Повышение доступа к качественной медицинской помощи и расширение услуг по долгосрочному уходу в западных странах

В своей политике в области здравоохранения и его администрировании большинство государств стремится повысить эффективность расходования соответствующих ассигнований, расширить доступ групп населения к качественной медицинском помощи, с учетом старения населения расширять предложение услуг по долговременному уходу.

Отечественные ученые классифицируют системы финансирования здравоохранения и долгосрочного ухода за пожилыми людьми по двум признакам: а) по источникам формирования средств и б) по формам их распределения^[1].

Системы, базирующиеся на общих налоговых доходах, относят к бюджетной системе здравоохранения и социального обеспечения. Такие системы существуют в Великобритании, Дании, Италии, в Скандинавских странах. Финансирование за счет бюджетных средств (налогов) можно осуществлять на нескольких уровнях управления: федеральном (общенациональном), региональном или муниципальном.

Системы, базирующиеся на страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС) и гериатрическое страхование (ОГС). Взносы на эти виды социального страхования исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда. В большинстве экономически развитых стран финансовую нагрузку по уплате страховых взносов несут как работодатели, так и работники.

Степень регулярности занятости и получения заработной платы (дохода для самозанятых граждан) играет исключительно важную роль для участия в системах ОМС и ОГС. Это обусловлено трудностями сбора страховых взносов среди тех, кто работает на непостоянной основе, хотя именно эти люди более всего нуждаются в защите в случае ухудшения состояния здоровья.

Личные средства граждан как основной источник оплаты медицинской помощи и социального ухода являются основой частной системы финансирования. Наличные расходы присутствуют практически во всех странах и составляют порядка 15—25% от общих расходов на эти цели.

Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Классификация систем социального страхования и социального обеспечения основывается на доминирующем источнике финансирования.

В отличие от ЭРС, в широких масштабах применяющих обязательное медицинское и пенсионное страхование, в России с традиционно низками уровнями заработной платы объемы страховых взносов для значительной части населения не обеспечивают достойной по размеру пенсии и доступа к качественной медицинской помощи.

С этим же обстоятельством напрямую связана проблема обеспечения равного доступа, оплаты медицинской помощи и социального ухода в старших возрастах, оказываемых группам повышенного риска (пенсионеры, инвалиды, дети), для которых обращаемость за медицинской помощью в несколько раз больше, чем для застрахованных работников, а средства, выделяемые органами исполнительной власти субъектов РФ, составляют лишь малую часть от необходимого объема средств.

Во многих европейских странах акцент делается на усилении конкуренции в оказании медицинской помощи и социального ухода. Считается, что медицинские учреждения, практикующие врачи и социальные работники должны конкурировать за ресурсы местных властей. Подобной политики придерживаются, например, окружные советы Швеции, а также региональные власти Италии. Некоторые правительства разрешают частным медицинским структурам, как страховым, так и лечащим, работать в рамках государственной системы.

Важной проблемой для граждан, имеющих проблемы со здоровьем, является вопрос выравнивания рисков заболеваний. Так, в Нидерландах, Польше, Швейцарии используется система финансовых переводов между страховыми фондами, которая позволяет компенсировать расходы фондов, где большему числу застрахованных граждан требуется дорогостоящее лечение за счет фондов с более здоровыми участниками.

Чтобы избежать дорогостоящего лечения и социального ухода, повышенное внимание уделяется превентивным мерам. В Швейцарии, к примеру, некоторые страховщики предоставляют льготы тем, кто выбирает здоровый образ жизни (например, бросает курить). В России органы медицинского страхования проводят антиалкогольную кампанию. В Нидерландах гражданам возмещаются некоторые виды расходов, ассоциирующихся со здоровым образом жизни (например, оплата членства в спортивном клубе), а также расходы на лечение некоторых тяжелых болезней (например, диабета).

Еще одним направлением государственной политики является совместное с участием потребителей медицинских услуг финансирование расходов на лечение. Считается, что подобная модель заставляет потребителя осознать реальное соотношение цены и качества услуг. Умеренное софинансирование медицинских расходов (с участием граждан), давно практикуемое в странах Западной Европы, все более активно применяется в Чешской Республике, Венгрии, Словакии и Словении. Недавно Франция увеличила долю платежей застрахованных в софинансировании медицинских расходов; кроме того, те, кто, минуя терапевта, сразу обращается непосредственно к специалисту или в больницу, должны дополнительно оплатить прием. Венгрия обязывает своих граждан, обратившихся за помощью прямо в больницу, оплатить 30% расходов на лечение.

