Состояние новорожденных детей и их дальнейшее развитие при многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения

Актуальность проблемы. Рост частоты бесплодных браков и успешная коррекция репродуктивного здоровья супружеских пар с использованием новых технологий экстракорпорального оплодотворения привели к увеличению числа многоплодных беременностей и определили актуальность изучения проблемы охраны здоровья и развития рождающихся детей [Леонов Б.В., 2000; Никитина И. В., 2004; Сенникова М. К., 2001; Юдаев Б. В., 2003]. Известно, что при многоплодной беременности существует высокий риск перинатальной патологии новорожденных, который существенно возрастает в случае ЭКО [Барашнев Ю.И., 2001; Дунайкин М. Л., 2001; Кулаков В. И., 2000; Fitzsimmons В.Р., 1998]. Родители этих детей, как правило, имеют нарушения деятельности эндокринной, иммунной и других функциональных систем организма, а также хронические инфекционные заболевания урогенитального тракта, что способствует развитию осложнений беременности и родового акта, оказывающих неблагоприятное влияние на плод [Аржанова О.Н., 1999; Курцер М. А., 2001; Мурашко Л. Е., 1999; Antsaklis A.J., 1999]. При этом в 45−58% случаев происходят преждевременные роды, 70% которых заканчивается оперативным путём [Егорова О.А., 2001; Корсак B.C., 1999; Побединский Н. М., 2001; Colpin Н., 2002]. Всё это указывает на необходимость разработки мероприятий для профилактики перинатальной заболеваемости и нарушения развития детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО.

В немногочисленных исследованиях физического развития и заболеваемости детей от многоплодной беременности авторы указывают на высокую частоту нарушений обмена веществ, функций эндокринной, иммунной систем и подчёркивают роль перинатальной патологии в их развитии [Витязева И.И., 1997; Здановский В. М., 2000]. В литературе появились сведения о том, что у плодов при многоплодной беременности значительно задерживается формирование цикла «активность — покой» [Прохорова B.C., 2002]. Однако становление в раннем неонатальном периоде жизни у близнецов ЦОС — этого важного объективного показателя степени зрелости мозговых структур, их повреждения и способности к восстановлению и развитию нарушенных функций ЦНС — остаётся неизученным. В литературе мы не встретили работ, касающихся анализа состояния и развития новорожденных детей от многоплодной беременности после ЭКО с учётом того, что многие из них не только рождаются недоношенными, но имеют ЗВУР и поэтому составляют группу высокого риска неблагоприятных последствий.

Цель работы: изучить особенности клинического состояния и развития функций ЦНС в раннем неонатальном периоде и в последующие 3 года жизни у детей, родившихся от многоплодной беременности после ЭКО, разработать практические рекомендации по оптимизации их выхаживания и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования: изучить соматический, акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодной беременностью после ЭКОисследовать показатели физического развития и клиническое течение ранней неонатальной адаптации у новорожденных детей, родившихся при многоплодной беременности после ЭКО, в сопоставлении с таковыми у детей от спонтанной многоплодной беременности и однопл одной беременности после ЭКО;

• изучить циклическую организацию сна у доношенных детей, родившихся в результате спонтанной многоплодной беременности и после ЭКО;

• выяснить показатели физического, нервно-психического развития и заболеваемость детей от многоплодной беременности после ЭКО на первом году жизни и в возрасте 3-х лет в сопоставлении с особенностями их клинического состояния и развития функций ЦНС в раннем неонатальном периоде.

Научная новизна. Впервые проведены комплексные исследования клинического состояния и развития функций ЦНС в раннем неонатальном периоде и в течение первых 3-х лет жизни у доношенных и недоношенных детей от многоплодной спонтанной беременности и после ЭКО в сопоставлении с особенностями их внутриутробного развития и типом строения последа. Показано, что при многоплодной беременности после ЭКО имеется высокий риск ЗВУР и нарушений становления функций ЦНС в раннем постнатальном онтогенезе в связи с наличием у матерей хронических соматических заболеваний, инфекций урогенитального тракта и осложнений беременности, что определяет высокую частоту перинатальной патологии.

Изучена ЦОС у доношенных новорожденных детей от спонтанной многоплодной беременности и после ЭКО. в сопоставлении с таковой у новорожденных от одноплодной беременности. Установлено, что для всех детей от многоплодной беременности независимо от способа оплодотворения и строения последа, характерны более короткие циклы сна и высокая частота двигательных активаций в парадоксальном сне. Качественные изменения формирования ЦОС наблюдаются у детей от многоплодной беременности после ЭКО и наступившей спонтанно, имеющих, при рождении ЗВУР, при этом преобладание активированного недифференцированного сна характерно для детей, у которых отмечается отставание развития постурального, пассивного, активного тонуса и рефлекторных реакций от должных для гестационного возраста.

