Договоры обязательного медицинского страхования

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами: — между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком — о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС (типовая форма этого договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н);

— между страховщиком и медицинским учреждением — на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении условий договора ограничена законодательством. Стороны не могут по своему усмотрению сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т. п.

В отличие от гражданско-правового страхования нормативными правовыми актами по ОМС не определена максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску, т. е. стоимость оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора ОМС. В связи с этим СМО не выплачивают страхового обеспечения застрахованным лицам (пациентам) при некачественном оказании медицинской помощи, а лишь оказывают им содействие в возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Реализация права гражданина на обязательное медицинское страхование не может зависеть от исполнения страхователем своей обязанности по уплате взносов. Поэтому договор ОМС вступает в силу с момента его подписания, а не с момента уплаты первого страхового взноса.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать СМО в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату помощи. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую организацию, указанную в договоре, за медицинской помощью по программе ОМС.

Указанный договор заключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Он должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др. Типовая форма договора утверждена Минздравом России от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением за услуги, оказанные по Программе государственных гарантий, производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением.

За неоплату или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебнопрофилактическим учреждением, включенным в реестр ТФОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС. В РФ действуют полисы единого образца.

В субъектах РФ, где для удостоверения личности используется универсальная электронная карта, полис является федеральным электронным приложением к ней в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем.

Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.

Электронное страховое приложение дает возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации. Электронное медицинское приложение обеспечивает хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской помощи. ТФОМС принимает решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения. Электронный полис выдастся застрахованным лицам по их желанию.

На детей до 14 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет международные соглашения. Беженцы и трудовые мигранты получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется фонду по месту выдачи полиса для возмещения расходов.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится СМО. Качество медицинских услуг должно соответствовать медицинским стандартам диагностики и лечения по каждой форме заболевания, принятым в медицинской практике. Как уже отмечалось выше, при нарушении условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг.

СМО может быть привлечена к ответственности лишь в том случае, когда причинение вреда здоровью застрахованного лица находится в непосредственной причинной связи с нарушением этой организацией законодательства или неисполнением договора ОМС (например, при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса, из-за которого он вынужден обращаться за получением платных медицинских услуг либо откладывать обращение к врачу, при отказе защищать интересы застрахованного гражданина).

Если медицинское учреждение отказывает гражданину в оказании медицинской помощи или оказывает ее не в полном объеме из-за отсутствия денежных средств, связанного с неисполнением страховщиком обязанности по оплате медицинской помощи, то к ответственности привлекается страховщик как не выполнивший обязательства, принятые на себя по договору страхования. Вместе с тем следует учитывать специфику правоотношений, складывающихся в системе ОМС. СМО получают средства на оплату медицинской помощи от территориальных фондов ОМС. Поэтому невыполнение страховщиком обязательства по оплате медицинских услуг, вызванное недостатком средств, перечисленных территориальным фондом ОМС, не является основанием для привлечения сто к ответственности.

С иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т. е. к медицинскому учреждению, на основании норм гражданского права. Однако ГК РФ предусматривает возмещение вреда только в тех случаях, когда оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Если врачебная ошибка, повлекшая существенное ухудшение здоровья пациента, допущена без вины медицинской организации, пациенту не полагается какой-либо материальной компенсации. Такая ситуация возможна, например, при ухудшении здоровья пациента в результате неправильной диагностики и лечения заболеваний со схожими симптомами.

При обосновании исковых требований следует руководствоваться Методическими рекомендациями, содержащимися в письме ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и.

Приведем примеры судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, получившим наибольший общественный резонанс.

• 1. В 2005 г. жительнице Воронежа Бродильном доме перелили кровь ВИЧ-инфицированного донора. На основании решения суда истица должна получить самую крупную в российской истории сумму за причиненный здоровью вред — 3,5 млн руб. Главный врач родильного дома был уволен и дисквалифицирован в соответствии с КоАП РФ, т. е. лишен права осуществлять организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции.
• 2. В начале 2007 г. двухмесячная девочка была доставлена в детскую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом коклюш. После неудачного введения катетера у нее образовался тромбоз артерии правового предплечья, началось отмирание тканей и руку пришлось ампутировать. Врач-анестезиолог и медицинская сестра привлечены к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Сумма возмещения вреда превышает 1 млн руб.
• 3. В конце января 2007 г. из-за врачебной ошибки умер пациент в Железнодорожной больнице Хабаровска. По решению суда родственникам должны выплатить 100 тыс. руб. компенсации морального вреда, а на содержание несовершеннолетней дочери — по 6 тыс. руб. ежемесячно до достижения ею возраста 18 лет^[1].

Но, как правило, суды назначают значительно меньшие суммы возмещения (в среднем от 50 тыс. до 100 тыс. руб.). Это объясняется тем, что соответствующие расходы не предусмотрены в бюджете медицинских учреждений. Чтобы защита прав пациентов стала реальной, медицинское сообщество внесло предложение о необходимости страхования ответственности медицинских работников. На сайте Минздрава России размещен проект Федерального закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». В соответствии с ним предусматривается введение обязанности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, страховать за свой счет жизнь и здоровье пациентов при оказании им медпомощи. Если проект станет законом, то данная обязанность станет реальностью с 1 января 2015 г.

Договор страхования будет заключаться между медицинской организацией и СМО на срок не менее года. Страховым случаем будет признаваться смерть пациента или ухудшение его здоровья, которое привело к инвалидности. Для выплаты страхового возмещения специальная комиссия должна будет установить, что страховой случай наступил в результате врачебной ошибки при оказании медпомощи. Согласно законопроекту медицинским организациям, которые не застрахуют своих пациентов, будет запрещено оказывать медицинские услуги.

Предлагаемая система страхования жизни и здоровья пациентов позволит последнему получить страховую (а в определенных случаях компенсационную) выплату при ухудшении здоровья независимо от наличия вины медицинской организации и качества оказанных ему услуг. Предполагается, что размер страховой выплаты составит от 500 тыс. руб. до 2 млн руб. При этом получение пациентом страховой выплаты не освободит медицинскую организацию от гражданской, дисциплинарной и уголовной ответственности за причинение вреда его жизни и здоровью.

• [1] Российская газета. 2007. 6 апр.