Особенности поражения забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите

Актуальность проблемы.

За последние десятилетия частота заболеваемости острым панкреатитом существенно возросла, и при этом увеличился удельный вес некротических форм, при которых стабильно сохраняется высокая летальность (Малиновский Н.Н. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000; Гостищев В. К., Глушко В. А., 2003). Рост числа алкогольных панкреонекрозов отразился на частоте развития тяжелых форм течения заболевания: практически в каждом случае развивается тотальный смешанный панкреонекроз с тяжелой ферментной токсемией и полиорганной недостаточностью. Значительно чаще (практически в три раза) стали наблюдаться и выявляться, по сравнению с предыдущим десятилетием, случаи поражения различных отделов забрюшинной клетчатки с развитием флегмоны, абсцессов забрюшинного пространства и аррозивного кровотечения (За-тевахин И.И. и соавт., 2002).

Поражение забрюшинной клетчатки является тяжелым осложнением ОДП. Этот процесс часто обозначается как парапанкреатит и подчас выходит на первый план, когда деструктивный процесс в поджелудочной железе регрессирует или даже уже закончился.

Забрюшинная клетчатка составляет основную массу пораженных тканей при деструктивном панкреатите. В ней секвестрируется наибольшая часть экссудата. Из нее резорбируются в системный кровоток токсины, усиливая эндогенную интоксикацию (Шугаев А.И., 1989; Сергиенко В. И. и соавт., 1999; Прудков М. И. и соавт., 2001). С ростом числа пораженных клетчаточных пространств в забрюшинной клетчатке увеличивается риск развития полиорганной недостаточности и септических осложнений (Иванов П.А. и соавт., 1995; Ермолов А. С. и соавт., 2001).

Данные о забрюшинном распространении процесса используются при определении оперативного доступа, объема вмешательства и способов дренирования (Ермолов А.С. и соавт., 2001; Затевахин И. И. и соавт., 2003). При парапанкреатитах патологические изменения происходят как в собственно забрюшинном клетчаточном пространстве, непосредственно вокруг поджелудочной железы, так и в отдаленных от нее анатомических зонах, вплоть до диафрагмы и малого таза.

Причины поражения забрюшинной клетчатки, а также закономерности распространения патологического процесса в различных ее отделах мало изучены. В литературе не получили достаточного освещения особенности анатомического строения фасциальных пространств поджелудочной железы, определяющие особенности распространения патологического процесса. Нет единого анатомического представления о парапанкреальной клетчатке, что является весьма важным в понимании процессов, протекаемых в этой зоне. Недостаточно изучена роль инфекции на всех этапах развития острого деструктивного панкреатита.

Ясное понимание всех выше перечисленных моментов имеет существенное значение в прогнозировании распространения патологического процесса при ОДП, как в ферментативной фазе, так и в стадии гнойно-некротических осложнений, что позволит своевременно сделать наиболее адекватный выбор метода лечения. Повидимому, недостаток существующих знаний в выше изложенных вопросах определяет и высокую летальность при панкреонекрозе, которая в стадии гнойно-септических осложнений достигает 85,7% (Лищенко А.И., 1994; Beger H.G. et al., 1986).

Таким образом, актуальность настоящей проблемы, в частности, определяется недостаточным знанием особенностей поражения забрюшинной клетчатки и путей распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: Определить причины и пути распространения цел-люлитов забрюшинной клетчатки и улучшить результаты лечения больных при остром деструктивном панкреатите с поражением забрюшинной клетчатки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности строения брюшинно-фасциального футляра ПЖ и фасциально-клетчаточных пространств забрюшинной клетчатки.

2. Исследовать закономерности развития целлюлитов ЗК в зависимости от характера морфологических изменений, локализации и степени распространения патологического процесса в поджелудочной железе.

3. Определить роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии некротических целлюлитов ЗК.

4. Разработать рекомендации по профилактике и адекватному лечению целлюлитов ЗК при ОДП.

Научная новизна.

Впервые исследованы особенности анатомического строения брюшинно-фасциального пространства поджелудочной железы и фасциально-клетчаточных пространств забрюшинной клетчатки, примыкающих к ПЖ, рассматриваемые как пути распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите.

