ВИЧ-инфекция и ятрогении

Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества оказания медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений и заболеваний, возникающих вследствие диагностики и лечения. Эти осложнения и заболевания были названы экспертами ВОЗ ятрогениями, или неблагоприятными последствиями лечения (далее — НПЛ).

В обобщенном виде понятие «ятрогения» в научной литературе трактуется как изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным словом или действием врача. (См. также параграф 5.5.).

Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны с древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств»¹ и использовался в последующий период для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. В настоящее время преобладает расширительное понимание ятрогенных воздействий с включением в их состав болезней, вызванных действием всех патогенных факторов (психогенных, лекарственных, травматических, инфекционных и смешанных)^[1][2].

Важно запомнить

Согласно МКБ-10, под НПЛ, или ятрогениями, понимают любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти, а также осложнения медицинских мероприятий. Указанные негативные последствия могут развиться в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.

Таким образом, при описании ятрогении нужно ответить на три вопроса:

• 1) что вызвало явление (действие, вмешательства, влияния, поведение, поступки, высказывания, ошибки);
• 2) что произошло (изменения, последствия, нарушения, расстройства, случай, осложнения, заболевания);
• 3) какова оценка свершившихся событий (неблагоприятные, негативные, отрицательные, вредные, нежелательные, побочные).

Полем возникновения ятрогений является прежде всего психологическая сторона отношений «врач — пациент». Психогенные ятрогении чаще всего проявляются в форме невротических, психотических, депрессивных и ипохондрических расстройств. Возникновение психогенных ятрогений может быть связано как с поведением врача (неосторожные или неправильно понятые высказывания о состоянии здоровья пациента), так и с личностными особенностями больного (степень эмоциональности, мнительность и др.). Личные качества врача часто являются одним из решающих факторов ятрогении. Излишняя безапелляционность в высказываниях, чрезмерное самомнение, внушение больному своих взглядов без учета его психологии, привычек, взглядов, жизненных ситуаций способствуют срыву его адаптационных возможностей. Личность больного, его психология — другой, не менее важный источник ятрогении. Врачу следует учитывать, что большая часть больных страдает не только от проявлений болезни, но и от порождаемых ею страхов, тревог и опасений за исход заболевания. В связи с этим больные обращают особое внимание не только на высказывания врача, но и на его поведение, интонации и выражение лица. В зависимости от личностных особенностей пациенты по-разному (иногда противоположно) реагируют на определенные слова и поведение врача. Эмоционально ранимый, боязливый, неуверенный, психологически неустойчивый пациент болезненно реагирует на слова, действия, жесты, мимику медицинского персонала.

Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики или непонятное значение некоторых слов и выражений, но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежностью прогноза.

Проблема психогенных ятрогений приобретает особую актуальность для категории ВИЧ-инфицированных. Как показывают исследования, симптомы острого стресса выявляются у 90% лиц, узнавших о положительной реакции на ВИЧ¹. При этом реакция на стресс, вызванная ВИЧинфицированием, чаще всего сопровождается тревожными и депрессивными симптомами^[3][4].

В связи с этим основной задачей врача с этических позиций является осторожное, продуманное, целенаправленное общение с больным, который в этот период «уходит в болезнь» и живет «эмоциями ожидания», когда у больного чередуются чувства доверия и надежды с одной стороны, страха и неуверенности — с другой. При этом важным моментом является знание того, что сказать и как сказать. Еще врачи древнего Ирана утверждали: «Три орудия есть у врача: слово, растение и нож», ставя «слово» на первый план в приоритетах лечения больного. При этом положения клятвы Гиппократа «буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них», ставшие основой принципов лечения Primum поп посеге («прежде всего — не навреди») и Nihil посеге («ни в коем случае не навреди»), должны лежать в основе биоэтического подхода во взаимодействии врача и пациента в данной ситуации. Поэтому одна из важных целей беседы врача с больным — получение максимальной информации о психическом состоянии больного и предупреждение эмоциональных осложнений, создание максимально благоприятных условий для проведения лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, основой взаимоотношений врача и пациента являются преданность врача интересам больного, профессиональная честность, абсолютная вежливость, доброжелательность, внимательность, индивидуальный подход, включая и психологические особенности больного, клиническое и деонтологическое обоснование методов диагностики и лечения, профилактика ятрогений.

Следующим важным аспектом, связанным с ятрогениями, является проблема, рассматривающая ВИЧ-инфекцию как инфекционный фактор ятрогении. К инфекционным ятрогениям относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи^[5]. Чаще всего инфекционные ятрогении относят к внутрибольничным (госпитальным, нозокомиальным) инфекциям, что не в полной мере отражает суть явления, поскольку при этом не учитываются факты возникновения этих заболеваний вне больницы и при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому. Поэтому термин «ятрогения» в данном случае, но мнению ряда авторов, более уместен, поскольку прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врачебное сообщество искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике.

