Особые виды невротических расстройств детского и подросткового возраста

Как отмечалось выше, невротические симптомы и невроз как заболевание в детстве сходны с аналогичными нарушениями в других возрастах. Хотя в настоящее время в МКБ-10 нет выделения подобных расстройств в отдельную группу, то же примерно и в предстоящей для адаптации МКБ-11, мы сочли возможным описать классические формы типично детских невротических нарушений, независимо от того, насколько принятым считается их наличие как самостоятельных диагностических единиц в международных классификациях. В практике выделяют особые формы невротических расстройств, часто встречающихся в детском возрасте.

Ипохондрический невроз. Как самостоятельная форма заболевания встречается в препубертатном и пубертатном возрасте.

Причины возникновения: длительная психотравмирующая ситуация, связанная с тяжелым заболеванием близких; особый стиль родительского воспитания (гиперпротекция с тревожным отношением родителей к здоровью ребенка); сам пубертатный возраст также является критическим фактором.

Симптомы: преходящие опасения и страхи по поводу здоровья, кратковременные вегетативные расстройства (обмороки, покраснения, сердцебиение и т. д.). Имеет тенденцию к длительному течению и часто переходит в невротическое развитие личности.

Невроз страха. Страхи, различные по содержанию и клиническим проявлениям, встречаются при любом неврозе, поэтому не всегда состояния страха выделяют в качестве самостоятельной формы невроза, его можно также рассматривать как вариант невроза навязчивых состояний, но для детского возраста его чаще выделяют как самостоятельный вид нарушения. В этиологии данного невроза большую роль играет шоковая или субшоковая психогения, острый испуг, а также длительная психотравмирующая ситуация, страх перед которой порождает невротическое реагирование.

Существенно, что при неврозе страха характерен отход от психотравмирующей ситуации, возможна иррадиация страха на другие объекты, страх становится гипертрофированным, сверхценным, поскольку возникает прежде, чем конкретные опасения. Страх темноты, одиночества, утраты здоровья, перемен, за свою жизнь или жизнь близких определяет поведение ребенка. К предрасполагающим факторам относят повышенную впечатлительность, внушаемость, тревожную мнительность. В семье таких детей родители склонны к гиперопеке, тревожным опасениям за ребенка. Так же, как и при неврастении, гипертрофированные опасения играют роль психологической защиты в сверхтрудных для личности ребенка ситуациях. Страхи оправдывают ребенка в его собственных глазах и глазах взрослых в случае необходимости выполнить непосильную задачу. Часто в школьной практике наблюдаются страхи перед учителями, ответов у доски, контрольной работы (в его основе часто лежит внутренний конфликт между «надо», «так хотят окружающие» и «я могу», т. е. страх не соответствовать ожиданиям окружающих).

По особенностям динамики невроза страха различают кратковременный и затяжной невроз. Кратковременный более типичен для детей младшего возраста. Продолжительность — до 3—4 недель. Затяжной вариант встречается в более старшем возрасте. Отмечается более сложная картина нарушений — тематика страхов расширяется, появляются соматовегетативные расстройства, расстройства сна, аппетита, ипохондрические опасения.

Системный невроз (специфически детский). Это невротическое расстройство, поражающее функционирование определенной системы органов (нарушение речи — заикание; нарушение выделительной системы — энурез, энкопрез; нарушения, связанные с появлением дополнительных движений, — невротические тики). Эти доминирующие симптомы в системных неврозах близки к нарушениям, которые возникают у взрослых при неврозах органов, при которых в клинической картине на первый план выступает нарушение деятельности одной из соматических функциональных систем (ССС; ЖКТ).

Типичным проявлением системных неврозов у детей являются моносимптомные невротические расстройства: тики, энурез, энкопрез, расстройства сна, аппетита, патологические привычки, такие как сосание пальца, кусание ногтей и ногтевых валиков, онанизм, выдергивание бровей, ресниц и т. д., которые могут протекать изолированно.

Невротические тики. Это разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения (мигание, наморщивание лба, раздувание ноздрей, подергивания головой, плечами, «ухмылочки», «улыбочки», кусание губ, различные движения конечностей); респираторные тики (покашливание, «хмыкание», «хрюкающие» звуки). В части случаев тики имеют навязчивый характер и относятся к неврозу навязчивых состояний. Немаловажную роль к возникновении тиков играют резидуально-органические факторы в виде системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмов и особенности наследственности. Невротические тики часто наглядно демонстрируют наличие конфликтной для ребенка ситуации развития и говорят о повышенной невротизации. В ряде случаев состояние ребенка ухудшается, присоединяются другие невротические расстройства: эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушения сна, астенические симптомы. Тики могут подавляться усилием воли, во сне исчезают. Невротические тики довольно часто сочетаются с энурезом и заиканием.

