретинопатии.

4 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) — проспективное исследование по [изучению] диабета в Великобритании инвалидизирующей патологией явилась диабетическая ретинопатия. В США частота слепоты вследствие ДР составила 1,8 на 100 000 населения (Stefansson Е. et al., 1998 г.), в Италии — 1,55 на 100 000 населения 1987;1991 г (Porta М. et al., 1995), в Германии — 1,6 на 100 000 населения 1990;1993г (Trautner et al., 1997).

В РФ средняя продолжительность СД до инвалидизации больного вследствие офтальмологических осложнений составила 10 лет, но только в 33% случаев пациенты с ДР получали до оформления инвалидности необходимое лечение — лазеркоагуляцию сетчатки (Скоробогатова Е.С., Либман Е. С, 2005). Все это говорит о том, что необходимо совершенствование лечебно-диагностических, а также организационных мероприятий для предупреждения и снижения слепоты и инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета (Астахов Ю.С. и др., 2001).

Потеря зрения при ДР возникает в результате макулярного отека (МО), витреальных или преретинальных кровоизлияний и тракционной отслойки сетчатки.

Макулярный отек — одна из ведущих причин снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом (Klein R., 1984, 1998). На сегодняшний день существует несколько методов лечения макулярного отека: консервативные, лазерные и хирургические (интравитреальное введение кортикостероидов, витрэктомия). Наиболее эффективной является лазерная коагуляция сетчатки (фокальная или по типу «решетки»), которая в 50 — 60% случаев позволяет уменьшить риск потери зрения (ETDRS, 1987, 1991; Шадричев Ф. Е., 1999, Астахов Ю. С. и др., 2000). Исследования подтверждают, что клинический исход после выполненной лазеркоагуляции лучше при проведении ранней диагностики и своевременного лечения (F.L.Ferris, 1993, И. В. Воробьева, 2005). Эффективность различных консервативных методов, а также интравитреальное введение кортикостероидов при диабетическом макулярном отеке находятся в стадии изучения. Появление новых методов лечения макулярного отека, и оценка их эффективности требует совершенствования и диагностических процедур.

Поскольку ранняя диагностика макулярного отека является серьезной проблемой, разрабатываются различные методы обследования, с помощью которых можно было бы объективно, быстро и точно диагностировать патологические изменения в центральной зоне. Для адекватного динамического наблюдения и лечения данной патологии важным и существенным критерием является точная оценка толщины сетчатки. Все изложенное послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования. Сравнить диагностическую значимость различных методов выявления диабетического макулярного отека.

Основные задачи исследования.

1. Определить распространенность диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом тип 1 и у больных сахарным диабетом тип 2, находящихся на инсулинотерапии.

2. Провести сравнительную оценку чувствительности методов исследования функционального состояния органа зрения для выявления макулярной патологии диабетического генеза (визометрия, периметрия, тест Амслера).

3. Сравнить информативность стереофотографирования, флюоресцентной ангиографии (ФАГ) с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.

4. Сравнить информативность ретинальной конфокальной томографии (HRT), оптической когерентной томографии (ОСТ) и их комбинаций с ФАГ с биомикроскопией сетчатки с асферическими линзами.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале произведена сравнительная оценка всех современных методов диагностики ДМО.

Предложен оптимальный комплекс морфофизиологических методов исследования ДМО, включающих помимо стандартного офтальмологического обследования оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию и модифицированную (пороговую) макулярную периметрию.

Практическая значимость. Определены наиболее информативные методы диагностики ДМО, внедрение которых может обеспечить своевременное лечение, а значит уменьшить число новых случаев потери центрального зрения у больных СД.

Предложена простая модификация стандартной методики макулярной периметрии, позволяющая повысить чувствительность исследования более чем на треть.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Апробация работы и публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 работ (2 статьи в реферируемых журналах). Материалы и основные положения доложены на:

— IV научно-практической конференции «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт.