Установлено, что у недоношенных детей от многоплодной беременности после ЭКО высока заболеваемость на первом году жизни, что определяет присвоение каждому второму ребенку III — IV групп здоровья и необходимость постоянного диспансерного наблюдения и лечения.

Теоретическая значимость работы. У детей с ЗВУР, родившихся от многоплодной беременности после ЭКО, выявлены нарушения ЦОС и функционального состояния ЦНС, что определяет направление дальнейших исследований их роли в генезе минимальных мозговых дисфункций и соматических заболеваний в последующие возрастные периоды жизни детей.

Практическая значимость работы. Установлено, что многоплодная беременность после ЭКО относится к группе высокого риска развития перинатальной патологии у новорожденного, обусловленной не только недоношенностью, но и теми заболеваниями, которые имеются у матери и явились причиной бесплодия. Следовательно, необходимо тщательное обследование и лечение женщин на этапе планирования беременности путем ЭКО, поскольку конечная цель — рождение здорового полноценного ребенка.

Разработаны рекомендации для оценки у детей от многоплодной беременности после ЭКО степени зрелости и нарушения функционального развития ЦНС, а также определена методология их диспансерного, наблюдения и лечения на первом году жизни, что является профилактикой неблагоприятных последствий перинатальной патологии. Все эти мероприятия позволят обеспечить охрану здоровья ребенка и нормальное качество жизни его семьи.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Новорожденные дети от многоплодной беременности после ЭКО в раннем неонатальном периоде жизни имеют высокую заболеваемость, обусловленную неблагоприятными условиями внутриутробного развития в связи с наличием у матерей хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, гениталий, а также хронических урогенитальных инфекций, что способствует развитию таких осложнений беременности как угроза прерывания, гестоз, многоводие и хроническая плацентарная недостаточность. В связи с этим в структуре заболеваемости основное место принадлежит ЗВУР и внутриутробной инфекции преимущественно хламидийной и вирусной этиологии.

• Число детей, у которых ЗВУР сочетается с отставанием формирования функций ЦНС, при многоплодной беременности после ЭКО в 2,5 раза больше, чем при спонтанной многоплодной, беременности и в 3,5 раза больше, чем при одноплодной беременности после ЭКО. Это определяет высокую частоту сочетанных нарушений деятельности нескольких функциональных систем (ЦНС, системы дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта), особенно у недоношенных детей (39%), и тяжесть состояния большого числа новорожденных с сопутствующей ЗВУР перинатальной патологией (внутриутробная инфекция, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС и других).

• У детей от многоплодной беременности после ЭКО при наличии ЗВУР отмечается высокая частота нарушений формирования ЦОС в раннем постнатальном онтогенезе. Значительная задержка развития функций ЦНС, проявляющаяся высокой представленностью активированного недифференцированного сна, наблюдается при сочетании у детей ЗВУР с отставанием формирования постурального, пассивного, активного тонуса и рефлекторных реакций.

• Задержка физического, психомоторного развития и высокая заболеваемость на первом году жизни характерны для недоношенных детей от многоплодной беременности после ЭКО при наличии у них ЗВУР в сочетании с другой перинатальной патологией.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены на конференциях: «Современные подходы к лечению бесплодия: гормонотерапия, вспомогательные репродуктивные технологии, репродуктивная генетика» (Санкт-Петербург, 1996) — Международной конференции по лечению бесплодия (Сочи, 1998) — 1-ом Евро-Азиатском конгрессе «События года в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004) — VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004) — X съезде педиатров России (Москва, 2005).

Метод оценки нарушений становления функций ЦНС в период внутриутробного развития путем изучения особенностей формирования ЦОС внедрен в отделении физиологии и патологии новорожденных ГУ НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в лекциях и семинарах для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов ГУ НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И. П. Павлова и кафедры педиатрии № 3 Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Обследование новорожденных детей, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 14 рисунками.

Список литературы

содержит 233 источника, в том числе 110 иностранных.

выводы.

1. Внутриутробное развитие детей от многоплодной беременности после ЭКО протекает в неблагоприятных условиях в связи с наличием у матерей хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и гениталий, осложнений беременности в виде угрозы прерывания, анемии, гестоза, многоводия и хронической плацентарной недостаточности.

2. При доношенной многоплодной беременности после ЭКО каждый третий ребенок имеет задержку внутриутробного развития, причем у 62,5% из них наблюдается тяжелая симметричная форма в сочетании с отставанием развития тонических и рефлекторных реакций ЦНС. Задержка внутриутробного развития встречается, как правило, у второго из двойни и не зависит от типа строения последа. Диссоциированное развитие наблюдается у всех детей от многоплодной беременности с монохориальным типом плацентации и у каждой третьей двойни с дихориальным типом.

