1920 гг. Органическое повреждение головного мозга

Разделяя точку зрения Г. Ф. Стилла о том, что гиперактивное поведение может быть связано с повреждением ЦНС, которое не всегда удается подтвердить объективными данными, А. Тредголд (Tredgold А., 1908) высказал следующее предположение: некоторые формы мозговых повреждений, связанные с патологией родов или относительно легкой гипоксией, могут проявляться в виде проблем поведения или трудностей обучения в тот период, когда ребенку необходимо справиться с определенными требованиями, предъявляемыми в начальной школе.

А. Тредголд был членом английской Королевской комиссии по умственному недоразвитию. Его книга «Умственное недоразвитие (слабоумие)» впервые вышла в свет в 1908 г., была дополнена и переработана в 1914 г., а затем неоднократно переиздавалась вплоть до 1952 г. В этой книге А. Тредголд приводит много описаний детей с гиперактивностью, и именно он впервые ассоциировал гиперактивность с «минимальным мозговым повреждением».

Описания гиперактивности у А. Тредголда основывались на его наблюдениях за группой пациентов, которых он называл «умственно недоразвитыми с самыми большими способностями». Будучи малоспособными к получению школьного образования и применению знаний в жизни, эти дети тем не менее достигали успехов благодаря наставничеству и индивидуальным занятиям. Он обратил внимание на то, что у некоторых его пациентов наблюдались различные малые аномалии развития, неловкость движений и плохая координация. Кроме того, эти дети были склонны к совершению правонарушений, даже если они воспитывались в благоприятных условиях. Как и Г. Ф. Стилл, А. Тредголд объяснял их недостаточную нравственность влиянием органических нарушений на высшие мозговые функции. Он утверждал, что те области мозга, в которых локализуется «чувство нравственности», являются самыми молодыми структурами, сформировавшимися в ходе эволюции человека, и поэтому они наиболее чувствительны к действию повреждающих факторов. По мнению А. Тредголда, моральный дефицит был связан с наследованием какого-то мозгового дефекта, который передавался из поколения в поколение и мог выражаться в различных расстройствах, в том числе в гиперактивности, мигрени, нетяжелых формах эпилепсии, истерии и неврастении. По отношению к данному мозговому дефекту он применял разные обозначения: «невропатический диатез», «психопатический диатез», «бластофтория» («повреждение эмбриона»). При этом, по его мнению, факторы окружающей обстановки не играли хоть сколько-то существенной роли среди причин недостаточной сформированное™ интеллекта и нравственности.

Связь между гиперактивным поведением и подтвержденным поражением головного мозга получила новые доказательства после пандемии эпидемического энцефалита (энцефалита Экономо), распространившегося по странам Европы и США в 1917—1918 гг.

Спустя некоторое время многие врачи, наблюдая за детьми, выжившими после перенесенной инфекции, стали замечать у них нарушения поведения и когнитивных функций. Среди типичных последствий энцефалита у многих пациентов отмечались чрезмерная подвижность, выраженные изменения личности, трудности обучения. Для описания этих нарушений даже был принят специальный термин «постэнцефалитическое расстройство поведения». В последующие десятилетия клинические наблюдения за другими пациентами детского возраста, перенесшими эпидемический энцефалит во время новых вспышек, опять показали, что после этого заболевания развивается данный комплекс симптомов (Bender L., 1942; Gibbs F. et al., 1964). Как и в случае с публинациями Г. Ф. Стилла, последствия перенесенного эпидемического энцефалита нередко оценивались с позиций социального дарвинизма. Считалось, что существует врожденная предрасположенность к заражению этим заболеванием, а лица, перенесшие такие инфекции, как энцефалит, обладают худшей, несовершенной конституцией.

Если оценивать эти клинические описания с сегодняшних позиций и применять к ним современные диагностические критерии ГРДВ, то подтвердить у детей гиперактивность с дефицитом внимания возможно лишь в немногих случаях. Тем не менее представляется важным другое: врачи пришли к выводу о том, что среди детей со стойкими расстройствами поведения после эпидемии оказались те, кто перенес более тяжелые формы заболевания, закончившиеся формированием выраженных нарушений функций мозга. Именно эти рассуждения привели в последующем к формированию представлений об аналогичной взаимосвязи между минимальным мозговым повреждением и сравнительно легкими нарушениями поведения. Интересно также, что если у детей после перенесенного энцефалита часто развивались чрезмерная подвижность, нарушения внимания и контроля импульсов либо более серьезные формы расстройств поведения и когнитивных функций, то для больных взрослого возраста была характерна иная закономерность. В неврологии хорошо известно, что хроническая стадия эпидемического энцефалита у взрослых характеризуется клиникой паркинсонизма, сопровождающегося двигательными расстройствами в виде замедленности и бедности движений, повышения мышечного тонуса, тремора покоя. Столь значительные различия в проявлениях последствий энцефалита у детей и взрослых, безусловно связанные с возрастом начала заболевания, стали одним из первых обоснований эволюционно-возрастной перспективы в представлениях о взаимосвязи между функционированием мозга и поведением.

Дополнительные подтверждения патогенетической связи между органическим повреждением ЦНС и гиперактивностью у детей были получены в ходе изучения последствий не только энцефалита, но и других поражений ЦНС: родовой травмы, черепно-мозговой травмы, эпилепсии, отравлений свинцом.

