Клинические особенности юношеских депрессий

Наиболее важной особенностью психопатологической картины юношеских депрессий являются стертость и атипичностъ классической депрессивной триады, выражающиеся в изменении соотношения ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. В структуре депрессивного синдрома у юношей прежде всего обращает на себя внимание рудиментарность тоскливого компонента. Тимические нарушения чаще представлены апатоадинамическим, дисфорическим и тревожным аффектами. Относительно редко встречался типичный для лиц среднего и пожилого возраста тоскливый аффект. Остановимся более подробно на особенностях каждого типа аффекта (тимический компонент депрессии).

Апатоадинамический аффект. Видимыми признаками этого аффекта являются вялость, апатия, скука, безразличие и угрюмая раздражительность. Настроение, характеризуясь подавленностью и унынием, сопровождалось снижением энергии и инициативы, достигало иногда такой выраженности, что казалось сходным с апатоабулическими состояниями, наблюдаемыми в дебюте юношеской шизофрении. Довольно часто у таких больных наблюдалось падение жизненного тонуса, ощущение мышечной вялости, однако основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой «умственной истощаемости», «рассеянности», «морального бессилия», «нравственного безразличия». Некоторые больные жаловались на затруднение, иногда невозможность выполнения умственной работы и преодоления физических нагрузок,.

«плохую сообразительность», отсутствие стремления к какому-либо виду деятельности. Для школьников и студентов (из-за практически полного исчезновения побуждений к любому виду психической активности) характерно снижение успеваемости. Подобные идеаторные расстройства, как правило, преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома, лишь отдельные больные сообщали о сниженном настроении, высказывали идеи самообвинения и собственной неполноценности, а также суицидальные мысли. Основанием для установления диагноза депрессии при апатоадинамическом типе аффекта являются не только общие клинико-психопатологические особенности, но и факультативные признаки депрессивного состояния, включая соматические, о которых речь пойдет ниже.

Дисфорический аффект. При этом виде аффекта доминирует картина депрессии по типу unlust: с угрюмостью, раздражительностью, выраженным недовольством собой и окружающими, гневливостью, взрывчатостью вплоть до агрессии, преимущественно к близким людям, что внешне сходно с психопатическими и психопатоподобными, в том числе гебоидными, проявлениями.

Дисфорические депрессии представляют известные трудности для распознавания: только у пятой части таких больных в качестве причины госпитализации выступает нарушение настроения, у остальных поводом для обращения к психиатру являются нарушения поведения, трудности в учебе, психосоматические расстройства.

В половине анализируемых наблюдений на фоне дисфорического настроения (иногда с чувством взбудораженности) появлялись признаки психомоторного возбуждения, которые, по мере нарастания дисфории, могли вести к конфликтному поведению с агрессивностью, в том числе брутальной. Больные затевали конфликты, угрожали физической расправой, уходили из дома, бесцельно бродили по городу. При этом они связывали свое поведение с ощущением внутреннего напряжения, которое пытались снять (О. П. Вертоградова, 1985).

Тревожный аффект. На фоне общего снижения настроения присутствовало постоянное или эпизодическое ощущение тревоги, сопровождавшееся двигательным возбуждением в виде ажитации с ускоренной речью, что составляет суть тревожного аффекта. Больные в этих случаях испытывали безотчетную тревогу, нередко не в состоянии усидеть на месте. В легких случаях ходили из угла угол, в более тяжелых — метались по палате. Такую тревогу больные часто ощущали физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. При тревожной депрессии нередко наблюдались суточные колебания состояния с наибольшей выраженностью тревоги во второй половине дня. В отдельных случаях на высоте состояния возникал тревожный раптус.

Аффект тоски. Этот тип аффекта встречается в юношеском возрасте редко и представляет собой сочетание угнетенности, уныния, утраты чувства радости. О собственно тоскливом настроении больные говорили редко и, как правило, были неспособны локализовать это чувство телесно. Иногда пациенты жаловались на ощущение тоски «во всем теле» или в голове — по типу «distimia frontalis» W. Griezinger. В подавляющем большинстве (88,3%) случаев у пациентов отсутствовали признаки «витальной тоски», столь свойственной депрессиям зрелого возраста. Витальность расстройства у них проявлялась преимущественно жалобами на падение «жизненного тонуса», «отсутствие энергии» или на ощущение душевного дискомфорта.

