Субъекты правоотношений в системе обязательного медицинского страхования

Закон об ОМС четко разграничивает субъектов и участников правоотношений в системе ОМС.

К субъектам таких правоотношений отнесены:

• • застрахованные лица;
• • страхователи;
• • ФФОМС.

Участниками указанных правоотношений законодатель определяет:

• • территориальные фонды ОМС;
• • страховые медицинские организации;
• • медицинские организации.

Застрахованные лица. Застрахованными являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528−1 «О беженцах» (ст. 10 Закона об ОМС).

В отношении высококвалифицированных специалистов и членов их семей ст. 13.2 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» определено, что данные субъекты должны иметь действующий на территории РФ полис медицинского страхования либо обладать правом на получение достаточного объема медицинской помощи — первичной и специализированной. Обеспечение указанных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи указанной медицинской помощи в течение срока действия заключаемого с данным лицом трудового договора или гражданскоправового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием такого договора. Иными словами, указанные субъекты являются застрахованными лицами на основании договоров добровольного медицинского страхования, либо выгодополучателями по гражданско-правовому договору.

К застрахованным лицам отнесены две категории граждан: работающие и неработающие.

В первую группу входят:

• — работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
• — самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
• — члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
• — члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Ко второй группе относятся:

• — дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
• — неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
• — граждане, обучающиеся, но очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
• — безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
• — один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста 3 лет;
• — трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
• — иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Таким образом, перечень неработающих лиц, отнесенных ко второй группе, в отличие от первой, не является исчерпывающим. Исходя из позиции законодателя, практически любой неработающий гражданин является застрахованным лицом. Исключение сделано лишь в отношении военнослужащих и приравненных к ним лиц по оказанию медицинской помощи.

Причина такого исключения заключается в источнике финансирования страхования данной категории лиц. Финансовое обеспечение оказываемой им медицинской помощи выделяется из бюджетных средств, что обусловлено наибольшей вероятностью реализации ими страхового риска в виду объективных причин, связанных с их профессиональной деятельностью.

Так, в соответствии с положениями сг. 16 Федерального закона от 27.05.1998 № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право:

• — на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов);
• — бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты;
• — бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (далее — военно-медицинские организации).

При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военно-медицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений соответствующего профиля, специалистов или специального медицинского оборудования, а также в экстренных или неотложных случаях военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения.

Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, возмещаются в порядке, установленном Правительством РФ, за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

Права и обязанности застрахованных лиц отражены в ст. 16 Закона об ОМС.

Застрахованные имеют право:

• 1) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
  • б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
• 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования^[1];
• 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
• 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
• 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
• 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные обязаны:

— предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования;

• — уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• — осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Статус застрахованного лица подтверждается наличием у него полиса ОМС^[2]. Такой полис является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису ОМС и порядок его выдачи устанавливаются Законом об ОМС и Правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в настоящее время полис выдается выбранной гражданином страховой организацией и действует на всей территории страны в форме единого образца. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис ОМС в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случая смены места жительства.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Страхователи. В качестве страхователей в обязательном медицинском страховании в отношении работающих граждан являются:

• 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
  • — организации;
  • — индивидуальные предприниматели;
  • — физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
• 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются:

• — органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ;
• — иные организации, определенные Правительством РФ.

Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страхователь имеет право получать информацию от ФФОМС и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС.

Страхователь обязан'.

• — регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
• — своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.

Уплата взносов на ОМС осуществляется в соответствии с положениями Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ и Федерального закона от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». Так, в отношении работающего населения тариф страхового взноса установлен в процентном отношении к сумме выплат и иных вознаграждений (ставка тарифа может колебаться в диапазоне от 0 до 5,1%). Тариф для неработающего населения установлен в конкретной денежной сумме — 18 864,6 руб. В субъекте РФ он рассчитывается как произведение указанного тарифа и коэффициента дифференциации, установленного для каждого субъекта РФ, и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период.

Страховщик. В качестве страховщика в системе ОМС выступает ФФОМС. В настоящее время его правовое положение определяется Законом об ОМС^[3] и рядом подзаконных актов:

• — Указом Президента РФ от 29.06.1998 № 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
• — Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857.'

ФФОМС — финансово-кредитная некоммерческая организация.

Органами управления ФФОМС являются правление и председатель Фонда. Правление представляет собой коллегиальный орган, определяющий основные направления деятельности Фонда и осуществляющий текущий контроль за его деятельностью.

Фонд реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Для осуществления указанной цели ФФОМС наделен широким спектром полномочий:

• 1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• 2) аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• 3) осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС;
• 4) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;
• 5) вправе начислять в соответствии с законом и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени в порядке, аналогичном порядку, установленному ст. 18 Закона от 24.07.2009 № 212-ФЗ;
• 6) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;
• 7) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными Законом об ОМС;
• 8) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах, предусмотренных Законом об ОМС, и порядок их заполнения;
• 9) осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;
• 10) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;
• 11) ведет единые реестры:
  • — страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
  • — медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
  • — экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • — застрахованных лиц;
• 12) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;
• 13) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами и участниками ОМС, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;
• 14) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
• 15) осуществляет международное сотрудничество в сфере ОМС;
• 16) вправе организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами территории РФ, работников ФФОМС и участников ОМС в целях осуществления деятельности в сфере ОМС;
• 17) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам ОМС, в том числе в целях реализации установленных ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС полномочий;
• 18) принимает решение об образовании совещательных, координационных органов ФФОМС, утверждает их состав и порядок деятельности.

• [1] Утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.
• [2] В настоящее время на территории РФ установлен полис единого образца.
• [3] Федеральный закон о государственных социальных фондах пока не принят.