Энурез. Это недержание мочи во время сна. Энурез — одно из самых распространенных заболеваний в детском возрасте. Диагностика возможна с 2,5 лет. В дошкольном возрасте встречается чаще у мальчиков — 12—15% (у девочек — 7%). В начальной школе частота снижается до 4%, в пубертатном возрасте практически не наблюдается.

Энурез является неоднородным расстройством в силу разнообразия причин возникновения и по клиническим особенностям. Существуют две формы: невротическая (или неорганическая) и неврозоподобная. При невротическом неврозе значение в его этиологии имеет психотравмирующее воздействие (в том числе новое место жительства или пребывания), энурез сочетается с астеническими проявлениями, тиками, страхами.

Временное исчезновение психотравмирующей ситуации способствует уменьшению и прекращению энуреза. В младшем школьном возрасте энурез воспринимается ребенком болезненно, как серьезный недостаток, тем самым усугубляя общую невротическую картину.

Энкопрез. Это непроизвольное выделение кала, преимущественно в бодрствующем состоянии. Так же, как и энурез, представляет собой сложное в этиологическом, патогенетическом и клиническом отношениях расстройство.

У ребенка появляется небольшое количество испражнений на белье, первое время ребенок может сам не замечать этого. В дальнейшем дети начинают стыдиться, прячут белье, в остальных отношениях становятся подчеркнуто аккуратными. Либо, наоборот, не воспринимают энкопрез как что-то неподобающее.

При энкопрезе выявляются общеневротические симптомы (страхи, астеническое состояние и др.). В этиологии энкопреза существенную роль играют нарушенные материнско-детские отношения (депривация, симбиотическая привязанность) (В. В. Ковалев, С. Ю. Циркин).

Основные предпосылки возникновения неврозов у детей. На сложность заболевания, многообразие лежащих в их основе причин указывают следующие предпосылки: психологическая травма как дебют заболевания, длительно действующие стрессогенные факторы, приводящие к истощению адаптационных возможностей ребенка; особенности внутреннего конфликта и психологической защиты ребенка; предневрозные характерологические черты и особенности темперамента. Однако даже наличие только характерологических особенностей — это повод обратиться за консультацией к психологу, чтобы избежать формирования невротического характера.

Характер как предпосылка невроза. Он формируется на основе определенного сочетания следующих черт: неуверенность в себе, мнительность, робость; зависимость от окружающих, низкая ответственность; недоверчивость; малая активность, повышенная внушаемость, обидчивость, тревожность, фиксация на неудачах и т. д.

Каждому типу невроза, как правило, соответствует свой набор характерологических черт. Принято считать, что при истерическом неврозе ребенок демонстративен, капризен, эгоистичен, эмоционально нестабилен. В случае невроза навязчивых состояний у ребенка преобладает педантичность, боязливость, тревожность, мнительность, повышен инстинкт самосохранения, он чрезмерно рассудителен, «правилен». При предрасположенности к неврастении ребенок физически слаб, утомляем, робок, боязлив, внушаем. При неврозах страха, так же как и при неврастении, ребенок слаб, боязлив, робок, впечатлителен, эмоционально чувствителен, склонен к фантазированию.

Сквозным симптомом всех невротических расстройств является страх. Страх как эмоциональное переживание и реакция имеет серьезное адаптивное значение в жизни любого индивида. В случае невроза адаптивный механизм утрачивает адекватность, становится несоразмерным ситуации или «застревает», перестает выполнять приспособительную роль, утрачивает актуальность. А. И. Захаров обратил внимание на различия страхов как возрастных проявлений, присущих нормальному онтогенезу, и страхов невротических. Невротическим страхам, в отличие от возрастных страхов, присущи: большая эмоциональная интенсивность и напряженность; длительное или постоянное течение и неблагоприятное влияние на формирование характера и личности; болезненное заострение; взаимосвязь с другими невротическими расстройствами и переживаниями (т. е. невротические страхи — это один из симптомов невроза как психогенного заболевания формирующейся личности); отражение на поведении не только посредством избегания объекта страха, но и всего связанного с ним нового и неизвестного, т. е. развитие реактивно-защитного типа поведения; более прочная связь с родительскими страхами; относительная трудность в плане их устранения. Кроме того, он выделил так называемую триаду страхов, которая гораздо чаще встречается при неврозах: страх одиночества, темноты, животных (А. И. Захаров)^[1].

Следует дифференцировать истинные невротические расстройства и неврозоподобные расстройства, которые сопровождают другие заболевания (эндогенные, органические). Неврозоподобная симптоматика (как следует из самого названия) сходна с невротической по симптомам, однако не всегда имеет в качестве причины возникновения реальную связь с психотравмой. По мнению психиатров, неврозоподобная симптоматика может указывать на негрубые проявления психопатологических расстройств.

Многочисленные психологические и клинические работы, посвященные неврозам и их коррекции в детском возрасте, не рассмотрены в пособии, однако цель авторов книги — указать тип нарушений и важность роли психолога в установлении причин развития и устранении симптомов заболевания.

• [1] Более подробно детские страхи и их динамика отражены в гл. 5.