Теоретические и практические основания клинической нейропсихологии

Одна из важнейших теоретических предпосылок нейропсихологии — понимание психической функции как функциональной системы, состоящей из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли (цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели). Такой подход позволил А. Р. Лурии сформулировать концепцию системной динамической локализации функций, основные положения которой состоят в следующем. Всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы. В соответствии с иерархическим строением функции определенные структуры мозга имеют различное значение для обеспечения психических процессов. В связи с этим аномальное функционирование отдельных участков мозга может приводить к более или менее существенному дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья в их обеспечении. При реализации того или иного вида психической деятельности в нее не всегда бывают включены все структурные единицы мозга, связанные с исчерпывающей представленностью психических процессов. В зависимости от степени сформированности, интериоризации или автоматизации функции происходит сокращение количества необходимых афферентных и эфферентных звеньев как во внешнем развертывании, так и в отношении обеспечивающих их протекание мозговых зон. Концепция системной динамической локализации функций предполагает своеобразное их пересечение между собой в тех звеньях, которые являются общими для различных видов психической деятельности.

Из этих положений вытекает ряд следствий, лежащих в основе нейропсихологической диагностики и значимых для клинической нейропсихологий. Изменения в работе мозга обычно приводят к нарушению лишь отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс нарушается не глобально, а избирательно, в пределах его различных составляющих.

Важно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Естественно, при этом происходит перестройка всего психического процесса, а степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в целостной системе психической функции. Показателями такой перестройки функции могут быть ее развернутое, неавтоматизированное выполнение, переход с непроизвольного уровня реализации на произвольный, диссоциация между сохранным выполнением заданий на непроизвольном уровне с недоступностью или затрудненностью произвольного осуществления деятельности. Сюда же относятся такие проявления, как сохранность выполнения действия в одной модальности и нарушение — в другой, замедление или неравномерность темпа деятельности, латентность включения в нее, чувствительность психических функций к условиям их реализации (шум, помехи, одновременная нагрузка на несколько психических процессов).

Вместе с тем, поскольку, как уже отмечалось, различные психические функции содержат в своей структуре общие звенья, выпадение одного из них, как правило, может привести к нарушению «набора» психических процессов при поражении одного определенного участка мозга, обеспечивающего реализацию данной общей составляющей. На этих основных следствиях из теории системной динамической локализации психических функций базируется метод синдромного анализа их нарушений при локальных поражениях мозга. В концепции данного метода представлены три основных понятия клинической нейропсихологии: «фактор», «синдром» и «симптом».

Наиболее сложным и до настоящего времени не окончательно установившимся является понятие «фактор», направленное на преодоление психофизического параллелизма и несущее в себе как физиологическое, так и психологическое содержание. С одной стороны, фактор — определенный вид аналитико-синтетической деятельности специфических, дифференцированных, определенных мозговых зон. Можно говорить о разнообразии факторов, которые выступают как результат работы мозговых структур, соответствующих современным представлениям о морфо-функциональной церебральной организации. В этом смысле фактор выступает как результат деятельности мозга. С другой стороны, фактор как бы вводится в структуру психических функций; обладая спецификой, отражающей функциональную неоднозначность зон мозга, фактор обеспечивает реализацию одного из звеньев функциональной системы и вследствие этого представлен в ней как психологическая составляющая. Таким образом, нейропсихологический фактор соединяет в себе физиологическое и психологическое.

Можно сказать, что с помощью фактора устанавливается соответствие между двумя основными детерминантами психического отражения: того, что отражается из внешней и внутренней среды, и того, как в специфических формах активности мозговых зон оно осуществляется. Поскольку в данном контексте понятие «фактор» — одно из фундаментальных, обратимся к примеру.

Известно, что человек живет и действует в условиях пространственно организованной внешней и внутренней среды. Отражение свойства пространственной организации мира необходимо для многих видов деятельности (оценка расстояния, осуществление движений, решение конструктивных задач, понимание разрядного строения чисел, оценка пространственных различительных признаков букв, представления о схеме собственного тела и т. п.). Это свойство находит свое представительство и в речи в виде слов «над», «под», «справа», «слева»; сравнительных конструкций; инвертированных предложений и падежей («брат отца» — «отец брата»). Наконец, существуют представления и о «квазипространственной» организации лексического опыта человека, упорядоченного хранения в памяти системы значений слов в виде «деревьев», «гнезд», «семантических полей».

