Профессиональные ошибки в неонатологической практике

Наиболее частые профессиональные ошибки в неонатологической практике связаны с тем, что в некоторых регионах врачи-неонатологи не владели техникой заменного переливания крови (ЗПК). Все это, в свою очередь, ставило под сомнение правильность диагноза и выбора метода лечения, т. е. врач сам подвергал себя риску (Г. А. Пашинян с соавт., 2009; Е. Н. Черкалина, 2009; Е. X. Баринов с соавт., 2012).

В качестве примера приведем следующий случай:

«08.11.00 в 18:10 родилась доношенная девочка, оценка по шкале Апгар 8—8 баллов с группой крови В (III) с резус положительным фактором от матери с группой крови 0 (1). В 21:00 билирубин крови 105 мкмоль/л, в 22:00 — 106,2 мкмоль/л, 09.11.03 в 3:00 — билирубин 108,3 мкмоль/л. Все это время состояние ребенка остается удовлетворительным, невростатус без особенностей. В 09:00 состояние ребенка расценивается как тяжелое, хотя статус врачами не описывается, тяжесть состояния ничем не обоснована, невростатус не описан. В 14:00 ребенку проводится ЗПК — перелито 400 мл эритромассы третьей группы и свежезамороженной плазмы третьей группы 200 мл. После ЗПК состояние ребенка резко ухудшилось. Развилась ядерная желтуха, начали развиваться признаки полиорганной недостаточности, алигоурия с переходом в анурию, развился ДВС-синдром. 11.11.00 констатирована смерть ребенка…».

Главная ошибка врачей заключалась в неправильном подборе компонентов крови для ЗПК. Согласно методическим рекомендациям и литературным данным, при АВО-конфликте можно использовать только эритромассу 0 (I) группы сроком давности не более пяти суток и плазму IV группы или группы ребенка (в данном случае III) (П. О. Ромодановский с соавт., 2009).

Использованная в данном случае эритромасса В (III) группы вызвала бурный гемолиз эритроцитов перелитой крови содержащимися в крови с В-антителами, резкий подъем уровня билирубина, появление симптомов билирубиновой интоксикации, описанных в истории развития после ЗПК, а затем ядерной желтухи, приведшей к летальному исходу. Существенную роль сыграла давность эритромассы (семь суток), так как при длительном хранении эритроциты разрушаются особенно легко.

В ходе изучения заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных по гражданским делам в ГБУЗ «Бюро судебномедицинской экспертизы ДЗ Москвы» методом случайной выборки, для исследования отобрано 144 единицы.

Половозрастные и прочие характеристики истцов, как и география судебного рассмотрения дел, не имели значения для целей настоящего исследования.

В 70 случаях (48,7%) иски были предъявлены к коммерческим организациям (по преимуществу — это общества с ограниченной ответственностью), в 12 случаях (8,3%) — к физическим лицам (частнопрактикующим врачам), в оставшихся 62 случаях (43,1%) — к государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (специализированным стоматологическим и многопрофильным).

Повод к обращению в суд по делу, о котором назначена судебномедицинская экспертиза, производством указан во всех заключениях по-разному.

По формулировке в заключении судебно-медицинской экспертизы дела можно распределить на несколько групп:

• 1. О расторжении договора и возмещении материального и морального вреда (4); о расторжении договоров, возмещении материального и морального вреда, неустойки (3); о расторжении договора, взыскании убытков, компенсации морального вреда (2); о расторжении договора об оказании медицинских услуг, взыскании неустойки, понесенных убытков и компенсации морального вреда (3); о расторжении договора и взыскании (2); о признании договора оказания стоматологических услуг недействительным, возмещении материального ущерба, морального вреда (2) — всего 16 (11,2%).
• 2. О компенсации морального вреда (10) — всего 10 (6,9%).
• 3. О возмещении материального и морального вреда (17); о возмещении материального и морального ущерба (15); о возмещении материального ущерба и морального вреда (9); о возмещении материального ущерба (7); о возмещении морального вреда (5); о возмещении вреда здоровью (2); о возмещении вреда, причиненного здоровью (3); о возмещении вреда (1); о возмещении убытков (2); о возмещении убытков и морального вреда (2); о возмещении вреда, причиненного здоровью и морального вреда (2); о возмещении ущерба, компенсации морального вреда (2); о возмещении ущерба, неустойки, компенсации морального вреда (3); о возмещении ущерба (3) —всего 73 (50,7%).
• 4. О взыскании ущерба и морального вреда (12); о взыскании неустойки и компенсации морального вреда (11); о взыскании денежных средств (5); о взыскании ущерба (5); о взыскании ущерба, возмещении морального вреда (4); о взыскании морального вреда (2); о взыскании (1) — всего 39 (27,1%).
• 5. О защите прав потребителей (4) — всего 4 (2,8%).
• 6. О признании лечения нерациональным и неправильным (2) — всего 2 (1,4%).

