Предисловие автора. 
Психосоматика: психоаналитический подход

В 1908 году, то есть ровно за сто лет до того, как я взялся за работу над этой книгой, дрезденский врач Штегман описал в психоаналитической парадигме некоторые случаи бронхиальной астмы у детей: кажется, то был первый в истории прецедент психоаналитического подхода к соматическому заболеванию. С тех пор о проблемах психосоматики написаны тысячи статей, монографий, учебников, авторами которых были всемирно известные врачи-клиницисты, начиная с Дейча и фон Вейцдекера и заканчивая Бройтигамом, Кристианом, Марти и др. Почему, не обладая их опытом и даже не имея медицинского образования, я решился присоединить к этому библиографическому ряду свой труд?

Как я, так и многие из моих коллег, практикующие психологи и психотерапевты, не являясь врачами, тем не менее встречаются в своей каждодневной профессиональной деятельности не только с физически совершенно здоровыми пациентами (да и бывают ли такие?). Мужчина, страдающий язвой, приходит в терапию для решения проблемы отношений в семье; женщина обращается в связи с депрессивным состоянием, а попутно выясняется, что ее много лет мучает тахикардия, и т. д. Болезнь не служит основанием для отказа в помощи, даже если психотерапевт не является специалистом соответствующего соматического профиля. Однако он иногда обнаруживает, что диалог с этими пациентами имеет свою специфику и может существенно, причем не в более легкую сторону, отличаться от диалога с большинством других. У них бывает — и нередко — бедное воображение, эмоциональная закрепощенность, им порой трудно говорить о себе, соприкасаться со своим внутренним миром; и, несмотря на выраженную готовность следовать всем правилам и условиям терапии, они могут годами не прогрессировать в ней. Случается и так, что аналогичные проблемы возникают и в работе с человеком, который обладает отменным физическим здоровьем. С другой стороны (и это общеизвестный факт), подавляющее большинство врачей лечит пациентов, игнорируя психологические аспекты их состояний — в то время как, согласно некоторым статистическим данным, около 60—80% всех болезней обусловлено или, по крайней мере, опосредовано психикой (Пезешкиан, 1996).

Понятие психосоматики и психосоматической медицины основано на неразрывности связей душевного и телесного в человеке: каждое психическое потрясение находит отчасти выражение в соматических реакциях, так же как любое соматическое заболевание отзывается в эмоциональной сфере. В узком смысле психосоматика есть научное и лечебное направление, устанавливающее взаимозависимости душевных переживаний и реакций организма и исследующее психическую предобусловленность, например, бронхиальной астмы, язвенного колита, нейродермита и др. Кроме того, до сих пор неизвестна доподлинно этиология многих болезней, для которых предполагается роль психического фактора наряду с другими: сюда можно отнести и серьезные соматические патологии, и функциональные расстройства, и соматические проявления при психотических и пре-психотических состояниях. В более широком или даже всеобъемлющем смысле психосоматическое исследование ориентировано на социокультурную сферу, влияющую на душевное и телесное равновесие индивида. Более или менее выраженные эмоциональные конфликты, способные стать причиной неврозов, функциональных и органических расстройств, возникают в нашей повседневной жизни во взаимодействии с окружающей реальностью. Мы переживаем иногда тревогу, агрессию, чувство вины, иногда — хроническое напряжение, ведущее к нарушениям вегетативной деятельности. Какая-то часть нашей личности — у кого-то почти незаметная, у кого-то практически всеобъемлющая — препятствует нормальной разрядке эмоций и направляет их в иное русло, в русло телесных процессов. Эта часть, возможно, ответственна за то, что в нашей жизни вообще присутствует болезнь — будь то насморк или язвенный колит. Я могу предположить даже, что и инфекционные, и вирусные заболевания связаны с ней как с инстанцией, отчасти обуславливающей пониженную сопротивляемость организма. И психосоматическим в данном смысле является каждый наш пациент, каждый человек.

Я рискнул взяться за эту работу потому, что большинство существующих трудов по проблемам психосоматики носит все же главным образом медицинский характер: первостепенное внимание в них уделяется физиологическим аспектам заболеваний, и мне кажется, что это касается и работ «отца психосоматической медицины» — Франца Александера. К сожалению, при этом остается в тени тот «соматический человек» в нашем Я, который отвечает за запуск описываемых процессов и может быть представлен скорее в психологическом, чем в органическом ракурсе. Еще раз подчеркну, что человек этот существует, на мой взгляд, в каждом из нас — хотя бы потому, что все мы способны не только к психическим, но и к телесным реакциям на раздражители.

