Ошибки в труде оператора

Большое значение в изучении труда оператора придается анализу ошибок. Ошибка — это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на представлении о позитивном (правильном) функционировании, т. е. необходимо разобраться, что есть позитивная работа (и здесь возникает та же проблема, что и в патопсихологии: проблема «нормы» и «патологии»). Но сама ошибка определяется негативно, как отклонение от правильной работы.

Для определения (и понимания) ошибки решающую роль играет время. Ошибочное действие уже совершено, т. е. оно всегда в прошлом (хотя ошибочное ориентировочное действие может и предшествовать реально совершенному действию. — Е. П.). Это позволяет анализировать причины (причинно-следственные связи), приведшие к уже совершенной ошибке.

В экспериментальной психологии различают следующие виды ошибок: 1) ошибки восприятия (не успел обнаружить, не сумел различить и др.); 2) ошибки памяти (забыл, не успел запомнить, не сумел сохранить, воспроизвести и др.); 3) ошибки мышления (не понял, не сумел «схватить» суть, не предусмотрел, не разобрался, не сопоставил и др.); 4) ошибки внимания (не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться).

Страх и чувство вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание за прошлые ошибки должно не мешать работе, а помочь предупредить ошибки в настоящем и будущем. Соответственно, при подготовке операторов следует направлять их чувство вины (по не страха) именно на это.

Проблема метода исследования ошибок оператора. В основе этого метода лежит восстановление цепи событий (через опрос операторов). Но «людям свойственно не признаваться в ошибках, либо эти признания бывают ситуативными, поверхностными». Субъект, совершивший ошибку, часто «сопротивляется», так как боится наказания. Реконструкция ошибки предполагает деление целого процесса на части, но «дробление на шаги — искусственная операция». Поэтому возникает проблема «признания соответствия представления, воспоминания о процессе и самого непрерывного процесса» .

Важно развести разные позиции в ходе пошаговой реконструкции ошибки: 1) взгляд субъекта (взгляд изнутри ситуации совершения ошибки, где сам субъект был частью ситуации); 2) взгляд судьи или исследователя (взгляд со стороны). Между позициями субъекта, совершившего ошибку, и судьи-исследователя — огромная разница, и если субъекту грозит наказание, то для признания им ошибки возникают непреодолимые препятствия.

Действия субъекта, совершившего ошибку, протекают в двух планах: 1) в плане смысла и контекста выполнения задания (сам этот план смысла определяется целостностью и непрерывностью); 2) в плане отдельных операций, допускающем деление процесса на дискретные части (эти операции часто бывают достаточно автоматизированными и внешними по отношению к сознанию оператора). В связи с этим возникает проблема: где искать ошибку — в плане смысла или в плане отдельных операций? Обычно проще найти ошибку в плане отдельных операций. Но и в плане «представлений о смысле также возможны определенные отклонения» .

Интересно, что у опытного специалиста для выполнения одной и той же операции всегда находится множество способов; кроме того, его действия достаточно освоены и автоматизированны, т. е. опытный специалист скорее может ошибиться в плане смысла. Таким образом, чаще всего новичок допускает больше ошибки из-за неосвоенности операций, а опытный работник — из-за проблем с пониманием (или с извращением) смысла своей работы.

В целом же «путь к профессиональному мастерству лежит через преодоление ошибок». Опыт не может возникнуть из одного только знания правил. Сама ошибка — это «активность по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным» .

Если перед работником ставят более сложные профессиональные задачи, чем те, которые он способен решить, то для него это может стать началом деградации: субъект не может работать выше достигнутого им уровня сложности. «Это именно та ситуация, когда можно сказать, что на ошибках учатся не все и не всегда» .

Основные методы исследования ошибок операторов.

Метод полирефлекторного интервью (по П. А. Носову). Суть метода — в многостороннем кольцевом опросе свидетелей и всех, кто имел отношение к происшествию.

Метод построения фреймов (по А. М. Емельянову, М. А. Котик). Анализируются содержащиеся во фреймах «узлы» и «связи», в результате чего выявляются причины сбоев в деятельности.

Метод критических инцидентов (но Дж. Фланагану). Анализируются ситуации, провоцирующие наибольшие сложности в трудовом процессе (где наиболее вероятны ошибки). Для обнаружения «узких мест» в работе обычно используют наблюдение, интервью и моделирование.

Метод выделения трех категорий действий, каждое из которых подвергается особому анализу (по Дж. Расмуссену): 1) моторные навыки: они автоматизированны и часто не могут быть поставлены в вину оператору; главная вина — на инструкторах, которые не довели у обучающихся навык до автоматизма; 2) знания: движение по цепи знаний редко соответствует движению по цепи операций (действий); это категория субъективная, особенно у высококлассных специалистов; пробел в знаниях — часто также на совести инструкторов; 3) творческая активность: здесь субъект в гораздо большей степени сознательно берет ответственность на себя; соответственно, повышается риск совершения им ошибки; для снижения вероятности ошибок субъект сам должен заблаговременно позаботиться и о своих знаниях, и о моторных навыках (как основы для импровизации и творчества).

