Договор Медицинского страхования

Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования. Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования застрахованного лица. При отказе застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования страховщик вправе установить застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья. В том случае, если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованное лицо указало ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным в отношении данного застрахованного лица.

Законодательством предусматривается, что объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться застрахованному. По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает два вида рисков, возникающих в связи с заболеванием. К первому виду относятся затраты на медицинские услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельно-сти во время болезни и после неё. Медицинское страхование защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов. Но стоит отметить, что на территории РФ добровольное страхование не даёт защиты от потери дохода в результате болезни, так как ст.

3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что объектом договора выступает страховой риск, связанный с затратами лишь на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам ДМС, может быть разнообразен и зависит только от запросов 34 клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным. В договоре медицинского страхования должны содержатьсяследующие условия:

субъекты медицинского страхования;

список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;

общее количество застрахованных лиц;страховая сумма;

страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);права и обязанности участников страховых правоотношений;

срок действия договора. Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным. Срок действия договора страхования начинается в момент его вступления в силу[3]. Для заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику либо с письменным заявлением с указанием списка застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Факт заключения договора страхования удостоверяется либо путём подписания одного документа — договора страхования, либо путём выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной формы, подписанного страховщиком. Договор страхования, заключённый путём подписания одного документа, должен содержать: для страхователей- юридических лиц — наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, численность застрахованных лиц; наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страхователя; для страхователя-физического лица — наименование, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика, фамилию, имя, отчество, адрес места жительства (регистрации) и паспортные данные страхователя; для всех договоров — срок действия договора страхования, объект страхования, программу страхования, страховую сумму, размер страховой премии (страховых взносов), подлежащей уплате по договору страхования, сроки и порядок её внесения, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Договор страхования вступает в силу с 00 часов дня, следующего за днём поступления страховой премии (или первого страхового взноса, если договором страхования предусмотрена уплата страховой премии в рассрочку) в кассу страховщика (его представителя) или на расчётный счёт страховщика, если иное не установлено в договоре страхования. Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем и страховщиком. Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку.

Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку определяется в договоре страхования. Страхователь по согласованию со страховщиком имеет право в течение срока действия договора страхования увеличить размер страховой суммы, расширить или изменить перечень программ страхования для конкретного застрахованного лица с доплатой соответствующего страхового взноса, что оформляется дополнительным соглашением. Страховая премия (страховые взносы) может быть уплачена страхователем наличными деньгами страховщику (его представителю) или перечислена на счёт страховщика путём безналичных расчётов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит. При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит. В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трёх рабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования[1].

В договоре страхования может быть установлен выжидательный период — промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончании выжидательного периода. Страховщик освобождается от оплаты полученных застрахованным лицом услуг, если они не предусмотрены договором страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении. Для получения услуг по договору страхования при наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным им телефонам. Страховщик проверяет соответствие оказываемых застрахованному лицу услуг оговорённому в договоре объёму, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

До оплаты счёта за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объёму страховой ответственности, утверждённым прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов. Подводя итоги рассмотрения вопросов по добровольному и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования. Обязанность страхователя при ОМС вытекает из закона, а при ДМС основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления ОМС путём заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ).В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного[10].

При заключении договора страхования путём выдачи страхователю страхового полиса в нём указывается номер страхового полиса; фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон страхователя; срок действия полиса (дата и количество дней); вариант выбранной программы; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, фамилии, имена, отчества, даты рождения и иные сведения. К страховому полису прилагаются правила страхования, разработанные страховщиком в соответствии с законодательством РФ, и программа страхования. Права и обязанности страховой медицинской организации.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ[2]. Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по ДМС;принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по ОМСна некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования. Права и обязанности страхователя и застрахованного лица при медицинском страховании.

Страхователями при ОМСявляются: для неработающего населения — правительства республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователями при ДМСвыступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМСв соответствии с условиями договора. Предприятие-страхователь кроме перечисленных прав имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников. Страхователь обязан:

заключать договор ОМСсо страховой медицинской организацией;

своевременно вносить страховые взносы;

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию. Список использованной литературы.

Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.

11.1992 N 4015−1 (ред. от 31.

12.2017) (с изм. и доп., вступ. в силу с 28.

01.2018).Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.

11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция)" Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.

01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 05.

12.2017).Беспалов Ю. Ф., Егорова О. А., Якушев П. А. Договорное право. М.: 2012. — 551 с.Т. А. Федорова. Страхование: Учебник/ Под ред. Т. А. Федоровой. — 2-е изд., перераб.

и доп. — М.: Экономистъ, 2004. — 875 с.

Вялков А. И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. — М., 2003.

Колоколов Г. Р., Махонько Н. И. М.: Дашков и КМедицинское право, 2009. —&# 160;452 с. Гражданское право: Учебник. В 2 т. / Под ред. Б. М. Гонгало. Т.

1. 2-е изд. перераб. и доп.- М.: Статут, 2017О.В. Ганин, С. В. Мещерякова Т.А. Федорова.

Правовые основы медицинского страхования граждан Российской Федерации. Тамбов Издательство ФГБОУ ВПО «ТГТУ» 2014.

Кушнир И. В. Гражданское право. М.: Волтерсклувер, 2014. С.

273.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».Постановление Правительства РФ от 06.

05.2003 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией».