Современное состояние экспертизы профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской помощи в гражданском судопроизводстве

Судебно-медицинская служба

Судебно-медицинская служба выполняет важную социальную и правовую функцию. От эффективности работы судебно-медицинской службы в немалой степени зависит адекватность судебных решений.

Из-за ряда объективных причин судебно-медицинская экспертиза весьма чувствительна к изменениям социальной и экономической обстановки в обществе. Осложнение социальной ситуации влечет за собой увеличение производственной нагрузки. Ухудшение экономического положения приводит к истощению ресурсов экспертных учреждений.

Традиционно результаты судебно-медицинской экспертизы использовались в уголовном процессе в качестве доказательств по так называемым врачебным уголовным делам, что довольно полно освещено в медицинской и юридической литературе (Е. М. Лифшиц, В. А. Михайлов, 1977; А. Ф. Билибин, 1979; А. П. Громов, 1982; Ю. К. Орлов, 1982; Л. М. Бедрин, 1996; В. П. Новоселов, 1996, 1998; В. Л. Попов, 1997; В. И. Акопов, 1998, 2001; Г. А. Пашинян с соавт., 1998, 2000; Ю. Л. Шевченко, 2000; В. П. Решетень, 2001; В. А. Рыков, 2002; П. О. Ромодановский с соавт., 2010). Большое количество работ, относящихся к данному вопросу, опубликовано в зарубежной литературе (Е. С. Lambert, 1978; Н. N. Arkes, 1980; R. С. Burack, R. R. Carpenter, 1983; Т. G. Gutheil et al., 1984; C. G. Johnson et al., 1988; R. W. Giard, J. M. Broekman, 2000; G. Lindstedt, 2000; R. G. Holloway, R. J. Panzer, 2001; С. Раданов, 2006; П. Лисаев, 2010; П. Цанков, Д. Радойнова, А. Ангелова, 2011). Но основополагающими (фундаментальными) трудами в этом плане следует признать диссертации Ю. С. Зальмунина (1949), Ю. П. Эделя (1957), П. П. Щеголева (1974) и монографии И. Ф. Огаркова (1966), Ф. Ю. Бердичевского (1970), И. А. Концевич (1974; 1983), А. П. Громова (1977),.

Ю. Д. Сергеева (1988), И. Г. Вермеля (1988), в которых дается исчерпывающая оценка возможностей судебно-медицинской экспертизы в таких случаях.

Однако с появлением нового Гражданского кодекса (ГК) РФ возникла необходимость в использовании данных судебно-медицинской экспертизы в гражданских процессах по искам о возмещении вреда, причиненного в ходе оказания медицинской помощи (Г. А. Пашинян с соавт., 2000, 2001, 2002; Е. В. Беляева с соавт., 2001; Н. Н. Бондаренко, 2001; Н. Н. Григорьев, 2001; А. Ю. Малый, 2001; Г. А. Пашинян, Н. Н. Бондаренко, 2001; А. П. Ардашкин, 2002; П. О. Ромодановский с соавт., 2011; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2011, 2012).

Отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациента (Ю. Н. Бунин с соавт., 1999; Г. А. Пашинян и др., 2001; В. В. Томилин, Ю. И. Соседко, 2001), однако не создало механизма экспертной оценки медицинской услуги (Н. Н. Григорьев, 1999; А. Ю. Малый и др., 2001; В. С. Мельников, 2002).

В настоящее время лечебно-диагностический процесс складывается из последовательности диагностических и лечебных мероприятий. Диагностика преследует цели выявления патологии, а последующее лечение — целенаправленного воздействия на нее.

Поскольку диагностика имеет пределы (специфичность, точность и чувствительность) выявления патологии, а используемая аппаратура не одинакова по этим параметрам в разных медицинских организациях, то результаты диагностики повсеместно значимо рознятся. Эффективность лечения верифицируется по данным тех же диагностических средств. Тем самым заложенные в несовершенстве этих средств пределы выявления патологии воспроизводятся до и после проведенного лечения (С. Н. Пузин, А. В. Тихомиров, 2007).

В изменившихся правовых реалиях практическое здравоохранение оказалось в сфере юридической ответственности по обязательствам перед пациентом. Гражданско-правовую ответственность несет хозяйствующий субъект как обладатель лицензии на осуществляемую медицинскую деятельность. Действия работников хозяйствующего субъекта в качестве должника по исполнению его обязательства перед пациентом считаются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, если они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства (ст. 402 ГК РФ). В результате непрофессионализм медицинских работников или непредусмотрительность к последствиям своих действий по иным причинам порождает имущественную ответственность хозяйствующего субъекта в качестве работодателя (С. Н. Пузин, А. В. Тихомиров, 2007; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2012).

Существующие с прежних времен институты внутриорганизационных клинических разборов или внесудебных экспертиз перестали иметь определяющее значение для разрешения возникающих конфликтов с пациентом. Способом разрешения подобных конфликтов стал исключительно суд, а свое решение суд основывает на результатах судебномедицинской экспертизы — именно процессуальное значение, интеграция в механизм судебной процедуры придает ей значение экспертизы. Любые иные исследования, именуемые экспертизой, правового значения лишены и могут использоваться лишь вовне судебной процедуры, а в ней — не более чем как мнение специалистов, но не в качестве экспертизы (С. Н. Лузин, А. В. Тихомиров, 2007; А. В. Тихомиров, 2012).

Экспертиза (от лат. expertus — опытный) — это специальное компетентное исследование объекта на основе точно сформулированного вопроса и установление таких фактов и обстоятельств, для выяснения которых необходимы специальные познания в науке, технике или искусстве и представление мотивированного заключения.

Известно множество видов экспертиз: заявки на товарный знак (знака обслуживания) или на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара, маркетинговая, технико-технологическая, метрологическая, культурологическая, географическая, экологическая и т. п. (С. Н. Лузин, А. В. Тихомиров, 2007).

Существуют институциональные экспертизы, установленные законом как обязательные в рамках конкретного института (например, для Государственной службы медико-социальной экспертизы в отношении лиц, имеющих нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты, т. е. инвалидов — ст. 1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (далее — ЗоСЗИ).

Медико-социальная экспертиза — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма, — осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социальнобытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством РФ (ст. 7 ЗоСЗИ), для^[1]:

• • определения группы инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
• • разработки индивидуальных программ реабилитации;

• определения степени утраты профессиональной трудоспособности лиц, получивших трудовое увечье или профессиональное заболевание, или определения причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление льгот семье умершего (С. Н. Пузин, А. В. Тихомиров, 2007).

Однако признание или непризнание уполномоченным несудебным органом гражданина инвалидом и мера имеющихся у него ограничений жизнедеятельности могут быть на общих основаниях обжалованы в суд, который назначает по этому поводу судебно-медицинскую экспертизу. Тем самым институциональная экспертиза имеет значение при том условии и до тех пор, при каком и пока не опровергнута судебным выводом.

Отсюда следует, что любая внесудебная экспертиза является не более чем исследованием, результаты которого применяются постольку, поскольку иное не установлено судебным постановлением (С. Н. Пузин, А. В. Тихомиров, 2007; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2011; 2012).

В целом принципиально важно, что:

• • никакая экспертиза не обладает заранее предустановленным правовым значением;
• • лишь назначенное уполномоченным правоприменительным органом исследование является экспертизой;
• • не экспертиза, а лишь вывод уполномоченного правоприменительного органа обладает правовой силой, и в частности является способом разрешения любых споров, затрагивающих права и свободы граждан, в том числе пациентов (С. Н. Пузин, А. В. Тихомиров, 2007; Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2011, 2012; А. В. Тихомиров, 2012).

• [1] Пункт 3 ст. 8 ЗоСЗИ.