Контроль и экспертиза качества медицинской помощи

Организации контроля качества в сфере охраны здоровья посвящена гл. 12 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии с этим законом приказом Минздрава России от 26.01.2015 № 20н утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований. Для решения вопросов, связанных с профессиональными нарушениями при оказании медицинской помощи, используются результаты экспертизы качества. Порядок действий экспертов качества изложен в инструкциях, основанных на применении стандартов медицинской помощи в рамках программ ОМС, и определен приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети „Интернет“».

Контроль качества медицинской помощи также осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России и ФФОМС от 11.12.1998 № 361/99 «О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», приказами Минздравсоцразвития России: от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности»; 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также нормативными документами о контроле качества медицинской помощи, действующими на территории каждого субъекта РФ.

Центральным ведомством, осуществляющим надзор и контроль за организацией и качеством медицинской помощи населению, является Росздравнадзор, находящийся в ведении Минздрава России.

В гл. 12 «Организация контроля в сфере охраны здоровья» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрены следующие виды контроля качества медицинской деятельности: государственный (ст. 88), ведомственный (ст. 89) и внутренний (ст. 90).

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями путем осуществления лицензирования медицинской деятельности, а также проведения проверок, перечисленных в ст. 88 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Порядок организации и проведения государственного контроля установлен постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» и приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде предупредительного контроля, контроля результата, целевого контроля, планового контроля и повторного контроля (медэкспертиза).

Помимо ведомственного контроля, проводится экспертиза качества медицинской помощи. Наиболее сложившейся в настоящее время является медицинская экспертиза в системе ОМС, цель которой — оценка объема и качества оказанной медицинской услуги на любых этапах ее предоставления. При этом проводится соответствующий экспертный анализ, результаты которого описываются в протоколе врачебных ошибок, их причинноследственных связей и негативных последствий, а также оформляется экспертное заключение с выводами.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи назначается: по запросам и жалобам страхователя, связанным с оказанием медицинской помощи его работникам; по факту отклонения от сложившихся среднестатистических показателей объемов медицинской помощи; но фактам превышения в 1,5 раза сроков госпитализации по сравнению со сложившимся среднестатистическим показателем; с целью изучения и экспертной оценки оказания медицинской помощи по отдельному подразделению, виду медицинской деятельности, отдельной нозологической форме, методу диагностики или технологии; при наличии ранее выявленных дефектов оказания медицинской помощи.

Целевая экспертиза направлена на оказание помощи застрахованному гражданину индивидуально. Объектом экспертизы качества медицинской помощи является медицинская документация.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи застрахованному назначается в обязательном порядке:

• — по жалобе застрахованного или его родственников, законного представителя или адвоката;
• — постановлению суда, прокуратуры, органов дознания;
• — факту летального исхода или факту первичного получения инвалидности лиц трудоспособного возраста;
• — повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
• — факту внутрибольничного инфицирования и осложнений;
• — факту наличия в диагнозе признаков вреда здоровью застрахованного при оказании ему медицинской помощи;
• — факту взаимного несоответствия различных данных реестра застрахованных.

Одним из направлений реформирования здравоохранения является создание действенного механизма подъема качества медицинской помощи. Эта важная цель включает механизм стандартизации основных процессов медицинской деятельности, которая базируется на зарекомендовавших себя научно-практических результатах. О чрезвычайной актуальности поставленной цели свидетельствуют данные академика А. Г. Чучалина, приведенные им в 2006 г. Он отметил, что, так как практически каждый третий диагноз в нашей стране ставится врачами неправильно, это приводит к смерти примерно 12% больных.

Особенно внимательно следует проводить контроль при неблагоприятных исходах заболевания, при которых нередко назначается судебномедицинская экспертиза, что само по себе отнюдь не является признаком наличия ненадлежащего оказания медицинской помощи. К неблагоприятным видам исходов медицинской помощи методические рекомендации Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России по порядку проведения судебно-медицинской экспертизы по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи^[1] относят: наступление смерти; вред здоровью, опасный для жизни; потерю зрения, слуха, речи или какого-либо органа, или утрату органом его функций; прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, менее чем на одну треть, незначительную стойкую утрату общей трудоспособности; полную утрату профессиональной трудоспособности; длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.

Точность диагностики в XIX в. зависела от сбора анамнеза и простых методов: аускультации, перкуссии, пальпации и редкой в то время лабораторной диагностики. Качественное выполнение диагностического процесса с критерием соответствия современному уровню развития медицины связано с внедрением эффективных медицинских технологий и повышением профессионального уровня персонала.

• [1] См.: Ковалев Л. В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказаниямедицинской помощи: метод, рекомендации. М.: ФГБУ «РЦСМЭ», 2015.