Часть ошибок связана с неправильной диагностикой и прогнозом со стороны психологов. За последние 25 лет получила распространение практика оценивания специалистов в специальных организациях, известных под названием " Центры ассесмента" . Оценивание производится по специализированным профессиональным задачам и по психологическим показателям (личностным свойствам и характеристикам психических процессов). После оценивания специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента делает запрос о том, насколько точен был прогноз успешности специалиста. Статистика показала, что точность прогноза успешности — около 65%.

В качестве примера можно привести типичные ошибки пилотов при реагировании на сигналы и показания приборов — по результатам исследований П. Фиттса и Дж. Джонса 270-ти ошибок:

• 1) неправильный отсчет показаний приборов, индикаторное устройство которых делает несколько оборотов. Ошибка в понимании двух и более стрелок или стрелки и вращающейся шкалы;
• 2) неправильная интерпретация направления движения индикаторного устройства, ложное толкование показаний прибора;
• 3) неправильная реакция на сигнальные жесты, огни и звуки или на радиосигналы;
• 4) ошибки различения, вызываемые недостаточной четкостью элементов: цифр, делений или стрелок;
• 5) ошибки идентификации показаний приборов. Ошибочный отсчет нужной величины по другому прибору или по другой шкале многострелочного прибора;
• 6) использование неработающего прибора;
• 7) неправильная интерпретация цены деления;
• 8) ошибки, связанные с иллюзиями восприятия показаний приборов, и т. п.

Другим примером могут быть ошибки, совершаемые отечественными пилотами при полетах в зарубежные аэропорты, по данным исследования Ю. К. Стрелкова и С. В. Фоломеевой:

• 1) самолет направляется в зону, где полеты категорически запрещены;
• 2) вместо выполнения команды диспетчера экипаж делает нечто другое (например, приземляется на правую полосу вместо левой) либо вообще бездействует;
• 3) задержка при выполнении команды диспетчера;
• 4) вместо выполнения команды диспетчера экипаж начинает с ним обсуждать ситуацию, предлагать собственный вариант решения;
• 5) выполняя команды диспетчера в ходе «векторования» (когда диспетчер командует в определенных пунктах полета, с какой скоростью и в каком направлении двигаться), экипаж перестает понимать, где находится самолет;
• 6) полная или частичная утрата ориентировки (видимо, из-за незнакомых ситуаций. — Е.П.);
• 7) самолет выходит в определенную точку схемы полетов на высоте, отличающейся от той, что указана в летных документах.

Ю. К. Стрелков выделяет также основные факторы, приводящие к ошибкам пилотов в зарубежных полетах:

• 1) для новичка первые зарубежные полеты являются весьма сложной и напряженной деятельностью;
• 2) конфликт между жесткостью требований выполнения правил и импровизацией, между самостоятельностью и абсолютным подчинением;
• 3) в условиях «векторования» (см. выше) у экипажа, не знакомого со схемой полета, возникает резкий временной дефицит в отслеживании ситуации и проведении соответствующих расчетов;
• 4) система «экипаж — диспетчер» проявляет себя по-разному при разных типах захода на посадку (в полетах за границу значительно повышается личная ответственность командира и каждого члена экипажа);
• 5) «опираясь на материалы интервью, можно заключить, что основная причина большинства трудностей заложена в непригодности мышления наших летчиков для решения задач, возникающих в зарубежных аэропортах, где предъявляются иные требования к самостоятельности решений и действий командира, а также имеет место иное отношение к ошибке и ее последствиям» .

Выделяются также факторы, препятствующие освоению нашими летчиками зарубежных трасс:

• 1) стихийность предполетной подготовки экипажей (особенно в плане индивидуальной работы с каждым пилотом);
• 2) недостаточное владение профессиональным английским языком;
• 3) отсутствие навыков визуальных заходов на посадку;
• 4) требования, предъявляемые к самолетам за границей, противоречат нашим требованиям:
  • — у нас часто разрешается то, что за рубежом запрещается,
  • — возникает парадокс: то, что человек хорошо усвоил при полетах у нас, там становится помехой;
• 5) отсутствует специальная профессиональная и педагогическая подготовка инструкторов (часто сами инструкторы во многие зарубежные аэропорты не летали),
• 6) проблема «стаж/возраст»: молодые переучиваются легко, но трудно переучивать тех, кому «за сорок» .