Андеррайтинг в медицинском страховании

В обязательном медицинском страховании андеррайтинг не производится. Оценка риска фактически выполняется post factum в ходе экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Эта экспертиза предусмотрена ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и выполняется страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Медицинская помощь, оказанная с нарушениями или без медицинской необходимости, не оплачивается, а на медицинские организации, допустившие нарушения, налагаются штрафы.

Подобный метод перевода процедуры андеррайтинга на этап урегулирования убытков применяется и в других видах страхования и позволяет страховщикам сократить расходы, поскольку число проверяемых страховых случаев заметно меньше числа заключаемых договоров страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе индивидуальных и коллективных программ и обеспечивает гражданам получение медицинских и сервисных услуг сверх установленных программами ОМС либо на иных условиях, согласно требованиям Федерального закона от 21.11.2011 № 323-?3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (в ред. от 25.06.2012 № 93-?3) и постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» .

• Объектом ДМС являются имущественные интересы, связанные с риском не планируемых затрат на оказание медицинской помощи при заболевании или иной, оговоренной в договоре ДМС причине.

Программа ДМС — это перечень видов медицинской помощи (медицинских услуг) или иных сопутствующих сервисных услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи.

В каждой программе должны быть определены:

• 1) страховые случаи и исключения из рисков;
• 2) основания для амбулаторного и стационарного лечения;
• 3) перечень медицинских организаций, где, при возникновении страхового случая, застрахованный имеет право получать медицинские услуги;
• 4) порядок обращения застрахованных за медицинскими услугами, а также то, кто и как принимает решение о госпитализации;
• 5) порядок оказания скорой медицинской помощи и осуществления неотложной госпитализации;
• 6) условия получения медицинских услуг;
• 7) гарантированные высокотехнологичные методы диагностики (компьютерная и магниторезонансная томография, эндоскопия, радионуклидные и рентгенологические методы диагностики) и лечения (кардиологические, ангиохирургические и шунтирующие операции и др.);
• 8) процедура решения вопросов об оказании назначенных лечащим врачом услуг, если они не могут быть проведены в медицинских учреждениях, перечисленных в программе;
• 9) порядок взаимодействия при возникновении нестрахового случая.

Страховым случаем в ДМС является обращение застрахованного (или иного лица по доверенности застрахованного лица) в медицинское учреждение, сервисную и ассистанскую компанию или иное учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, за предусмотренными программой ДМС услугами. Услуги предоставляются в порядке и на условиях, предусмотренных договором и программами страхования. Страховщик проверяет необходимость (по состоянию здоровья застрахованного) и качество оказанных услуг и производит оплату принятых услуг в пределах страховой суммы.

Страховщики обычно не принимают на ДМС застрахованных лиц, которые:

• 1) являются инвалидами I группы по любому заболеванию;
• 2) больны СПИДом или являются носителями ВИЧ-инфекции;
• 3) состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах;
• 4) госпитализированы.

Если в период действия договора страхования будет установлено, что застрахованный, в связи с диагностированным у него заболеванием, подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получил I группу инвалидности, болен СПИДом или является носителем вируса СПИД, страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

Страховщики в договоре ДМС обычно предусматривают отказ от оплаты полученных застрахованным услуг, если они не предусмотрены договором, программой страхования или не согласованы со страховщиком в дополнительном соглашении к договору.

• В договоре страхования может быть установлен выжидательный период — промежуток времени, в течение которого обращение застрахованного лица за медицинскими услугами не является страховым случаем. При этом обязательства страховщика по договору страхования возникают по окончании выжидательного периода.

В ДМС часто применяется франшиза — определенная договором страхования сумма ущерба, не подлежащая страховому возмещению. По договорам с франшизой страхователю предоставляются скидки при уплате страховых взносов.

Ответственность страховщика по договору ДМС включает и риски причинения вреда застрахованному некачественными медицинскими услугами. Страховщик не несет ответственности за объем и качество услуг, оказанных вне установленных медицинских организаций.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с освидетельствованием застрахованного для определения его принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения группы здоровья застрахованного на момент заключения договора страхования используется анкетирование или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что застрахованный указал ложные сведения в анкете, страховщик вправе требовать признания договора страхования недействительным, т. е. не оплачивать медицинские услуги, оказанные данному застрахованному. Окончательное решение о признании договора недействительным принимает суд.

Медицинский андеррайтинг (medical underwriting) является частью андеррайтинга здоровья и представляет собой процедуру анализа и отбора медицинских рисков, требующую весьма специфических знаний. Страховщики демонстрируют совершенно разные подходы к этой проблеме. Различия наблюдаются в перечне необходимых для андеррайтинга документов, их содержании, ключевой информации: одни страховщики больше внимания уделяют текущему состоянию здоровья, другие — истории болезней. Сложности связаны с необходимостью обеспечения прогноза будущей заболеваемости по причинам и по срокам. Некоторые болезни (СПИД, синдром хронического переутомления, психические заболевания и т. д.) априори исключаются из страхового покрытия.

Простейший инструмент андеррайтинга в ДМС — анкета, содержащая различные вопросы о перенесенных болезнях, наличии инвалидности, с указанием группы, и т. д. Некоторые западные страховщики подходят к андеррайтингу очень серьезно, в особенности, если дело касается крупных договоров: обычно берется кровь на анализ, проверяется давление, хронические заболевания выявляются при медицинском обследовании или на основе заверенных данных из других лечебных учреждений. Кроме того, помимо состояния здоровья определяется национальная принадлежность, точное место рождения, семейное положение.