В работе «Анализ конечный и бесконечный» Фрейд предложил шкалу состояний человеческого Я в виде диапазона, на одной окраине которого находится гипотетическое «абсолютно нормальное» Я, на другой — «абсолютно нарушенное» (Фрейд, 1998а). Разумеется, и то, и другое существует лишь в теории: ведь как при самой тяжелой психопатологии субъект все же сохраняет относительно неповрежденные области своего Я, так и психически совершенно здоровая личность обладает тем, что окружающие ее люди могут назвать, например, особенностями.

Используя данный прием Фрейда, мы могли бы подобным же образом представить все многообразие индивидов как диапазон между человеком «абсолютно психическим» и «абсолютно телесным». Первый выглядел бы как предельно эмоциональный, не склонный к торможению, обладающий бурной фантазией, живым мышлением (и, по-видимому, невысокой социальной адаптивностью, которая ведь предполагает умение сдерживать чувства и фантазии и ориентироваться на реальность). Второй — как предельно спокойный, выдержанный, конкретно мыслящий, не продуцирующий ярких фантазий и эмоций, живущий исключительно реальностью и реагирующий на внешние раздражители также исключительно изменениями телесных процессов. Тогда можно было бы сказать, что в первом из них «человек соматический» отсутствует, в то время как во втором он охватывает всю структуру личности. К счастью, в действительности две эти стороны сбалансированы в каждом субъекте, и вопрос лишь в том, какая из них доминирует и в какой степени смещен баланс.

Я стал писать эту книгу не для того, чтобы окончательно ответить на множество вопросов, возникающих в связи с темой homo somaticus: я не знаю ответов на них. Скорее я намерен поделиться своим впечатлением огромной сложности этой темы. Так сложилось, что основная часть внимания психоаналитиков всегда адресовалась «человеку психическому», а «соматическим» в это время занимались врачи. Я же хотел бы поговорить о «соматическом человеке» именно в психологическом аспекте, и, может быть, то, что я — не врач, не затруднит, а облегчит данную задачу. Мне не удастся вовсе оставить «за кадром» вопросы телесности хотя бы потому, что наиболее наглядные примеры проявлений «человека соматического» нам демонстрируют чаще всего как раз заболевания тела. Однако намерений нарушать границы своей компетенции у меня нет.

Те, кто читал книгу Леонида Соловьева «Возмутитель спокойствия», наверняка помнят следующий эпизод. Возлюбленная Насреддина — Гюльджан — была похищена слугами эмира и отправлена в гарем, где ее стала одолевать некая болезнь. Эмир вызвал для лечения новой наложницы мудреца (и, очевидно, врача) из Багдада; Насреддин же с помощью хитроумной комбинации под его видом и именем проник в эмирский дворец. Увидев любимого, девушка мгновенно выздоровела, о чем Насреддин не преминул похвалиться перед настоящим мудрецом. «Ты вылечил девушку! — воскликнул мудрец, — да как ты мог ее вылечить, невежда, если ты ничего не понимаешь в болезнях!» — «Я ничего не понимаю в болезнях, — отвечал Насреддин, — зато я понимаю в девушках». Вот принцип, которым я руководствуюсь, взявшись за данную тему; и вот принцип, который я рекомендовал бы психотерапевтам без медицинского образования, берущимся за работу с телесно больным или склонным к выраженным телесным реакциям пациентом. Такая работа может иметь определенные особенности, связанные со спецификой психической деятельности «человека соматического» — спецификой, затрудняющей традиционный психоаналитический подход. Об этом и пойдет речь.

В заключение предисловия я хотел бы выразить признательность людям, прямо или косвенно способствовавшим мне в написании книги: профессору Михаилу Решетникову — директору Восточно-Европейского Института психоанализа, в стенах которого я уже пятнадцать лет веду психоаналитическую практику и преподавательскую деятельность, и его сотрудникам — моим коллегам: Юрию Баранову, Андрею Куликову, Марии Машовец, Сергею Соколову, Владимиру Шамову, а также многим другим, чьи имена перечислить здесь сложно. Моя отдельная благодарность — моей жене Ирине Порошиной, которая проявляла завидное терпение, когда я часами и днями не отрывался от этого текста, и морально поддерживала меня на протяжении всего периода работы. Наконец, хотя это и может показаться кому-нибудь странным, я добавлю к данному перечню имя писателя и афориста Станислава Ежи Леца, чьи высказывания были использованы мной в качестве эпиграфов к некоторым главам: на мой взгляд, они весьма ярко отражают суть ряда аспектов «психосоматической метафизики», раскрытию которых книга и посвящена.