Нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

Организация финансирования ОМС строит свою деятельность в рамках нормативного регулирования, важнейшими характеристиками которого являются:

• — нормирование системы оплаты услуг, оказываемых медицинскими учреждениями — тип оплаты и ее размеры;
• — организация распределения финансовых ресурсов на макроуровне с целью территориального выравнивания возможностей доступа к медицинским услугам;
• — целевое формирование средств на медицинские услуги застрахованным лицам на основе определения размеров страховых тарифов (для работодателей и работников) и страховых взносов для других страхователей (исполнительных органов власти субъектов РФ);

В российской системе ОМС нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок их формирования утверждаются Правительством РФ^[1].

Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в натуральных единицах «в единицах объема на 1 человека в год».

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок и структура их формирования включают в свою набор:

• — тарифы на медицинскую помощь;
• — подушевые нормативы.

Потребности в финансовых ресурсах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утвержденных в Базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и численности населения (табл. 16).

Нормативные и финансовые показатели программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014—2019 гг.

Таблица 16

Окончание табл. 16

Источники: Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утверждена постановлением Правительства РФ от 18 октября 2013 г. № 932; Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утверждена постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403.

Базовая программа ОМС представляет собой нормативный документ, определяющий перечень видов медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской услуги, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС. Так, средства ОМС по базовой программе расходуются на первичную медико-санитарную помощь, включая неотложную и специализированную помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными средствами при различного родах заболеваний, травм, беременности и родах (табл. 17).

Таблица 17

Нормативные и финансовые показатели программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2005—2012 гг.

Источники: Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005, 2010 и 2012 гг.

(постановления Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. № 690; от 2 октября 2009 г. № 811; от 21 октября 2011 г. № 856).

Анализ табл. 17 свидетельствует, что расчет финансового обеспечения базовой программы ОМС корректируется исходя из имеющегося объема средств. В условиях дефицита ресурсов объемы имеющихся средств распределяются по направлениям расходов с учетом складывающихся ограничений. Так, по данным Межрегионального союза медицинских страховщиков, лечение пневмонии в Пермском крае обходится в 10 тыс. руб., а в Татарстане — в 28 тыс. руб.; инфаркт миокарда в Томской области составляет величину в 14 тыс. руб., а в Белгородской — свыше 51 тыс. руб.^[2]

Одной из причин столь существенных различий в объемах финансирования является незавершенность установления нормативов финансовых затрат, рассчитанных на основе федеральных стандартов медицинской помощи по конкретному заболеванию, обследованию, диагностике и т. д.

Важнейшим показателем Базовой программы ОМС является подушевой норматив финансирования, отражающий размер средств на компенсацию затрат по предоставлению гарантированной медицинской помощи в расчете на одного человека в год, который определяется по формуле где G — подушевой (интегральный) норматив финансирования базовой программы ОМС в год, руб.; nk/d — норматив числа койко-дней на 1-го застрахованного, днях; Sk/d — норматив финансовых затрат на 1 койко-день на год, руб.; V — норматив числа посещений на 1-го застрахованного, раз; SV — норматив финансовых затрат на одно врачебное посещение на планируемый год, руб.; D — норматив числа пациенто-дней лечения в дневных стационарах, в днях; Sd/c — норматив финансовых затрат на 1 пациенто-день лечения в дневном стационаре на планируемый год, руб.

Нормативы объема и стоимости единицы объема медицинской помощи в расчете на одного человека используются для планирования и финансово-экономического обоснования отдельных видов медицинской помощи в ТПГГ и Базовой программы ОМС. Кроме того, эти нормативы используются для расчета тарифа оплаты медицинской помощи медицинским организациям.

При этом нормативы объемов медицинской помощи допускается корректировать с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций. При неизменности финансового нормативов медицинской помощи в последние три года в федеральных нормативах по объемам медицинской помощи некоторые изменения все же происходили.

В 2012 г. к 2009 г. норматив стационарной помощи снижается на 1,2%, а нормативы услуг АПУ и дневных стационаров растут соответственно на 2,1 и 2,2%. При этом норматив вызовов скорой помощи остается неизменным не только по объему, но и финансовый.

Перемещение услуг на первичное звено, что прослеживается в политике федеральных органов власти, неизбежно должно увеличить объем услуг скорой помощи. Это может нивелировать всю экономию на стационарных услугах, если реально пытаться решить задачу доступности. Особенно это неизбежно в условиях нашей страны с низкой плотностью расселения — 8,3 чел./кв. км, а в регионах Дальнего Востока — 1,05 чел./кв. км.

Нормативы финансовых затрат определяются исходя из расходов медицинских учреждений на оказание медицинской помощи с учетом прогноза индекса потребительских цен на соответствующий год, а также намечаемой индексации заработной платы работников бюджетной сферы.

Постатейный состав стоимости медицинской помощи (услуги), обосновывающий тариф, можно оценить по системе показателей, представленных в табл. 18.

Таблица 18

Расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги).

(наименование медицинской услуги).

При этом не учитывается состояние здоровья застрахованных лиц по их основным группам, например: молодые инвалиды, пожилые и старые люди.

