Средняя часть. 
Психоанализ депрессий

Терапевт не раз почувствует, что все его попытки наполнения опустошенного и расколотого Эго — это отчасти сизифов труд, то же самое, что пытаться наполнить расколотый сосуд, но нужно делать это снова и снова, надеясь, что хоть что-то «осядет» на его стенках и позволит постепенно «склеить» эти черепки. Фактически, здесь можно говорить о создании «нового» Эго, определение которого можно было бы дать и без кавычек, так как, если утрата была в раннем возрасте, реального «взрослого» Эго у пациента практически никогда не было. По мере его формирования главным становится все та же потребность в любви, предчувствие любви, проекция этого предчувствия на терапевта и страх этого неизвестного ранее чувства, так же как и страх потерять еще раз. В результате почти весь период терапии окрашен амбивалентностью и недоверием, с очень медленным смещением к позитивному полюсу отношений.

Чувство полной беспомощности пациента присутствует на протяжении большей части терапии, и его очень сложно переносить. Так же как и чрезвычайно трудно понять — как сильно он страдает. Это особенно трудно, как уже говорилось, если вы хотя бы раз не пережили подобные чувства в связи с аналогичными событиями.

Многие авторы отмечают, что целесообразно помочь пациенту и даже провоцировать его на то, чтобы выплакать горе. В наблюдаемых мной случаях это происходило как-то само по себе и чаще — по инициативе пациента, но нельзя не признать важность этих «целительных слез». И даже если пациент сквозь эти слезы посылает вам проклятия — это уже проявление особого доверия к вам как к терапевту.

Когда это случается, мы, как и все нормальные люди, чувствуем потребность утешить, но этого не следует делать, тем более что часто утешить бывает просто невозможно. Величайшая услуга, которую мы можем оказать пациентам в этих обстоятельствах, — оставаться с ними и просто разделять их горе.

Пациенты часто сообщают нам, что по мере терапии они начинают чаще плакать «без видимой причины». И это правда, так как эти слезы выглядят как скорбь и все же — еще не соприкасаются с реальной скорбью. Они соприкоснутся с ней, когда вы доберетесь до конфликта между любовью и ненавистью, и лишь оплакав этот конфликт, пациент сделает еще один шаг к облегчению своих страданий. Еще раз проясню этот вопрос: когда прорвется страдание и ненависть не к себе (как замене утраченного объекта), а непосредственно к объекту — мы увидим совсем другие слезы и услышим совсем другие слова (вплоть до нечеловеческого крика сквозь рыдания). Самое трудное здесь — не испугаться, а принять и то и другое.

Укрепление Эго сопровождается усилением сопротивления, в том числе — сопротивления терапии, что составляет практически постоянный компонент ее средней части, проявляясь длительными периодами молчания, нежеланием что-либо обсуждать или концентрацией всей сессии на банальных вещах. Нередко это сопровождается фразами типа: «Должно быть, Вы сильно во мне разочарованы?» Несложно дать этому интерпретацию, так как на самом деле пациент хотел сказать, что это он разочарован в своем терапевте и терапии. И об этом можно спросить: «Мне кажется, у Вас больше оснований быть разочарованным во мне. Мне пока не так уж много удалось сделать для Вас», — одновременно снимая чувство вины с пациента. Концентрация на банальных вещах или пересказ малозначимых событий — это еще и симптом потребности пациента в «отдыхе». И мы принимаем этот «запрос», не интерпретируя его. Терапия всегда ведется со скоростью, приемлемой для пациента.

По мере формирования дифференцированной оценки себя и объекта (на фоне уже устойчивого переноса) нередко вновь возрождается повторяющаяся модель нарциссической обиды, но теперь уже на терапевта (и — традиционно — еще раз на себя). Типичные выражения по отношению к терапевту: «Вы просто мучаете меня», «Вам нравится причинять мне страдания». По отношению к себе это обычно проявляется в вопросах, обращенных к терапевту, типа: «Неужели Вам не противно?» или «Меня удивляет, что мы все еще копаемся в этом дерьме!» и т. д. Вряд ли целесообразно это интерпретировать, отрицать или отвергать. «Почему мне должно быть противно?» или «Там все еще что-то зарыто?» — и другие подобные вопросы представляются наиболее приемлемым способом постепенного преодоления этой ситуации.

По мере развития отношений с терапевтом пациент неизбежно осознает, что у терапевта есть недостатки и он не является бесконечно принимающей, дающей и всемогущей фигурой, какой он представлялся пациенту раньше (как некий вариант «идеального объекта»). Тогда может вновь проявиться враждебность и чувство, что терапевт не оправдал возложенные на него ожидания. Но так как перенос уже достаточно силен, пациент может попытаться справиться с очередной ситуацией безнадежности, подавляя сомнения относительно терапевта и пассивно подчиняясь ему с почти исходной садомазохистической зависимостью. Враждебность при этом трансформируется в чувство вины (уже перед терапевтом и его усилиями), и в результате депрессия может возобновиться в той же степени или стать даже больше, чем прежде. Но — в отличие от начала терапии — без попыток ухода из нее: наоборот, пациент будет отчаянно цепляться за терапевта из страха пережить еще одну утрату объекта. И тогда терапия может приобрести такой специфически садомазохистический характер. Чтобы этого не случилось, терапевту целесообразно исходно предпринимать особые усилия по деидеализации собственного образа, вплоть до некоторого самоуничижения: «Я знаю, что я не самый лучший терапевт, но я хочу помочь Вам; если и Вы будете помогать мне в этом».

В средней части терапии нередко усиливается чувство беспомощности, которое, естественно, проецируется на терапевта и проявляется фразами типа: «Никто не может мне помочь». Попытки демонстрации «психотерапевтического всесилия» здесь вряд ли уместны. Более подходящим на данном этапе является демонстрация своего желания помочь: «Я хотел бы Вам помочь, и я надеюсь, что я смогу это сделать. Но и Вы уже кое-что можете».

Когда появляются первые признаки интеграции Эго (в частности, в форме критического Эго, обращенного на объект), открываются новые возможности, и именно на этом этапе мы начинаем прорабатывать, «конвертировать» и очень постепенно транслировать в сознание бессознательные процессы, включая идеализацию и агрессивное желание уничтожить объект и аналитика, идентификацию с ними и отвержение, агрессию и самопожертвование, что приносит некоторое улучшение, но отнюдь не приводит к немедленному избавлению от страдания.

Вероятность успеха все еще очень далека. Столь желанная конвертация бессознательного в сознание — лишь первый шаг к успеху. Но именно на этом этапе утраченный объект становится осознаваемым, а межличностный контекст начинает критически переосмысливаться, что снижает интенсивность направленных на них чувств.