Петербург, 2004 г.);

— 14 конгрессе европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (Мюнхен, 2004);

— 6 международной конференции молодых ученых (Киев, 2005);

— конгрессе «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе — 15 лет после принятия Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005);

— научно-практическойконференции- «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб России» (Москва, 2005 г.) — международном: молодежном медицинском конгрессе- «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);

— совместном заседании научной проблемной: комиссии- «Заболевания сердечно-сосудистойсистемы, кровии эндокринных органов» и кафедры офтальмологииСанкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова 28 июня 2006 г;

— научно-практическойконференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006 г.);

— V всероссийском конгрессе эндокринологов. «Высокие медицинские' технологии в эндокринологии» (Москва, 2006 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Распространенность ДМО у больных СД тип 2 на инсулинотерапии выше, чем у больных СД тип 1 (32,4% и 7,5%, соответственно) — Зависимость частоты макулярного отека от длительности основногозаболевания отмечается только у больных СД тип 1.

2. Методы диагностики, оценивающие функциональное состояние центральной зонысетчаткиявляются недостаточно информативными. Однако незначительная модификация стандартной ' (надпороговой) макулярной периметрии, позволяющая оценить пороговые значения, приводит. к повышению чувствительности методики с:58,1% до 82,4%.

3. Из объективных методов диагностики наиболее чувствительным, специфичным и высоко коррелирующим с данными БМ сетчатки является оптическая когерентная томография, информативность которой еще больше повышается при сочетании ее с флюоресцентной ангиографией.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.

Список литературы

содержит 170 источников (33 отечественных и 137 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность макулярного отека у больных СД тип 2 на инсулинотерапии значительно выше, чем у больных СД тип 1 (32,4% и 7,5%, соответственно). Зависимость от длительности диабета наблюдается только при СД тип 1.

2. Предложенная модификация макулярной (надпороговой) периметрии обладает большей чувствительностью (82,4%) по сравнению со стандартной методикой оценки макулярного поля зрения (58,1%). Визометрия, надпороговая периметрия и исследование с помощью традиционной сетки Амслера являются полезными, но недостаточно чувствительными.

3. Из объективных методов диагностики макулярного отека наибольшей информативностью обладает оптическая когерентная томография.

4. Флюоресцентная ангиография сетчатки дает больше сведений о зонах просачивания и площади отека, но менее информативна по сравнению с методами, позволяющими оценивать толщину сетчатки.

5. Наибольшую чувствительность и специфичность дает комбинация флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Диабетическая ретинопатия остается одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета, часто приводящим к. инвалидизации больных. И это несмотря на то, что глазным проявлениям СД, в течение уже многих лет во всем мире уделяется очень большое внимание учеными, практическими врачами, организациями здравоохранения (Klein R., 1984; DRVS, 1988; ETDRS, 1991; UKPDS, 1998). Однако, многие проблемы, касающиеся и диагностики и лечения, остаются до сих пор нерешенными. Следствием этого является то, что одна из задач, озвученных в 1989 году в Сент-Винсентской декларации «снижение на одну треть и более новых случаев слепоты вследствие СД», до настоящего времени остается невыполненной (WHO, 2002).

Крайне важной является проблема диагностики макулярного отека (особенно на ранних стадиях), поскольку он продолжает оставаться одной из основных причин инвалидизации больных СД. По данным У. С. Скоробогатовой и Е. С. Либман (2005) среди населения трудоспособного возраста, страдающего СД, распространенность первичной инвалидности за последние девять лет возросла на 18%.

Полученные в результате скрининга диабетических изменений сетчатки данные по распространенности макулярного отека свидетельствуют о его высокой частоте среди больных СД тип 2 на инсулинотерапии (32,4% среди больных СД тип 2 на инсулинотерапии, 7,5% среди больных СД тип 1). Возможно, это связано, во-первых, с тем, что у больных СД типа 2 на инсулинотерапии течение основного заболевания является более тяжелым, а во-вторых, более поздно назначают инсулинотерапию, так как показанием к такому переводу в нашей стране в отличие от европейских стран и США, является наличие поздних осложнений сахарного диабета. Это обстоятельство, по-видимому, настолько важно, что даже длительность СД уже не оказывала влияния на частоту возникновения МО (рис. 17, 18).