3. У доношенных детей от многоплодной беременности после ЭКО в структуре перинатальной патологии преобладают внутриутробная инфекция и перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, что в сочетании с задержкой внутриутробного развития определяет высокую частоту (у каждого второго ребенка) симптомов нервно-рефлекторной возбудимости и угнетения функций ЦНС и у 38% детей — нарушений функций желудочно-: кишечного тракта.

4. При недоношенной многоплодной беременности после ЭКО высока частота рождения крайне незрелых детей на 28−32 неделе гестации (21,5%) с очень низкой и экстремально низкой массой тела (<1500 г), при этом частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития составляет 56% и не зависит от типа строения последа. У недоношенных детей от многоплодной беременности после ЭКО высока заболеваемость, причем внутриутробная инфекция наблюдается у 40%, синдром дыхательных расстройств у 24%, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС у 15%. Нарушение формирования функций ЦНС и синдром угнетения ЦНС отмечаются у 89% детей, причем у 67% средней и тяжелой степени, что в сочетании с нарушением деятельности других функциональных систем (дыхательной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта) определяет тяжесть этого контингента новорожденных детей.

•1375. Формирование циклической организации сна у здоровых доношенных детей, рожденных в результате нормально протекающей многоплодной беременности после ЭКО, не отличается от таковой у детей после спонтанной многоплодной беременности. Формирование циклической организации сна в парах детей при монои дихориальном типах строения последов происходит однотипно. Особенность циклической организации сна у детей, рожденных от многоплодной беременности после ЭКО и наступившей спонтанно, состоит в укорочении ортодоксальной и парадоксальной фаз и в целом цикла сна. Доминирует парадоксальный сон, отличающийся высокой двигательной, окуломоторной активностью и увеличенной амплитудой и мощностью дельта и тета спектра активности на электроэнцефалограмме.

6. Нарушение формирования циклической организации сна у доношенных детей, родившихся в результате многоплодной, беременности после ЭКО и наступившей спонтанно, имеется при наличии задержки внутриутробного развития. При нормальном развитии постурального, пассивного, активного тонуса и рефлекторных реакций отмечается укорочение парадоксальной фазы в цикле сна и качественные изменения в виде высокой частоты активаций. При наличии задержки формирования функций ЦНС регистрируется активированный недифференцированный сон с высокой представленностью на электроэнцефалограмме дельта и тета спектра активности.

7. Здоровые доношенные дети от многоплодной беременности после ЭКО по физическому, психомоторному развитию и заболеваемости на первом году жизни и в возрасте 3-х лет не отличаются от детей, родившихся после спонтанной многоплодной беременности. Дети с задержкой внутриутробного развития отстают от своих сверстников по физическому и психомоторному развитию до 3−6 месяцев жизни.

8. Недоношенные дети от многоплодной беременности после ЭКО на первом году жизни имеют отставание физического, психомоторного развития, высокую частоту заболеваний рахитом, анемий, острых респираторных вирусных инфекций, патологии желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, что определяет присвоение III—IV групп здоровья каждому второму ребенку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На этапе планирования семьи путем ЭКО необходимо тщательное медицинское обследование состояния здоровья женщины для выявления урогенитальных инфекций, поэтапного их лечения и подготовки к беременности.

2. При ведении женщин с многоплодной беременностью после ЭКО особое внимание следует уделять профилактике угрозы прерывания беременности на ранних сроках, развития гестоза и хронической плацентарной недостаточности.

3. Дети от многоплодной беременности после ЭКО должны проходить комплексное микробиологическое, вирусологическое и иммунологическое обследование в раннем неонатальном периоде для выявления этиологического фактора внутриутробной инфекции.

4. При рождении детей от многоплодной беременности после ЭКО следует проводить не только оценку массо-ростовых показателей, но и определять соответствие гестационному возрасту их постурального, пассивного, активного тонуса и рефлекторных реакций, а в случае выявления их задержки для уточнения степени тяжести нарушения развития функций ЦНС проводить электрополиграфическое исследование сна.

5. При наличии у недоношенного ребенка задержки внутриутробного развития с отставанием развития функций ЦНС необходимо не только проведение терапии (с использованием антиоксидантов, препаратов ноотропного ряда, цитомединов и других) в раннем неонатальном периоде, но и на первом году жизни. Дети должны находиться под наблюдением у невропатолога, аллерголога, отоларинголога, кардиолога, нефролога с рождения и диспансерным контролем в 1, 3, 6,9, 12 месяцев жизни.

6. Недоношенные дети от многоплодной беременности после ЭКО относятся к группе высокого риска задержки психомоторного развития, поэтому необходимо динамическое наблюдение психолога и обучение матерей воспитанию детей на первом году жизни.