Известно также, что при поражении височно-теменно-затылочной области (ТРО — temporalis-parietalis-occipitalis) нарушается возможность оперирования с пространственно ориентированными объектами. На этом основании можно высказывать суждение, что зона ТРО обеспечивает в психической деятельности фактор пространственного и квазипространственного анализа и синтеза.

Другой пример. Отражение мира, его картина может быть в различных случаях построена на основании анализа стимулов, поступающих либо во временной последовательности (сукцессивно), либо одновременно (симультанно). Несмотря на то что оба эти способа в индивидуальном опыте существуют во взаимодействии, можно выделить виды деятельности, связанные преимущественно с одним из них. Так, слуховое восприятие речи — процесс сукцессивный, а зрительное восприятие предметов — симультанный. Показано, что симультанная организация психических процессов в целом страдает при поражении правого полушария мозга, а сукцессивная — левого. В таком случае есть основания говорить о факторах симулътанности и сукцессивности как специфических для соответственно правого и левого полушарий мозга.

Оба эти примера показывают всю сложность и разноуровневость проявления факторов, возможность их отнесения к более крупным или дробным структурно-функциональным единицам мозга. Существующие на сегодняшний день данные позволяют выделить целый ряд факторов, «привязанных» к работе различных зон мозга на различных уровнях его горизонтальной и вертикальной организации.

Следует специально отметить, что понятие «фактор», отражающее единство психики и работающего мозга, разработано А. Р. Лурией для описания мозговых механизмов психики здорового человека. В случаях патологии при описании синдромообразующего радикала единственно корректным является словосочетание «нарушение фактора». Об этом приходится говорить, поскольку в нейропсихологической литературе часто при описании расстройств ВПФ слово «нарушение» опускается, и, например, можно прочитать, что «нарушение выполнения двигательной программы обусловлено кинетическим фактором». Точнее было бы сказать, что в основе трудностей при выполнении двигательной программы лежит нарушение кинетического фактора. Практикующему клиническому психологу важно точно знать контекст (норма или патология), в который включено понятие «фактор».

Синдром определяется как сочетанное, комплексное нарушение психических функций, возникающее при поражении определенных зон мозга и закономерно обусловленное выведением из нормальной работы того или иного фактора. В частности,.

из приведенного выше примера следует, что при поражении зоны ТРО должны нарушаться зрительно-пространственное восприятие, речь, праксис, наглядно-действенное мышление, счетные операции и другие процессы, для реализации которых необходим пространственный анализ и синтез. Именно такую картину нарушения психических функций при данной локализации патологического очага показывают клинические наблюдения. Важно отметить, что нарушение пространственного фактора закономерным образом объединяет расстройства различных психических функций, внутренне связанных между собой. В этом смысле нарушение фактора является синдромообразующим, формирующим структуру синдрома радикалом.

С понятием «фактор» не менее тесно, чем синдром, связано понятие «симптом». Как правило, оно употребляется в двух смыслах, соответствующих этапам самой процедуры нейропсихологического обследования больного. На первом этапе предварительной ориентировки в общем состоянии психических функций у больного устанавливается проявление их недостаточности в виде речевых расстройств, нарушений движений и т. д.^[1] В этом случае симптом есть внешнее проявление функционального дефицита. Учитывая сказанное выше о многозвенной структуре функции, следует отметить, что на этом этапе обследования пациента симптом проявления дефицита психической функции многозначен, т. е. может свидетельствовать о широкой зоне поражения мозга и не являться дифференцированным критерием топики очага поражения. На следующем этапе проводится целенаправленное изучение симптомов, их нейропсихологическая квалификация с установлением нарушенного фактора, лежащего в основе формирования симптома и придающего ему локальный смысл.

Различают первичные и вторичные нейропсихологические симптомы. Первичные симптомы непосредственно связаны с нарушением определенного фактора; вторичные, являясь производными от первичных, возникают вследствие системного строения психических функций, звенья которых находятся в интраи интерфункциональных взаимодействиях. В принципе можно говорить даже о третичных (и более) производных от первичного симптома. Так, нарушение фактора дифференцированного восприятия звуков речи (фонем) приводит к нарушению ее понимания. Это первичный симптом. В качестве вторичного выступают расстройства собственной речи больного, поскольку она точно так же, как и воспринимаемая речь, малодоступна акустическому самоконтролю. Оба эти симптома в сочетании приводят, в частности, к дефицитарности вербального мышления (третичный симптом?). И наконец, весь комплекс нарушений, изначально обусловленный всего лишь дефицитарным фонематическим слухом, может приводить к возникновению такого, казалось бы, отдаленного нарушения, как изменение эмоционально-личностной сферы пациента.