Ни в одном случае в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы не приводятся нормы права, на которые истец ссылается в обоснование своих требований к ответчику. В каждом случае в заключении судебно-медицинской экспертизы указываются вопросы, сформулированные в определении суда, и даются ответы на них.

Обращает на себя внимание тот факт, что ответов судебно-медицинской экспертной комиссии существенно меньше, чем поставленных перед ней вопросов: так, на 876 вопросов получено 667 ответов (76,1%).

В среднем по каждому делу сформулировано 7,2 вопросов (от 2 до 21) и получено 5,3 ответов (от 1 до 19).

По 144 делам разница составляет 286 пунктов или по каждому делу совокупность ответов всегда приблизительно на два пункта меньше, чем совокупность вопросов.

В целом, число вопросов и ответов по 144 заключениям комиссионной судебно-медицинской экспертизы совпадает лишь в 48 случаях (33,4%) — чуть более трети. При этом в двух случаях (1,4%) ответы даны вообще произвольно, вне соответствия с поставленными вопросами. Иными словами, в 94 случаях (65,2%, почти две трети) комиссия судебно-медицинских экспертов ответила на вопросы, сформулированные в определении суда, в том количестве, в котором счел нужным председатель.

Причинно-следственная связь, исходя из поставленных в определении суда вопросов, подлежала установлению в 66 случаях (45,8%) от всех комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Прямая причинно-следственная связь была установлена в 20 (30,3%) случаях, не установлена в 34 (51,5%). В восьми случаях (12,2%) экспертная комиссия не смогла решить данный вопрос. Таким образом причинно-следственная связь устанавливались всего в 62 случаях, что составляет 93,9%, а также 43,1% от всего количества экспертиз по врачебным делам. В четырех случаях (6,1%) причинно-следственная связь не устанавливалась, несмотря на поставленный о ней вопрос.

В одном случае (0,6%) по поводу причинно-следственной связи комиссия экспертов сочла невозможным ответить, несмотря на отсутствие вопроса о ней в определении суда.

В 78 случаях (54,2%) вопрос о причинно-следственной связи не стоял.

Обращает на себя внимание и тот факт, что ни в одном из анализируемых случаев комиссия судебно-медицинских экспертов не приводит обоснования свои выводам. Лишь в девяти случаях (6,2%) приведены ссылки на доктринальные источники, но только как подтверждение положения на выходе, а не как операнды в процессе анализа. Иными словами, по меньшей мере в 93,8% случаев выводы экспертов, возможно, правильны, но однозначно голословны.

Также следует отметить, что комиссия судебно-медицинских экспертов нередко выходит за пределы своих полномочий и предмета судебной медицины.

В пяти случаях (3,5%) судебно-медицинские эксперты дали юридическую справку. Так, например, на вопрос, требуется ли согласно действующим правилам получение письменного согласия пациента на проведение лечения, согласовывается ли в письменном виде с пациентом план лечения, экспертами дан развернутый ответ: «В Постановлении Правительства РФ от 13.01.96 г. за № 27 „Об утверждении Правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями“ указывается, что они „осуществляются в рамках договоров с гражданами… которыми регламентируются условия… права, обязанности и ответственность сторон… Пациент вправе своевременно расторгнуть в одностороннем порядке договор при обнаружении недостатков“. Согласно ст. 426 ГК РФ необходимо заключить публичный договор между коммерческой организацией, устанавливающей ее обязанности по оказанию медицинских услуг в отношении каждого, кто к ней обратился. В Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“» сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» (ст. 32). При этом форма регистрации информированности этим Законом не предусмотрена. Отказ от медицинского вмешательства (ст. 33) с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником".

В четырех случаях (2,7%) эксперты привели ссылку на ведомственный (в одном случае регионального уровня) норматив (применительно к частным медицинским организациям). Особо популярна в этих случаях фраза «медицинская карта стоматологического больного заполнена не по утвержденной форме 043/у» или «не соответствует требованиям к ее ведению, утвержденными действующими приказами Минздрава СССР „Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения“ от 04.10.80 № 1030 с последующими изменениями и дополнениями и „О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм“ от 09.06.86 № 818».