Рис. 17. Распространенность (в %) ДР и КЗМО у больных СД 1 типа в зависимости от длительности СД.

Рис. 18. Распространенность (в %) ДР и КЗМО у больных СД 2 типа в зависимости от длительности СД.

Оценка распространенности ДМО, преемственность в лечебно-диагностическом процессе существенно затруднены из-за отсутствия единой классификации этого клинического состояния. Большинство классификаций, использующихся в настоящее время, основаны на субъективных критериях, в том числе полученных при БМ и стереофотографировании сетчатки («золотой» стандарт диагностики ДМО), а это является главным их недостатком.

В настоящее время разработаны различные методы, такие как когерентная и конфокальная томография, исследование на анализаторе толщины сетчатки, которые позволяют уже объективно оценивать толщину сетчатки, являющейся важным критерием адекватного динамического наблюдения. Следует отметить, что данные по исследованию эффективности этих методов немногочисленны, а это затрудняет определение их роли в диагностике диабетических макулярных изменений, поскольку принципы их работы отличаются друг от друга.

Учитывая разнообразие диагностических методик, целесообразно в будущем создать классификацию МО, основанную на объективных морфологических и физиологических критериях, которые влияют на течение заболевания и тактику ведения пациента. В связи с чем необходимо учесть возможность применения не только лазерного вмешательства, но и других методов лечения, таких как интравитреальное введение различных препаратов, в частности кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза, а также витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Однако, прежде всего необходимо было предварительно сравнить эффективность и информативность современных методов диагностики данного состояния.

С этой целью были набраны три группы:

— больные с макулярным отеком при СД тип 1 и тип 2;

— больные СД тип 1 и 2 без макулярного отека;

— здоровые добровольцы.

Всем больным было выполнено полное офтальмологическое обследование, включающее помимо визорефрактометрии, тонометрии, компьютерной периметрии с надпороговой и пороговой яркостью, теста Амслера, флюоресцентную ангиографию, стереофотографирование сетчатки, а также когерентную и конфокальную томографию. Лицам без макулярного отека флюоресцентная ангиография сетчатки не проводилась.

Фокальный макулярный отек был диагностирован у больных в 43,8%, диффузный (без и с кистозными изменениями) в 56,2%.

Нас конечно интересовали возможности достаточно простых и рутинных методов исследования доступных широкому кругу офтальмологов — начиная с визометрии, сетки Амслера и кончая компьютерной периметрией. Именно эти методы, при их достаточной информативности могли бы быть основой для скрининговых исследований. Что же оказалось в реальности?

При оценке функционального состояния сетчатки получено следующее:

— острота зрения у обследованных больных в группе с ДМО чаще всего была снижена, однако в некоторых случаях она сохранялась высокой даже при диффузных и фокальных макулярных отеках с вовлечением центра (6,5% и 11,4%, соответственно), а при фокальных отеках без захвата центра — в 34,5% -57,9%. из методов, оценивающих центральное поле зрения, выявление патологических изменений наиболее вероятно при использовании пороговой периметрии (чувствительность — 82,4%), менее чувствительным оказалось исследование с помощью сетки Амслера (54,8%).

Это говорит (и подтверждает данные литературы) о том, что вышеперечисленные показатели, к сожалению, не могут быть адекватными критериями, оценивающими патологические изменения сетчатки, особенно на ранних стадиях, когда проводимые методы лечения более эффективны. Однако простейшая модификация стандартной методики макулярной периметрии позволяет существенно повысить чувствительность исследования, и сделать его оптимальным (в комбинации с биомикроскопией сетчатки) для выявления диабетических поражений области желтого пятна на поликлиническом уровне. Это особенно важно, учитывая то, что на сегодняшний день многие поликлинические отделения оснащены периметрами «Периком», что делает эту методику доступной для большинства пациентов.