Зарубежный опыт

В то же время в британской практике андеррайтинга наблюдается тенденция к сокращению числа вопросов в предстраховой анкете (предстраховой медосмотр не применяется) и даже полному отказу от нее с одновременным включением в текст договора страхования оговорки о бессрочном исключении существовавших ранее заболеваний (pre-existing conditions clause). Андеррайтинг при этом может и не проводиться. Часто применяется смягченная форма оговорки: пункт о моратории (moratorium clause), исключающий из страхового покрытия только те болезни, явные симптомы которых проявились в течение предшествующих 5 лет или по поводу которых проводилось лечение в этот период. Данная оговорка может прекратиться по истечении 2 лет, если соответствующие симптомы не проявились или лечение не проводилось в течение этих 2 лет или последнего года. Часто применяется такой инструмент андеррайтинга, как принятие риска на специальных условиях: исключение отдельных болезней или видов лечения, ограничение на гарантированное продление договора, увеличение условных франшиз. Повышение страховой премии практикуется редко.

Для групп застрахованных проводится менее жесткий андеррайтинг, что связано с большей однородностью рисков и сильной конкуренцией в этом сегменте рынка. Однако для небольших групп (менее 50 человек) анкетирование иногда проводится для исключения возможности концентрации риска профессиональных заболеваний. Эффект концентрации риска снижается спустя 3−4 года действия договора. Проведение андеррайтинга в небольших группах может приводить к удешевлению страхования (снижению величины страховой премии) до 10−15%.

Зарубежный опыт

В США, где система ДМС наиболее развита, андеррайтинг заменяют жестким контролем процедур, назначаемых врачом. Практически все медицинские назначения проверяются экспертами страховщика. Анкетирование применяется, но для установления вредных привычек и образа жизни (курение увеличивает страховую премию в несколько раз) и физических параметров (возраст, рост, вес: избыточный вес резко удорожает медицинское страхование). Подобный подход к оценке и управлению страховыми рисками в ДМС находит все большее распространение в России.

Необходимая для медицинского андеррайтинга информация собирается из анкет, которые обычно содержат перечень вопросов об истории предшествующего ДМС, профессиональных вредностях по месту работы, хронических, наследственных и врожденных заболеваниях, сезонных аллергических заболеваниях, инвалидности, перенесенных заболеваниях за предшествующие 2−3 года (простудные, травмы, операции), количестве обращений в поликлинику за предшествующий год (дата последнего обращения) и госпитализаций (дата последней госпитализации) за предшествующие 2 года. Сведения, указанные в медицинской анкете, подтверждаются подписью страхователя (застрахованного). Анкетирование направлено на селекцию риска путем выявления истинного состояния здоровья потенциального страхователя (застрахованного) и является формой предстраховой экспертизы.

Анкетирование может быть заменено предоставлением врачебного заключения, отвечающего на вопросы, интересующие страховую компанию. В редких случаях для уточнения информации, указанной в медицинской анкете, андеррайтер или врач-эксперт имеет право направить застрахованного на дополнительное медицинское обследование или потребовать предоставления дополнительной медицинской документации (выписки из истории болезни, амбулаторной карты и т. д.)•.

Цель проведения дополнительного медицинского обследования — выявление, прогнозирование и оценка индивидуальных рисков (вероятность развития тех или иных заболеваний) застрахованных.

Медицинское обследование проводится для уточнения сведений анкеты и определения текущего состояния здоровья страхователя по следующим позициям:

• • анамнез жизни;
• • аллергологический анамнез;
• • наследственная предрасположенность к заболеваниям;
• • перенесенные травмы и заболевания;
• • текущий уровень здоровья (болезни): на основании заключения врачей-специалистов и результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований;
• • вредные привычки и привычные интоксикации (курение, в первую очередь);
• • особенности социальной и техногенной окружающей среды.

Обследование можно упростить, проведя (по согласованию со страхователем и за счет его средств) предстраховой медицинский осмотр при страховании юридическим лицом большого количества застрахованных.

Стандартный андеррайтинг проводится без осмотра и анкетирования для однородных групп более 20−30 человек при использовании программ рискового ДМС и сводится к уточнению качественного состава группы застрахованных. При численности застрахованных менее 20 человек обычно применяется медицинское анкетирование.

Индивидуальный андеррайтинг проводится для индивидуальных страхователей и малых, менее 10 человек, групп застрахованных, с неоднородным по возрасту составом, включающих руководителей предприятий, а также впервые принимаемых на страхование групп.

Полученные в результате андеррайтинга сведения позволяют определить повышающие и понижающие коэффициенты (или размеры скидок и надбавок) для расчета страховой премии (табл. 7.6).

Лицам с хроническими заболеваниями устанавливают повышающий коэффициент в диапазоне 1,2−2,5.

Таблица 7.6. Повышающий коэффициент, учитывающий возраст застрахованных.

Скидки при перезаключении договора применяются только при безубыточном страховании, обычно со 2-го года страхования: от 5 до 10% тарифов действующей программы, на 3-й и последующие годы страхования: до 20% тарифов, за исключением лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), самостоятельно предоставляющих скидки при перезаключении договоров с медицинскими страховщиками. При назначении скидок учитывается соотношение сотрудников и родственников в группе застрахованных (табл. 7.7).

Таблица 7.7. Размер скидки в зависимости от соотношения сотрудников и родственников в группе застрахованных по ДМС.

Размер максимальной скидки определяется андеррайтерской политикой и зависит от численности группы и программы ДМС.

При расчете страховой премии на перезаключение договора проводится прогноз финансового результата по действующему договору. На основании полученного результата принимается решение о применении повышающих коэффициентов или предоставлении скидок на перезаключение договора.