Возможности установления тяжести вреда здоровью в случаях смерти

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• • возможности и правовую нсбходимость установления вреда здоровью и его степени тяжести в случае наступления смерти;
• • особенности определения степени тяжести вреда здоровью при исследовании трупа;
• • объективные основания для определения вреда, причиненного здоровью, и его тяжести при исследовании трупа;

уметь

• • устанавливать медицинские критерии определения тяжести вреда, причиненного здоровью, на трупе и определять, являются ли эти повреждения причиной наступления смерти;
• • пользоваться медицинскими документами, представленными с трупом или предоставленными по запросу эксперта для решения вопроса о степени тяжести вреда здоровью;

владеть навыками

• • оценки признаков, определяющих причину смерти, выделяя повреждения, которые сами по себе или через свои основные осложнения могли вызвать наступление смерти;
• • юридического обоснования определения экспертом тяжести вреда здоровью при исследовании трупа с повреждениями в соответствии с правилами и медицинскими критериями.

В случае, когда смерть человека наступает от механической травмы, которая сама по себе либо через обусловленные осложнения в виде угрожающих жизни состояний могла привести к смерти, то первая задача эксперта — установить причину смерти. Она может непосредственно зависеть от травмы, и тогда нужно, исключив другую причину смерти, доказать прямую этиологическую связь по выявленному терминальному состоянию при наличии повреждений. При установлении причин, вызвавших расстройство жизненно важных функций организма человека, которые не могут быть компенсированы самостоятельно, следует определить и указать, через какие сочетания обнаруженных патологических процессов наступила смерть.

При наличии повреждений, не опасных для жизни (которые не могли быть причиной смерти), особенно важно определить тяжесть вреда, причиненного здоровью, их прямое или косвенное влияние на наступление смерти. Подобное определение необходимо, если есть подозрение, что новреждения наносились двумя или несколькими нападающими, а также в случае ненасильственной смерти вследствие болезни.

Однако тяжесть вреда здоровью может быть установлена на живом человеке в связи с необходимостью установления реакции на травму и наступившие последствия. Поэтому установление критериев, квалифицирующих тяжесть нанесенной травмы, на трупе имеет свои особенности.

Если смерть наступила не сразу после причинения повреждений и потерпевшему была оказана медицинская помощь, то используются медицинские документы: записи врача скорой помощи, амбулаторная карта или медицинская карта стационарного больного.

Большое значение имеют медицинские документы и тогда, когда травма была нанесена задолго до наступления смерти и повреждения к моменту освидетельствования уже зажили, развились осложнения или наступила смерть. Надо заметить, что обязательным поводом назначения судебно-медицинской экспертизы являются все виды насильственной смерти независимо от времени и обстоятельств ее наступления. Часто это разные виды механической травмы, механической асфиксии (кислородного голодания), действия высокой или низкой температур, действия электричества или других факторов внешнего воздействия. Кроме того, судебно-медицинскому исследованию подлежат все трупы с подозрением на насильственную смерть (скоропостижная смерть, смерть при неизвестных обстоятельствах или неизвестной личности), а также при подозрении на дефекты медицинской помощи при ненадлежащем врачевании.

Вред здоровью может быть оценен как тяжкий, если он явился причиной смерти как следствие повреждений или болезни (например, при размятии, расчленении тела, повреждении жизненно важных органов — сердца, головного мозга, печени и др.); при острой или массивной кровопотери от нарушения целостности кровеносного сосуда; при сдавливании жизненно важных органов воздухом или кровыо (например, в результате кровоизлияния под оболочки головного мозга или в полость сердечной сумки); при эмболии воздухом, жиром, размозженной тканыо, тромбом, инородным телом. К тяжкому вреду здоровью в случае смерти следует отнести такие угрожающие жизни осложнения, как шок III, IV степени, кома II, III степени, коллапс, острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, надпочечниковая недостаточность, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения, дыхательная недостаточность, гнойно-септические состояния, острые отравления и различные виды механической асфиксии, вызвавшие угрожающие для жизни состояния. Все это можно использовать для доказательства причинения тяжкого вреда здоровью, если при исследовании трупа или дополнительных исследованиях его органов и тканей обнаруживаются объективные данные перечисленных состояний либо когда такие доказательства были выявлены лечащим врачом при жизни и изложены в истории болезни, обязательно с объективным обоснованием. На трупе обычно выявляются и такие опасные для жизни повреждения, которые непосредственно не являются причиной смерти, а также выявляются повреждения, которые привели к анатомической утрате органов зрения, слуха, речи, производительной способности или утрате другого органа. Их функциональная утрата учитывается только при наличии объективных доказательств в истории болезни, т. е. отмеченных при жизни. Еще один признак тяжкого вреда здоровью — значительная стойкая утрата более одной трети общей трудоспособности или полная утрата профессиональной трудоспособности может быть доказана только при наличии анатомических признаков.

При отсутствии вышеназванных признаков повреждений на трупе может быть установлен средний вред здоровью в случае выявления анатомических признаков значительной стойкой утраты общей трудоспособности (от 10 до 30%) или, но длительности расстройства здоровья, если смерть потерпевшего наступила позже 21 дня с момента причинения повреждения, что можно определить, но данным представленной истории болезни.

Легкий вред устанавливают тогда, когда при обнаружении на трупе заживших повреждений смерть наступает ранее 21 дня либо при обнаружении анатомических признаков, указывающих на незначительную стойкую утрату общей трудоспособности до 10% с учетом данных таблицы стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий действия внешних факторов.

Небольшие и немногочисленные ссадины и кровоподтеки, поверхностные раны, которые обычно не влекут кратковременного расстройства здоровья и незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как повреждения, повлекшие вред здоровью.

В случаях, когда установленный вред здоровью явился причиной смерти и есть подозрения или жалоба на ненадлежащее врачевание, для решения этого вопроса создается экспертная комиссия. Если при этом будет установлен дефект врачевания и прямая причинная связь его с наступившими последствиями, приведшими к смерти, то возникает вопрос о возмещении потерпевшему причиненного ущерба.