В 1934 г. Е. Kahn и L. Н. Cohen опубликовали описание у детей состояния, которое проявлялось избыточной подвижностью, неуклюжестью, неспособностью вести себя спокойно, непредсказуемым и взрывчатым характером в движениях и поступках. По мнению авторов, эти симптомы носили вторичный характер по отношению к основному — гиперактивности. Последняя рассматривалась ими как следствие патологической активации органического генеза, на которую могут дополнительно наслаиваться внутренние побудительные механизмы. Они предполагали, что гиперактивное поведение формируется в результате структурно-функциональных изменений в стволе головного мозга, которые могут быть вызваны «пренатальной энцефалопатией или родовой травмой».

Признавая отсутствие в анамнезе у ряда гиперактивных детей какихлибо свидетельств подобной травмы, Е. Kahn и L. Н. Cohen в качестве аксиомы приняли положение о том, что причиной данного состояния является некий врожденный дефект стволовых структур, регулирующих уровень активации. Они подтверждали свою точку зрения тем, что гиперактивность у детей часто сочеталась с моторной неловкостью и малыми аномалиями развития, также имеющими конституциональную природу.

В нашей стране с конца 20-х — начала 30-х гг. XX в. интенсивно проводились исследования в области детской психиатрии. Гиперактивность описана выдающимся детским психиатром Г. Е. Сухаревой: «В симптоматике детских психических заболеваний наиболее часто отмечаются проявления психомоторного беспокойства, неустойчивости, импульсивности… Эти особенности детского возраста, как известно, находят свое объяснение в незаконченном развитии детского мозга. При выпадении тормозящего влияния коры получают перевес подкорковые механизмы. Среди психомоторных расстройств, встречающихся у ребенка… очень часто отмечаются двигательное беспокойство, бесцельные, избыточные, беспрерывные движения, гримасничанье, кувыркание, поясничанье»^[1]. Отмечалось, что особенно часто подобные нарушения встречаются при нетяжелых, пограничных формах психических расстройств у детей.

Детский психиатр Е. А. Осипова, говоря о необоснованно частой диагностике конституциональных психопатий у детей, отмечала: «В огромном большинстве случаев, трактуемых как конституциональная психопатия, мы имеем дело или с врожденными аномалиями развития, обусловленными внутриутробным поражением, или же с психопатоподобными состояниями, приобретенными в раннем возрасте в итоге как общих, так и нейротропных инфекций. Изучение постэнцефалитических изменений психики у детей при энцефалите Экономо помогло перейти к аналогичным состояниям, возникающим при параинфекционных энцефалитах, менинго-энцефалитах, травмах, энцефалопатиях и т. д.»^[2]. Далее Е. А. Осипова останавливается на двух вариантах психопатоподобных состояний у детей, которые следует отличать от истинных психопатий.

«Первый вариант… характеризуется повышенной расторможенностью, двигательным беспокойством, малоцелесообразным и малодейственным (в отличие от маниакального). Наблюдаются эмоциональная поверхностность и лабильность аффекта, но без выраженной эйфории и повышенного настроения. В области интеллектуальных функций отмечаются сниженная работоспособность и быстрая органическая истощаемость интеллектуального напряжения вместо циклоидного богатства ассоциаций и повышенной продуктивности… Неустойчивость, подвижность и поверхностность всех психических актов скорее всего связана с ослаблением тормозящей роли коры и освобождением нижележащих механизмов. Отсюда инфантильная, дезорганизованная моторика, незрелая лабильная эффективность и беспорядочная, нецеленаправленная деятельность… Второй вариант, часто дающий повод к смешению с эпилептоидной психопатией, говорит о более глубокой степени нарушения психического развития и характеризуется еще более сниженной интеллектуальной работоспособностью, расстройством внимания… Больные склонны к раздражительности, аффективным разрядам, к агрессии. Но это сходство с эпилептоидной психикой только внешнее. Здесь нет характерной вязкости и биполярности всей психической жизни эпилептоида, наоборот, преобладают действия по kurz-schluss'y, малая тормозимость аффекта и быстрота его изживания»^[3].

Таким образом, в работах отечественных авторов наряду с описанием клиники ГРДВ и его вариантов, различающихся по степени тяжести, рассматривался важный вопрос о необходимости разграничения психопатий и ГРДВ. Следует отметить, что Е. А. Осипова внесла большой вклад в организацию психиатрической помощи детям и подросткам, в том числе внебольничной: по ее инициативе были созданы психоневрологические кабинеты при детских поликлиниках, школы для нервных детей, специализированные детские сады и дома ребенка, логопедические полустационары; ею сформулированы положения о развитии психогигиенической и психопрофилактической работы, необходимости сочетания медицинской и социальной помощи детям и подросткам с нарушениями поведения.

• [1] Сухарева Г. Е. Несколько положений о принципах психиатрической диагностики //Вопросы детской психиатрии. — М., 1990. — С. 5.
• [2] Осипова Е. А. К вопросу о сужении группы конституциональных психопатий //Вопросы детской психиатрии. — М., 1940. — С. 28.
• [3] Осипова Е. А. К вопросу о сужении группы конституциональных психопатий //Вопросы детской психиатрии. — М., 1940. — С. 28.