Следует также отметить, что несмотря на самую низкую чувствительность теста Амслера, данный метод необходимо применять, так как методика исследования является простой, дешевой и кроме того мобилизует пациента на монокулярую проверку центрального поля зрения, что крайне важно для своевременной диагностики макулярных изменений.

При сравнении эффективности объективных методов диагностики (OCT, HRT, ФАГ), а также стереофотографирования с данными биомикроскопии сетчатки получено, что наиболее коррелирующим, высоко чувствительным и специфичным методом, является оптическая когерентная томография (чувствительность — 0,98, специфичность — 0,87, каппа — 0,82). Корреляция между HRT II и биомикроскопией сетчатки получилась самой низкой. Это связано с низкой специфичностью HRT II, которая объясняется наличием ложноположительных результатов, связанных. с начальными изменениями хрусталика, приводящими к появлению неправильного астигматизма, либо с возможностями прибора определять отеки, невидимые глазом, что менее вероятно (рис.19). х о Ьй сз с с сз ^ фото HRT ОСТ ФАГ.

Рис. 19. Показатель коэффициента корреляции (капиа Кохена) при сравнении различных методов диагностики макулярного отека с данными биомикроскопии.

Сравнивая эффективность комбинаций методов с данными биомикроскопии, выявлено, что наилучшей является комбинация ФАГ и ОСТ (рис. 20), которая бесспорно лучше других отражает морфофизиологическое состояние сетчатки.

ОСТ+ФАГ.

OCT+HRT.

HRT+ФАГ.

Рис. 20. Показатель коэффициента корреляции (каппа Кохена) при сравнении различных комбинаций методов.

Таким образом, наилучшим из сравниваемых методов диагностики является оптическая когерентная томография, использование которой позволяет не только объективно оценивать толщину сетчатки, но и визуализировать витреоретинальную структуру (наличие тракционного компонента МО среди обследованных больных было обнаружено в 2,5%). Данная методика в связи с отсутствием «засветки» глаза и быстротой выполнения является комфортной как для пациента, так и для врача. Стоимость данного прибора в настоящее время не позволяет его использовать на этапе поликлинического звена, однако оснащение специализированных (диабетологических) центров и офтальмологических стационаров позволило бы решить эту проблему, не нарушая единства лечебно-диагностического процесса.

При комбинации ОСТ с флюоресцентной ангиографией сетчатки информативность повышается, так как становится возможным оценить и морфологические, и физиологические признаки макулярного отека. Комбинацию данных методов можно предложить для создания новой классификации диабетического макулярного отека, в которой могут быть учтены такие критерии как витреоретинальная структура (наличие тракций), толщина сетчатки и диффузия красителя, которые будут указывать на тактику лечения (лазеркоагуляция сетчатки, витрэктомия, интравитрельное введение кортикостероидов).

При всех значительно возросших возможностях диагностики ДМО биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является достаточно чувствительным методом диагностики диабетических изменией центральной зоны сетчатки, на что косвенно указывает высокая специфичность ОСТ по сравнению с биомикроскопией сетчатки. Широкая доступность щелевых ламп и асферических линз позволяет считать эту методику базовой на всех этапах диагностики МО.

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать следующую этапность и основные методики в процессе диагностики диабетического макулярного отека:

I этап: обследование на поликлиническом уровне все больные СД).

— визометрия (без коррекции, с коррекцией).

— измерение внутриглазного давления;

— биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;

— биомикроскопия сетчатки с помощью асферических или контактных линз;

— компьютерная периметрия с пороговой яркостью' по программе «Маку л а»;

— тест Амслера.

II этап: обследование в специализированных (диабетологических) центрах и офтальмологических стационарах больные со сниженной остротой зрения и/или наличием патологических изменений в макулярной зоне или подозрениями на их наличие).

— обследование I этапа;

— оптическая когерентная томография;

— флюоресцентная ангиография сетчатки (по показаниям).