В медицинских учреждениях передача ВИЧ-инфекции может произойти от больного к больному, от больного — к медработнику и от медработника — к больному. Высокую актуальность при этом приобретает проблема заражения ВИЧ-инфекцией пациентов при оказании медицинской помощи. Так, в 1980—1990;х гг. в различных странах 25—50% зараженных получили ВИЧ при переливании крови, в частности, в 1985 г. в Японии — 52% ВИЧ-инфицированных (из общего числа 3,5 тыс. чел.) Большое количество ятрогенных заражений ВИЧ наблюдалось и в Румынии, где пострадало более 3 тыс. детей. В середине 1980;х гг. наиболее известен случай массового (около 1 тыс. чел.) заражения ВИЧ через переливание донорской крови, имевший место во Франции. В Российской Федерации в 1988—1989 гг. при заносе инфекции в медицинские учреждения в течение двух лет сформировалось не менее 19 очагов внутрибольничного инфицирования в семи территориях страны, с общим числом пострадавших более 290 чел., в том числе 270 детей.

По данным Роспотребнадзора^[6], в последние годы в России вновь актуализировалась проблема заражения ВИЧ-инфекцией пациентов в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации в учреждения здравоохранения. Так, за 2007—2013 гг. зарегистрировано 15 случаев формирования очагов инфицирования ВИЧ, из них в 2012 г. — пять очагов, в 2013 г. — три. В 2014 г. зарегистрированы четыре случая с подозрением на заражение во внутрибольничных очагах при использовании нестерильного медицинского инструментария и пять случаев при переливании компонентов крови от доноров реципиентам.

К числу негативных факторов, свидетельствующих о возрастании риска инфицирования ВИЧ при получении медицинской помощи во время госпитализации и учреждения здравоохранения, следует отнести высокую пораженность этим вирусом населения Российской Федерации; увеличение пораженное™ им беременных; рост госпитализаций ВИЧинфицированных; значительный рост случаев ВИЧ-инфекции у детей, впервые выявленных спустя несколько лет после рождения; рост «случайных находок» ВИЧ у матерей таких детей при обследовании по эпидемиологическим показаниям.

Риск ВИЧ-инфицирования в медицинском учреждении также чаще всего является следствием, с одной стороны, плохой оснащенности медицинских учреждений необходимыми средствами профилактики и предотвращения подобных случаев, с другой — низкой профессиональной, правовой и биоэтической подготовкой персонала.

С позиций биоэтического подхода данные явления связаны с нарушением принципа «не навреди». При этом важное значение имеют два этических аспекта. Первый из них связан с проблемой взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного на первичном этапе оказания медицинской помощи полностью совпадают, если пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает ее оказание. Главным регулятором этих отношений выступают этические категории, характеризующие, с одной стороны, доверие пациента к врачу, совесть и долг врача — с другой. В случае нанесения вреда пациенту при оказании медицинской помощи отношения между врачом и пациентом осложняются, поскольку действия врача вследствие нарушения профессионального и нравственного долга приводят к повышению риска (а в случае ВИЧ-инфекции — к заражению) пациента получить новую, более тяжелую болезнь, чем та, с которой он обратился изначально. Второй этический аспект с правовой точки зрения обусловлен проблемами ответственности врача за нанесение ущерба здоровью человека и ответственности общества за создание условий, обеспечивающих безопасность медицинской помощи. В качестве этико-правового критерия врачебной ответственности в этих случаях может служить факт возникновения осложнений, которые зависели (или не зависели) от действий (или бездействия) врача.

Таким образом, любое обращение к медицинскому работнику, особенно связанное с медицинским вмешательством, таит в себе риск потери здоровья, а иногда и жизни. Следовательно, ятрогении —это проблема безопасности медицинской помощи, которую следует рассматривать как часть проблемы удовлетворения потребностей и прав человека на охрану здоровья и безопасность^[5].

Строгое выполнение норм медицинской этики (биоэтики) является важнейшим условием, способствующим минимизации риска причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Высокий профессионализм, включающий профессиональную компетентность и профессиональное поведение (соблюдение этических норм, исполнение профессиональных обязанностей в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, научно обоснованными подходами и сложившейся практикой), а также способность (готовность) лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь надлежащего качества тех видов, которые предусмотрены лицензией, — залог нравственного удовлетворения преданного своей профессии врача.

Правовые и этические аспекты профессионального риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников. Не менее актуальной в настоящее время является также проблема риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников при оказании помощи больным. О риске заражения ВИЧ медицинского персонала известно с 1984 г., когда появилось первое сообщение о ВИЧ-инфекции, приобретенной медицинским работником в результате травмы от инъекции, а в октябре 1998 г. в мире было выявлено уже 264 таких случая.

Чаще всего подвергаются профессиональному риску заражения ВИЧинфекцией следующие категории медицинских работников: средний медицинский персонал (процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам), оперирующие хирурги и операционные сестры, акушерыгинекологи, патологоанатомы и стоматологи. Риску подвергаются также сотрудники бригад скорой медицинской помощи. В экстренных ситуациях им часто приходится иметь дело с людьми, которые либо не знают о наличии у себя ВИЧ-инфекции, либо не сообщают о ней. По статистике, в США из достоверных 133 случаев вероятного заражения ВИЧ при оказании медицинской помощи на месте шесть зарегистрировано среди стоматологов (0,045%) и вдвое больше — 12 (0,09%) — среди сотрудников бригад скорой помощи.