Определена роль анаэробной неклостридиальной инфекции в возникновении и распространении некротических целлюлитов.

Показана роль малоинвазивных вмешательств на ранних стадиях ОДП в профилактике прогрессирования процесса в забрюшинной клетчатке и улучшении результатов лечения ОДП.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований определены предрасполагающие факторы, причины и закономерности развития и распространения целлюлитов. Совокупность полученных данных позволила определить основные пути распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» (2002, 2005), доложены на конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга и Ленинградской обл. (2003). На конференции молодых ученых, посвященной 10-летию медицинского факультета СПб ГУ (2005).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии и кафедры Топографической анатомии и клинической хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Личный вклад автора.

Автором проведены исследования на органокомплексах и трупах человека. Выполнена статистическая обработка данных, полученных в результате проведенного исследования. Ретрои проспективный анализ лечения больных ОДП с распространением процесса на забрюшинную клетчатку. Осуществлялся забор тканей и жидких сред для бактериологических исследований. У 1/3 больных автор принимал участие в операциях и лечении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности строения брюшинно-фасциального футляра ПЖ и фасциально-клетчаточных пространств ЗК определяют закономерности распространения патологического процесса при ОДП.

2. Пути распространения патологического процесса в ЗК зависят от вида пан-креонекроза, локализации и степени распространения патологического процесса в ПЖ.

3. Анаэробная инфекция в развитии некротических поражений ЗК имеет значение на поздних стадиях ОП.

4. Вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки в ферментативной фазе ОДП с использованием малоинвазивных методик улучшает результаты лечения ОДП с поражением забрюшинной клетчатки.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, содержит 24 таблицы. Библиографический список содержит 186 источников, из них 90 отечественных и 96 иностранных авторов.

выводы.

1. Собственно парапанкреальная клетчатка в норме непостоянно представлена небольшими жировыми включениями на уровне головки поджелудочной железы.

2. Среди элементов забрюшинной клетчатки, непосредственно примыкающих к поджелудочной железе, отдельным структурным анатомическим фрагментом явлется собственно забрюшинное клетчаточное пространство, продолжающееся в клетчатку корней брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок и изолированные паранефральные и паракольные клетчаточные пространства.

3. Особенности строения брюшины в зоне поджелудочной железы и топографо-анатомические особенности собственно забрюшинного клетчаточного пространства объясняют наиболее частые пути распространения процесса при остром деструктивном панкреатите на корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок.

4. Распространение гнойно-некротического процесса при панкреонекрозе на различные отделы забрюшинной клетчатки, зависит от его вида: при жировых ПН и при смешанных, с преобладанием жирового некроза, поражается преимущественно ближайшее собственно забрюшинное клетчаточное пространствопри геморрагических панкреонекрозах, вследствие преобладания протеоли-тических ферментов, процесс чаще выходит за пределы собственно забрюшинного клетчаточного пространства и распространяется на другие отделы забрюшинной клетчатки.

5. В развитии гнойных осложнений со стороны забрюшинной клетчатки имеют важное значение парез желудочно-кишечного тракта и присоединившаяся печёночная недостаточность.

— 886. Анаэробная инфекция в развитии некротических целлюлитов имеет важное значение, но только на поздних стадиях развития ОДП.

7. Вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита с использованием малоинвазивных вмешательств, существенно улучшает результаты лечения и позволяет снизить число гнойных осложнений по сравнению с открытыми операциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показаниями к оперативному лечению ОДП в ферментативной фазе следует считать: разлитой панкреатогенный перитонит, нарастание эндогенной интоксикации, сопровождающейся увеличением объема экссудата в брюшной полости и (или) в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

2. Для улучшения течения острого деструктивного панкреатита и сокращения числа гнойных осложнений целесообразно осуществлять вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки на ранних стадиях, с использованием эндовиде-охирургических методик.

3. В реактивной фазе (на поздних стадиях) острого деструктивного панкреатита целесообразно проводить активную профилактику анаэробной инфекции.