В трех случаях (2,1%) судебно-медицинские эксперты готовы были дать и экономическую справку («сколько стоит»), но не дали лишь «за отсутствием методик расчета».

Помимо того, хотя и редко (4—2,7%), но допускаются сослагательность, вероятностность суждений («могло привести») в выводах судебно-медицинской экспертизы.

Анализ вопросов, поставленных перед судебно-медицинской экспертной комиссией, позволил распределить их в несколько групп в зависимости от того, в каком поле стороны пытались решить в суде свой спор.

Первую группу составили 34 дела (23,7%), по вопросам в постановлении суда в которых явствовал юридический приоритет разрешения спора. Это, как правило, вопросы о том, что было предпринято и каковы результаты; имелись ли недостатки, какие и как подтверждаются; обусловлены ли последствия недостатками пособия; о влияющих факторах и сроках. Именно в этой группе вопросы в каждом случае касались причинно-следственной связи. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 5,4 вопроса и на них получено 3,7 ответов.

Вторую группу составили 34 дела (23,7%), по вопросам в постановлении суда в которых было ясно, что стороны столкнулись на медицинском поле. Кратко эту группу заключений судебно-медицинской экспертизы можно было бы охарактеризовать, как это сформулировано в одном из них, как повод к иску — «о признании лечения нерациональным и неправильным». Это вопросы от кратких (соответствуют ли зубные протезы особенностям прикуса) до пространных (могло ли ортодонтическое лечение ограничиться исправлением положения и могли ли зубы при таких ограничениях встать в правильную позицию; может или нет искривление корней зуба быть причиной длительных застойных явлений в области верхушки корней зуба; как возможно достижение оптимального соотношения (окклюзии) между верхним и нижним зубными рядами и т. д.). В этой группе вопросы о причинно-следственной связи не поднимались. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 7,8 вопросов и на них получено 6,2 ответов.

Третья группа состояла из 65 дел (45,2%), по которым — это видно из диаметральных различий вопросов — велась позиционная борьба между сторонами: одна — на юридическом, другая — на медицинском поле. Вопросы о причинно-следственной связи в этой группе возникли в девяти случаях (64,3%), т. е. почти в двух третях от ее общей совокупности. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 9,9 вопросов и на них получено 7,1 ответов.

Наконец, четвертую группу составили 11 дел (7,4%), по вопросам в постановлении суда в которых было ясно, что стороны состоят в каком-то вялом, дежурном споре, без противостояния интересов и без стремления к победному разрешению дела. Вопросы о причинноследственной связи в этой группе вообще не поднимались. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 3,3 вопроса и на них получено 2,7 ответа.

Таким образом, самой многочисленной, с наибольшим количеством вопросов и ответов стала группа, в которой очевидно противостояние сторон на разных (юридическом и медицинском) полях, а самой немногочисленной, с наименьшим количеством вопросов и ответов — группа, в которой противостояние сторон процесса практически незаметно.

Следует отметить и тот факт, что ни в одной из анализированных экспертиз по материалам дела не было отмечено соблюдение стандартов. Дефекты заполнения и ведения медицинской документации были отмечены в 95% случаев. Неправильный выбор стратегии лечения был выявлен в 38% случаев. Диагностическая ошибка была установлена в 49% наблюдений. Недостаточность привлечения специалистов смежных специальностей была установлена в 13% наблюдений.

В целом, проведенное исследование вскрывает целый ряд проблем, возникающих в гражданском процессе по медицинским делам в связи с проведением судебно-медицинской экспертизы, свидетельствующих о невыполнении ею своего назначения.

Представленная картина убедительно свидетельствует, что суд по медицинским делам направляет материалы на судебно-медицинскую экспертизу, не определившись с предметом доказывания, не распределив бремя доказывания между сторонами, а значит, не выбрав применимую норму права, что в конечном счете происходит от того, что суд не разобрался в существе спора прежде, чем целенаправленно его разрешать.

Суд полагается на судебно-медицинскую экспертизу и в том, что она представит заключение, необходимое в качестве процессуального доказательства, и в том, что комиссия экспертов предвосхитит потребности правоприменительной процедуры, разобравшись с медицинским существом дела. Иными словами, суд передоверяет судебно-медицинской экспертной комиссии сделать фактические выводы по делу, которые можно будет интерпретировать в качестве правовой оценки.