Кроме того, определение нормативов средств на основе подушевых расходов от ранее достигнутых затрат приводит к их эскалации.

Распределение финансовых средств системы ОМС является крупной научной и практической задачей, решение которой возможно на основе стандартизации системы организации и оказания медицинских услуг, создания научно-обоснованной системы норм и нормативов на медицинские услуги и их ресурсного обеспечения.

Основой для ее решения должен служить принципиально новый метод^[3], основанный на учете рисков заболеваний по видам заболеваний и состояния здоровья различных групп населения, спроса населения на медицинские услуги и готовности медицинских организаций этот спрос удовлетворять, руководствуясь при этом государственными стандартами оказания медицинской помощи.

Применение новой методики затруднено по ряду причин.

• 1. В стране существует значительный дефицит программы государственных гарантий, оцениваемый в 40—50% от зафиксированного объема обязательств государства по предоставлению медицинской помощи.
• 2. Значительные (в разы) различия регионов России в экономическом развитии вызывают высокую дифференциацию их финансовых возможностей, что не позволяют большинству из них обеспечить население медицинскими услугами в соответствии с государственными стандартами медицинской помощи. В 2015 г. дефицит финансового обеспечения программы государственных гарантий по 75 субъектам РФ составил почти 400 млрд руб., т. е. 28% от нормативного значения, а в отдельных регионах доходил до 50—60%, и как следствие в подавляющем большинстве регионов страны наблюдается значительное недофинансирование по всем видам медицинских услуг, что свидетельствует о тенденции хронического недофинансирования здравоохранения^[4].
• 3. Остается незавершенной работа по формированию норм и нормативов планирования медицинских услуг и их ресурсного обеспечения. Ценообразование в сфере медицинских услуг все еще осуществляется с использованием любой из восьми действующих методик, разработанных в период с 1992 по 2011 г. и использующие затратный подушевой метод ценообразования^[5].

Учет фактических затрат медицинских организаций, располагающих различными по квалификации медицинскими работниками, резко отличающимися между собой применяемыми медицинскими технологиями лечения пациентов, приводит к несопоставимым между собой показателям с позиции «затраты — результат».

Сложившееся положение дел консервирует архаичные экономические интересы медицинских организаций и пациентов, заинтересованных в сохранении сложившейся инфраструктуры «наличия коек», не отвечает новым технологиям лечения и страховой природе ОМС. Во-первых, снижается эффект от новых методов оплаты медицинского персонала, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в лечебные учреждения вне связи с объемами медицинской помощи.

Во-вторых, консервируются излишние мощности инфраструктуры медицинских учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансируются из бюджета вне зависимости от реальной работы лечебных учреждений.

В-третьих, ограничивается хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.

В итоге: в большинстве регионов страны применяются устаревшие методы планирования гарантированных медицинских услуг и оценки необходимых ресурсов, ориентированных на существующую медицинскую инфраструктуру и устаревшие методы лечения, не отвечающие современным тенденциям организации эффективной медицинской помощи.

В этих условиях формируемая система ОМС не может использовать свои сильные стороны, поскольку региональные и федеральные органы исполнительной власти не смогли обеспечить необходимые методы управления системой: все еще отсутствуют нормативно-правовые стандарты ее функционирования; в стране не организован учет рисков заболеваний по их видам, профессиональным и возрастным группам, не ведется мониторинг здоровья застрахованных лиц, что не позволяет оценить объемы объективного спроса на медицинские услуги.

Применение механизма финансирования оказания медицинской помощи из разных источников^[6] усложняет задачу оценки необходимых финансовых ресурсов для ОМС. Более того, в тех регионах страны, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающего населения (детей и пожилых) напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.

Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета покрываются расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

При такой системе финансирования договорная форма взаимоотношений с медицинскими организациями становится доминирующей: страховщик формирует заказ на общий объем медицинской помощи застрахованным и оплачивает оказанные медицинские услуги по полным тарифам, включающим все статьи бюджетной классификации. Медицинские организации, в свою очередь, зарабатывают средства на покрытие всех видов своих текущих расходов и основной части капитальных расходов за счет оказания согласованного объема медицинской помощи по полным тарифам.

В системе ОМС России страховщики заключают договоры преимущественно с государственными или муниципальными лечебными учреждениями. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее они принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.

• [1] См., например: постановление Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403"О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов".
• [2] См.: Кузнецов Д. Ю. Почему пневмонию дешевле вылечить в Перми, а инфаркт —в Томске? // Литературная газета. 2009. 15—21 июля. № 29 (6233). С. 13.
• [3] В настоящее время в стране используется методика распределения финансовыхресурсов ОМС и средств федерального бюджета, основанная на учете численности жителей и медицинских работников, количестве медицинских организаций.
• [4] См.: Пирогов М. В. Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации: автореф. дис. … д-ра экон. наук. М., 2011. С. 29.
• [5] Положения этих методик во многом противоречат друг другу, поскольку они основаны на учете затрат, отражающих различные стороны лечебного процесса: койко-день, посещение врача, простая и комплексная медицинская услуга, законченный случайлечения, клинико-статистическая группа, медико-экономический стандарт.
• [6] Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС — другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС — других.