Наиболее опасны в плане риска инфицирования ВИЧ манипуляции, связанные с нарушением целостности кожи и слизистых в результате контакт-ситуации.

Контакт-ситуация — чрескожная травма (укол иглой или порез), а также контакт слизистой оболочки или поврежденной кожи с кровыо или другими биологическими жидкостями пациента, которые являются потенциально опасными с точки зрения инфицирования. Средняя вероятность заражения ВИЧ-инфекцией при повреждении кожных покровов инструментом, загрязненным ВИЧ-положительной кровыо, составляет 0,3−0,5%.

Контакт-ситуацию у медицинского персонала можно отнести к производствеипой травме (внезапном повреждении организма человека, вызванным несчастным случаем на производстве). При этом контакт-ситуация с биологическим жидкостями человека относится к вредным производственным факторам, в частности к биологическим вредным факторам.

Вредный производственный фактор — это фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работающего при определенных условиях (интенсивность, длительность и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства.

Риск заражения ВИЧ возрастает, если медицинский персонал работает в специализированных отделениях для лечения больных СПИДом. В этом случае их труд относится к самому высокому (четвертому) классу опасности. Согласно принятой классификации (Р 2.2.2006—05)С к четвертому классу относятся опасные (экстремальные) условия труда, характеризуемые уровнями факторов рабочей среды, которые в течение рабочей смены создают угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в том числе тяжелых.

В правовом отношении медицинским и иным работникам, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, согласно ст. 22 Закона № 38-ФЗ предусмотрены гарантии в виде прав на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и (или) опасными условиями труда (п. 1 ст. 22), а также на обязательное страхование на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей и от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (п. 2 ст. 22).^[8]

Проблема риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников включает как оценку возникающей реальной опасности для их здоровья и принятие мер по ее сведению к минимуму, так и собственно моральноэтические аспекты, связанные с фактом заражения.

При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным возможно возникновение аварийных ситуаций, когда кровь пациента попадает на слизистые покровы медицинского работника или в его кровь при уколе инструментом, загрязненным ВИЧ (контакт-ситуации). В этих случаях проводится консультативная беседа с медицинским работником, составляется акт, осуществляется забор крови для исследования на антитела к ВИЧ и назначается химиопрофилактика.

В случаях установления факта заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией при проведении обязательного медицинского освидетельствования^[9]' ^{[10] эти работники в соответствии со ст. 17 Трудового кодекса РФ с их письменного согласия подлежат переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции.}

ВИЧ-инфекция оказывает влияние на все стороны жизни заразившегося человека. Будучи длительно текущим заболеванием с неблагоприятным прогнозом, ВИЧ-инфекция не только представляет собой угрозу физическому состоянию, но и влияет на личность, изменяя самооценку (инфицированный человек по-другому оценивает свои возможности и место среди других людей), самоуважение и уверенность в себе. Одновременно с развитием социально-психологических последствий ВИЧ-инфекции происходит приспособление человека к новым условиям жизни, осознание своей новой жизненной ситуации в непрерывном взаимодействии с окружающими. Взаимоотношения инфицированного ВИЧ-инфекцией медицинского работника с другими членами общества регулируется принципом социального соглашения с соблюдением конструктивного равновесия личностных и общественных приоритетов. При этом важным является соблюдение основных биоэтических принципов как во взаимодействии врача с пациентами, так и в отношении к врачу с ВИЧ-инфекцией медицинского сообщества.

Таким образом, практическая реализация медицинских и биоэтических аспектов является приоритетной задачей современного здравоохранения.

• [1] Витке О. Dcr Arzt als Ursache scelischcr Storungcn // Deutsche Mcdizinische Wochen-schrift. 1925. 51 (1). S. 3.
• [2] Красильников А. П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи // Медицинскиеновости. Архив. 1995. № 4. С. 3.
• [3] Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учеб, пособие / Сыропятов О. Г. [и др.].
• [4] Hudson A., Kirksey К., Holzemer W. The Influence of Symptoms on Quality of Life AmongIIIV-infected Women // Western Journal of Nursing Research. 2004. Vol. 26. P. 9—23.
• [5] Красильников А. П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи. С. 3.
• [6] Письмо Роспотребнадзора от 20 июня 2013 г. № 01/6939−13−32 «О повышении эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи».
• [7] Красильников А. П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи. С. 3.
• [8] Руководство Р 2.2.2006;05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочейсреды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (утв. Главным государственным санитарным врачом России 29 июля 2005 г.).
• [9] 2 Постановление Правительства Российской Федерации от 4 сентября 1995 г. № 877"Об утверждении перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции при проведении обязательных при поступлении на работуи периодических медицинских осмотров".
• [10] Постановление Правительства Российской Федерации от 13 октября 1995 г. № 1017"Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствованияна выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".