Обобщая в целом взаимосвязь понятий «симптом», «синдром» и «фактор», можно определить, что нейропсихологический синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или мозговой дисфункцией, вызванной другими причинами, не имеющими локальной очаговой природы. Главной целью нейропсихологического диагностического обследования является установление закономерного сочетания нейропсихологических симптомов на основе определения синдромообразующего нарушенного фактора. Нередко понятие «фактор» распространяется не только на психологические и психофизиологические характеристики синдрома, но и на клинические детерминанты состояния психических функций в связи с наличием общемозговых и локальных симптомов при различной мозговой патологии. На наш взгляд, такая расширительная трактовка фактора является спорной, поскольку нейропсихологический фактор рассматривался А. Р. Лурией как составляющая именно психики. В случае введения термина «общемозговые факторы» речь идет об изменениях в состоянии ткани мозга. Конечно, эти изменения влияют на мобилизацию энергетических ресурсов психической активности, вмешиваясь в деятельность и поведение подобно тому, как патология в различных физиологических системах организма влияет на ограничения в фоновых компонентах жизнедеятельности. Но разве не наблюдаются все перечисленные расстройства фоновых компонентов активности, например, при обострении хронических заболеваний почек или при сердечно-сосудистой патологии? В этом смысле мозг подобен другим функциональным системам организма. Однако именно вследствие этого возникла дихотомия факторов на общемозговые и локальные, прямо обусловленная клиническими характеристиками патологического процесса. Известно, что опухоль помимо локального воздействия на мозг может приводить к нарушению ликвородинамики и формированию гипертензионного синдрома, вносить токсический компонент в клиническое течение заболевания, приводя в итоге к отеку и набуханию мозга. При этом нарушение нормального протекания психических процессов обусловлено и топикой очагового поражения мозга, и общими изменениями в работе мозга, следствием которых могут быть такие патологические феномены, как загруженность больного, замедление темпа всех видов деятельности, истощаемость, снижение интенции в виде недоведения выполнения программы до конца, негативное отношение к обследованию.

Такое изменение фоновых компонентов психической активности больного, некорректно называемое общемозговыми факторами, необходимо учитывать, работая с больным, при интерпретации полученных при обследовании данных о специфическом нарушении отдельных психических функций. Тяжелое состояние больного, обусловленное общемозговыми изменениями, является показанием к дозированному проведению обследования, введению перерывов; нередко приходится обследовать такого больного в течение нескольких ограниченных по времени сеансов, чтобы минимизировать влияние фоновых изменений психической активности в целом на выполнение отдельных действий и операций.

Психолог получает данные об общем состоянии больного при тщательном ознакомлении с историей его болезни. В нейропсихологической практике школы А. Р. Лурии анализу истории болезни отводится специальное место. Предварительное изучение анамнеза по объективным данным, содержащимся в истории болезни, дает много информации, необходимой для проведения нейропсихологической диагностики. Время начала заболевания, появление первых симптомов нарушения психических функций, их специфика, этиология патологического процесса (опухоль, сосудистая патология, травма, воспалительный процесс) являются весьма значимыми для планирования проводимого нейропсихологического обследования.

По объективному анамнезу психолог получает, например, сведения о состоянии зрительной функции. Не меньшее значение имеют объективные сведения о двигательной (наличие парезов и параличей, гиперкинезов), слуховой и общечувствительной сферах. Помимо прямых указаний на латерализацию и локализацию очага поражения эти данные предъявляют требования к организации нейропсихологического обследования и выбору методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем больного.

Особое значение в изучении объективных сведений о заболевании имеют данные, полученные при таких процедурах, как краниография, артериография, компьютерная томография, которые прямо указывают на характер патологического процесса и его локализацию в правом или левом полушарии, в конвекситальных или глубинных, медиальных или базальных отделах. Это требует от нейропсихологического обследования более тщательного подхода к выявлению тех симптомов, которые характерны для синдромов, связанных с объективно верифицированным поражением данной области мозга.