Одной из крупных проблем является неравномерный доступ к медицинскому обслуживанию. Признавая, что причиной этого неравенства зачастую является бедность, безработица и недостаток образовательных возможностей, многие страны предпринимают меры, направленные на повышение доступности медицинских услуг для своих граждан.

Например, в Нидерландах введение новой системы подушевого налога увеличило доступность услуг врачей в районах с недостаточным уровнем обслуживания, где прежде первичная медицинская помощь была на низком уровне. Франция ввела в действие дополнительную страховую программу для малоимущих, которым предоставляются бесплатные лекарства, услуги стоматолога и слуховые аппараты. В Бельгии к бесплатным стоматологическим услугам получили доступ дети и пожилые люди с низким уровнем доходов.

В 2006 г. в России начат большой национальный проект, включающий приобретение высокотехнологического медицинского оборудования, машин скорой помощи, строительство региональных медицинских центров, проведение широкомасштабных профилактических мероприятий по выявлению туберкулеза. Министерство здравоохранения и социального развития РФ в 2009 г. издало обновленный список услуг, которые должны предоставляться бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования; о случаях нарушений граждане, обратившиеся за медицинской помощью, должны заявлять в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Тема долгосрочного ухода за пожилыми лицами приобретает все большую актуальность. Так, в Исландии предусмотрен персональный уход за престарелыми, живущим у себя дома. Португалия делает упор на более активное участие семьи в уходе за престарелыми и больными гражданами при поддержке социальных служб и учреждений здравоохранения. В Словакии принят новый закон, который касается долгосрочного ухода за лицами с хроническими заболеваниями по месту проживания, включая новые формы обслуживания на дому.

Еще одним направлением государственной политики в этой сфере могла бы стать разработка и реализация государственной программы занятости пожилых работников, включающая следующие направления:

• • включение в функции служб занятости деятельности, направленной на уравнивание шансов лиц, претендующих на получение работы, формирование информационной базы о занятости пожилых работников;
• • проведение занятий с работодателями и другими заинтересованными лицами по обеспечению непрерывной занятости пожилых работников;
• • организация работы учебных центров по профессиональному обучению пожилых работников, повышению квалификации и получению новых специальностей.

Старение населения вызывает необходимость применения различных институтов доходов пенсионеров и их социальной поддержки. Важнейшими из них могут стать:

• • институт обязательного социального пенсионного страхования, в финансировании которого должны принимать участие не только работодатели, но и сами работающие;
• • институт обязательного социального страхования по уходу (долгосрочный уход после тяжелых болезней), в финансировании которого должны принимать участие не только работодатели, но и государство и сами работающие;

• институт завещаний и покупки аннуитета за счет сбережений и имущества граждан, контролируемый как государственными органами, так и общественными организациями пенсионеров.

Важнейшей задачей формирования новой модели социального страхования является перераспределение ответственности основных субъектов социального страхования: работодателей, государства и работников.

Непременным условием для этого должно послужить нормативные (законодательные) и договорные формы повышения заработной платы у работников с низкими ее уровнями, а также выравнивание ее размеров у крайних децильных групп, по крайней мере, до соотношения 1:10. Государство должно научиться решать задачи борьбы с бедностью путем формирования налоговых (нестраховых) механизмов, позволяющих обеспечивать базовый уровень социальной защиты (социальные пенсии, пособия и медицинская помощь) и предохраняющих население от крайней бедности (нищеты), а также проводить активную государственную политику на рынке труда (повышение занятости).

Пенсионное и социальное обеспечение, а также медицинская помощь в стареющих обществах становится крупнейшей статьей публичных расходов и требует затрат, оцениваемых величиной около 1% ВВП на каждый процент пенсионеров. В этой связи предлагается ввести страхование по уходу одиноких пенсионеров, инвалидов и других категорий населения, нуждающихся в регулярной и систематической помощи на дому, а также осуществлять государственную программу диспансеризации пожилого населения и создавать социальную инфраструктуру их реабилитации после тяжелых болезней.

Существующий потенциал пенсионной системы, медицинской помощи и системы социальной поддержки пожилых граждан недостаточен для решения задач, связанных с процессом старения населения, что потребует в ближайшие 10—15 лет увеличить финансовые ресурсы на эти цели вдвое.

• [1] См.: Экономика здравоохранения. С. 50—52.