Моторный компонент. Этот вид расстройства депрессивной триады при юношеских депрессиях, в отличие от депрессивных состояний зрелого возраста, характеризует относительная редкость выраженной двигательной заторможенности. С достаточной определенностью она выявилась у 10,1% обследованных больных, у остальных обнаруживалось лишь некоторое снижение двигательной активности. Именно на это обычно обращали внимание родственники, описывая происходившие с больными перемены. Сами же больные говорили о некоторой неловкости, своеобразной «неуклюжести» и скованности движений.

«Идеаторные расстройства». Это третий компонент триады. В клинической картине юношеских депрессий по сравнению с больными зрелого возраста имеет больший удельный вес и встречается почти у всех больных. У большинства пациентов доминировали жалобы на невозможность сосредоточиться, отвлекаемость, забывчивость, трудность осмысления и усвоения даже простого учебного материала на фоне неизмененного темпа речи.

При клинико-психопатологическом обследовании выявлялся высокий уровень когнитивных расстройств разной качественной структуры: от легкой рассеянности, забывчивости и невозможности сосредоточиться до «наплывов», «обрывов» и «параллельности» мыслей. Наряду с этими симптомами больных беспокоило ощущение отсутствия воли и внимания, что также можно было связать с заторможенностью интеллектуальных процессов. Выраженность когнитивных расстройств может отражать вклад возрастного фактора в формирование атипичности депрессивной триады.

Юношескому возрасту свойственны особые идеаторные нарушения, касающиеся ценностно-смысловой сферы с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования, что способствует формированию особого депрессивного мировоззрения (экзистенциальная депрессия, по Н. Hefner), увлечению мистицизмом, «бегству в религию». Депрессивная оценка собственной личности и окружающего мира могла перерастать в пессимистически окрашенные абстрактные размышления о бессмысленности существования человечества в целом, принимая характер «мегаломанического отрицания» всего сущего, что приводило больных к увлечению различными религиозными догмами, необычными философскими концепциями, размышлениям о переустройстве мира. При этом обвинительный пафос чаще всего был направлен на родителей или близких больного.

Сверхценные образования при юношеских депрессиях могут иметь дисморфофобическую фабулу, которая находила отражение в низкой самооценке вплоть до идей самообвинения и самоуничижения. Последние иногда оказывались тесно связанными с сексуальными проблемами (мастурбация и т. д.), сопровождаясь развитием соответствующих сенситивных идей отношения.

Больным с психопатоподобными расстройствами свойственны конфликтность, грубость, злоупотребления алкоголем и лекарственными препаратами, склонность к противоправному (делинквентному) поведению и оппозиция к родственникам. Это следует отнести также к психопатологическим особенностям юношеских депрессий. Нарушения поведения были связаны в основном не с расстройством влечений, а с недовольством больным собой и окружающими, с чувством неприкаянности, «пустоты» и проекцией чувства вины вовне (на свое ближайшее окружение).

Среди других компонентов депрессии в юношеском возрасте (в отличие от депрессий больных зрелого возраста) следует отметить инверсию режима сна и бодрствования — больные в течение всего дня спали, а бодрствовали лишь по ночам, а также преобладание нарушений сна в виде гиперсомнии (63,6%), описанной в качестве характерного симптома юношеских депрессий еще Ю. В. Каннабихом.

Юношеские депрессии имеют особенности соматоформных расстройств. В отличие от лиц зрелого возраста у юношей преобладают соматовегетативные проявления в виде значительных колебаний артериального давления, тахикардии, приступов диспноэ с ощущением затрудненного и неполного вдоха или с повышением частоты дыханий, иные подобные нарушения. Подобные симптомы иногда служили причиной постановки ошибочного диагноза «ювенильной гипертонии», которая, как правило, оказывалась необычно резистентной к гипотензивной терапии и при этом в большинстве случаев легко устранялась при лечении антидепрессантами. В анализируемом материале 33,9% больных в инициальных стадиях развития депрессий долго и безуспешно лечились у врачей общей практики по поводу вегетососудистой дистонии, гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, у 8,0% больных юношескими депрессиями отмечалось повышение аппетита, что приводило иногда вследствие булимии к увеличению массы тела, либо, наоборот, снижение аппетита, влекущее за собой истощение на почве нервной анорексии.