К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относится выбор более или менее сенсибилизированных проб, а иногда и создание особых сенсибилизированных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента и отдельных методик относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление последнего в «зашумленных» условиях. Более сенсибилизированным условием является обращение к работе анализаторов не на гностическом, а на мнестическом уровне (при сохраненном гнозисе функция может обнаруживать дефицит при запоминании больным модально-специфической информации).

Необходимо подчеркнуть, что всякое клинико-психологическое обследование по клиническим показаниям должно быть щадящим по отношению к пациенту. Поэтому не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их нейропсихологической квалификации в значительной степени обусловлены, как уже говорилось ранее, данными объективного анамнеза.

Говоря о задачах клинической психологии в контексте решения диагностических вопросов, следует отметить, что их спектр, особенно на сегодняшнем уровне развития медицины, гораздо шире, чем только дифференциальная диагностика топики локальной мозговой патологии.

Нельзя согласиться с мнением некоторых специалистов, в частности американских, что клиническая нейропсихология исчерпала себя в диагностическом плане, поскольку в клиническую практику вошли такие объективные методики оценки локализации патологического очага, как ангиография и компьютерная томография в различных ее вариантах, в том числе и суперсовременных.

Конечно, применение этих техник, доступных, кстати, пока еще не всем медицинским учреждениям, уменьшает контингент больных, которые должны проходить нейропсихологическое обследование. Однако задачи собственно топической диагностики по-прежнему остаются в сфере клинической нейропсихологии. В частности, дисфункция мозговых систем не всегда совпадает с локализацией очага поражения мозга. В ряде случаев верифицированный контрастными и рентгенографическими методиками очаг обнаруживает себя нейропсихологическими симптомами не только по месту своей локализации, но и по соседству, что указывает на изменение функционального состояния прилежащих к зоне локального поражения структур и дает сведения о возможном направлении роста опухоли.

Помимо решения вопросов, касающихся собственно дифференциальной топической диагностики, перед нейропсихологическим обследованием стоят и другие диагностические задачи. К ним относятся оценка состояния психических функций у больного в процессе фармакологического лечебного воздействия на мозг и восстановления функций после направленного оперативного вмешательства.

В ряде случаев сведения о нейропсихологическом синдроме дают основания для выбора тактики операционного воздействия на структуры мозга. Так, например, изучение нейропсихологических синдромов поражения мозолистого тела в различных его отделах способствовало разработке тактики трансколлозального подхода к удалению базально расположенных опухолей мозга.

Особое значение для характера операционного вмешательства имеет нейропсихологический синдром при компенсированном состоянии психических процессов и в случаях установленного с помощью объективных методов топического диагноза. Речь идет об очаговых поражениях мозга, дающих минимальные неврологические нарушения в сочетании с отсутствием видимых нарушений психических функций.

Тщательное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку нарушения психических процессов, которое должно иметь место при данной локализации поражения мозга, позволяет установить степень их компенсации и дать прогноз возможной структуры синдрома в случаях декомпенсирующих послеоперационных последствий, степени его выраженности и характера обратного развития.

Чувствительность нейропсихологического метода к возможному изменению функционального состояния мозга в целом и отдельных его систем позволяет описывать структуру синдрома нарушений психических функций не только в динамике течения собственно локальной мозговой патологии.

Находки последних лет, связанные с изучением избирательного влияния различных препаратов на структуры мозга и соответственно на различные составляющие психических процессов (факторы), все больше внедряются в клинику мозговых дисфункций. Корректное применение этих препаратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут оказывать терапевтический эффект. Направленное фармакологическое воздействие в данном случае возможно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и нарушения факторов, лежащих в его основе. Только в этом случае можно прогнозировать и прямое влияние препарата, и возможные перестройки в психике.

Таким образом, задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная топическая диагностика; 2) описание структуры нарушений психических функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указания на нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функциональных перестроек.

Возможность решения второго класса задач обеспечивает перспективу выхода нейропсихологической клинической диагностики за пределы собственно локальной мозговой патологии. Обобщение и осмысление получаемых при этом данных создают новые предпосылки для дальнейшего развития представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, т. е. для развития теоретической нейропсихологии в ее диалектическом единстве с практикой.

• [1] Кроме симптомов «выпадения» могут иметь место симптомы раздражения, или ирритации, зон мозга (например, слуховые обманы при воздействиипатологического процесса на височные структуры).